Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница88/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   84   85   86   87   88   89   90   91   ...   101
Глава 39. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте

39.1. Классификация и диагностика

Франц Петерманн
1. Введение
Нарушения в детском и подростковом возрасте подразделяются на «нарушения поведения» и «нарушения развития». Однако на практике провести это вполне логичное разделение достаточно сложно, так как оба этих нарушения часто пересекаются друг с другом и находятся в отношениях взаимообусловленности. Сегодня пока недостаточно прояснен вопрос, какие «нарушения развития» в смысле отставания в развитии или изменения развития ведут к определенным нарушениям поведения, специфичным для развития. Даже представленные здесь классификационные системы, которыми мы располагаем на сегодняшний день, проводят эту дифференциацию недостаточно тщательно.

Специально для классификации расстройств в детском и подростковом возрасте была разработана многоосевая классификационная схема, МКС (Multiaxiale Klassifikationsschema, MAS; Remschmidt & Schmidt, 1994). МКС основана на классификационной системе МКБ-10 и состоит из шести осей: 1) клинические психиатрические синдромы, 2) ограниченные отставания в развитии, 3) уровень интеллекта, 4) физическая симптоматика, 5) отклоняющиеся от нормы психосоциальные обстоятельства, 6) глобальная оценка психосоциальной адаптации. Система создана таким образом, чтобы можно было провести только описание актуальных аспектов, не делая выводов об этиологии и течении расстройства. К минусам этой системы можно отнести недостаточно систематическое описание феноменов в детском и подростковом возрасте, недостаточно ясную, основывающуюся на этом описании операционализацию конкретных расстройств и ненадежную дифференциальную диагностику. В отличие от этой системы разработанная в 1996 году версия Руководства по статистике и диагностике психических расстройств DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, опубликована и на немецком языке) стала значительно лучше предыдущей версии DSM-III-R, прежде всего за счет последовательной ориентации на психопатологию развития. В ней обстоятельно и подробно представлены возникновение и развитие многих расстройств, например нарушения чтения и счета (Warnke, 1996), а также учтены результаты исследований клинического течения заболеваний и коморбидности (см. Kusch & Petermann, 1996). Хотя обе классификационные системы — МКБ-10 и DSM-IV — в последнее время существенно сблизились друг с другом и предлагают даже идентичные диагностические критерии для многих расстройств, DSM-IV выгодно выделяется тем, что в нем намного шире и подробнее представлены культуральные аспекты, возрастные и половые признаки, болезненность, течение и семейное накопление расстройств. В DSM-IV детские расстройства относятся к категории «расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». Рассматриваемые в данной главе расстройства описаны с учетом именно DSM-IV и подразделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития.


2. Классификация
2.1. Классификация нарушений поведения
Лиц с нарушениями поведения можно узнать прежде всего по их повторяющимся, стабильным паттернам поведения, которые ущемляют права других или ограничивают развитие самого индивида. В отличие от лиц с нарушениями развития, у которых еще только нужно сформировать навыки и умения действовать, и в отличие от лиц с социальной компетентностью, которые располагают многими альтернативами действия, лица с нарушениями поведения характеризуются либо а) отсутствием альтернатив действия, либо б) слишком сильно развитыми, но неадекватными альтернативами действия.

Нарушения поведения, называвшиеся в DSM-III-R «экспансивными» (например, нарушения внимания и агрессивность), в DSM-IV приведены в группе «нарушения внимания, активности и социального поведения». Эти нарушения, характеризующиеся отсутствием контроля над поведением, противопоставляются нарушениям с избыточным контролем над поведением (например, тревожным расстройствам). Другие нарушения поведения отнесены к рубрикам «нарушения кормления и расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте», «тики» (например, синдром Жиля де ля Туретта, множественные тики) или «расстройства, связанные с экскрецией» (табл. 39.1.1).


Таблица 39.1.1. Обзор некоторых нарушений поведения в детском и подростковом возрасте по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)

1) Нарушения внимания, активности и социального поведения:

- дефицит внимания / гиперактивность (314.хх; —);

- смешанный тип (314.01; F90.0);

- преимущественно невнимательный тип (314.00; F98.8);

- преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (314.01; F90.1);

- нарушение социального поведения (в том числе агрессивное поведение) (312.8; F91.8);

- вызывающее оппозиционное поведение (313.81; F91.3).

2) Нарушения кормления или расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте:

- нарушения кормления в младенческом и детском возрасте (307.59; F98.2)

3) Расстройства, связанные с экскрецией:

- энкопрез (787.6 или 307.7; R15, F98.1);

- энурез (307.6; F98.0).

4) Тики:


- синдром Жиля де ля Туретта (307.23; F95.2).

5) Другие расстройства в младенческом, детском и подростковом возрасте:

- тревожные расстройства, вызванные разлукой (309.21; F93.0);

- избирательный мутизм (313.23; F94.0) (DSM-III-R: элективный мутизм).

6) Тревожные расстройства, не специфичные для детского возраста:

- социальные фобии (300.23; F40.1);

- генерализованное тревожное расстройство (300.02 / F41.1).
Нарушения внимания. При нарушениях внимания, проявляющихся в моторике, расстройствах научения и нейропсихологических функциональных расстройствах, в немецкоязычной литературе еще говорят о «гиперкинетическом синдроме» (см. Steinhausen, 1993). Это расстройство характеризуется нарушениями внимания, неадекватными уровню развития, импульсивностью, гиперактивностью и повышенной возбудимостью. У большинства детей с дефицитом внимания обнаруживаются расстройства научения и соответствующая задержка в развитии.

Агрессивность — одно из нарушений социального поведения, от последствий которого в наибольшей степени субъективно страдает окружающий мир и которое из всех нарушений поведения распознается проще всего. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, агрессивность диагностируется в том случае, если проблемное поведение стабильно возникает по крайней мере в течение шести месяцев. Агрессия проявляется как в вербальной, так и невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а также на разрушение материальных объектов; может выражаться в обмане, воровстве или грубых правонарушениях. DSM-IV различает нарушения социального поведения в зависимости от того, в каком возрасте впервые было замечено нарушение — в детстве (до 10 лет) или в подростковом возрасте (после 10 лет). Феномен подростковой делинквентности при этом необходимо отличать от детской агрессивности. Типичные деликты детей и подростков, которые описываются понятием «делинквентность», — это вандализм, поджоги, бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция (см. Petermann & Petermann, 1996a). В современных исследованиях дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам (см. Petermann & Petermann, 1994):

- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;

- доминируют эгоистически мотивированные действия;

- нет чувства вины или раскаяния;

- для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);

- искаженное восприятие социального взаимодействия;

- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;

- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.

Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания, обусловленные, вероятно, в первую очередь недостаточно развитой способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения дифференциальной диагностики агрессивность и нарушения внимания различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под «агрессивностью» понимается целенаправленно причиняющий вред способ поведения, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением. От целенаправленно причиняющего вред поведения агрессивных детей необходимо отличать и случаи упрямства (особенно в раннем детстве), которые характеризуются оппозиционным поведением по отношению к родителям или другим значимым лицам, однако без намерения причинить им вред.

Тревожные расстройства. Тревожные расстройства, в отличие от только что рассмотренных, являются преимущественно «домашними» отклонениями от нормы, от которых больше страдает сам ребенок и его семья, чем дальнее окружение. В DSM-IV тревожное расстройство, вызванное страхом перед разлукой, рассматривается как специфическое в детском или подростковом возрасте, в то время как расстройство с избеганием контактов и расстройство с чрезмерной тревожностью не рассматриваются как специфические только для детского возраста страхи и классифицируются под рубриками «социальная фобия» и «генерализованное тревожное расстройство», т. е. под рубриками расстройств у взрослых. Это объясняется тем, что для обоих расстройств не было найдено проявлений, специфических только для детского возраста, так что отличать их от расстройств во взрослом возрасте кажется лишенным смысла.

Согласно DSM-IV, тревожные расстройства, вызванные страхом перед разлукой, диагностируются в том случае, если ребенок (до 18 лет) по крайней мере в течение 4 недель страдает от следующих симптомов: чрезмерное горе из-за возможной или фактической разлуки со значимым лицом; отказ от посещения школы, а также жалобы на физические нарушения при предстоящей разлуке.



При расстройствах с чрезмерной тревожностью (генерализованное тревожное расстройство) дети сильно озабочены из-за каких-либо будущих событий. При таких страхах невозможно обнаружить событие, вызвавшее тревогу; в центре внимания скорее оказывается генерализованная тревога, не связанная с разлукой. В качестве дополнительных психосоматических нарушений могут возникнуть удушье, тошнота или нарушения засыпания. Чрезмерная тревожность может рассматриваться преимущественно как социальная тревога, характеризующаяся тревогой за свою успешность и чувством недостаточной социальной безопасности (см. Petermann & Petermann, 1996b).

Расстройства с избеганием контактов (социофобия) также могут быть описаны как социальная неуверенность (Petermann & Petermann, 1996b). Социально неуверенные дети становятся в присутствии плохо знакомых им людей робкими, застенчивыми и уклоняются в этом случае от социального взаимодействия даже с друзьями. Кроме того, при сильной социальной тревоге у них появляется избирательный мутизм или они начинают заикаться, теряют уверенность в себе и становятся пассивными. Это расстройство иногда переходит в расстройство, вызванное страхом перед разлукой, поэтому при дифференциальной диагностике сложно бывает отличить тяжелые формы избегания контактов от легких случаев аутизма. В таких случаях необходим дополнительный анамнез.

Избирательный мутизм. Это расстройство характеризуется большим количеством легко различимых симптомов: на первый план выходят нарушения речи, которые приводят при общении детей с некоторыми партнерами к полной «немоте». С другими лицами (как правило, с членами семьи) происходит адекватное возрасту общение. Несмотря на то что такой отказ от речевого общения связан со многими социальными ситуациями, дети хорошо понимают смысл того, что говорится, и обладают достаточными речевыми навыками. Дети с мутизмом чаще всего объясняются или кивками головы, или краткими, однотипными фразами. Из-за недостаточной речевой практики у таких детей иногда обнаруживаются задержки речевого развития. Можно констатировать и другое отклоняющееся от нормы поведение: дети становятся чрезвычайно стеснительными, социально изолированными, замкнутыми в себе, привязчивыми к своим близким и часто пропускают школьные занятия. При настойчивых требованиях взрослых, прежде всего дома, могут возникнуть случаи абсолютного неповиновения и/или приступы ярости.
2.2. Классификация нарушений развития
Различают умственную отсталость как нарушение общего развития и специфические нарушения развития, например расстройства научения, нарушения моторных навыков и нарушения коммуникации (табл. 39.1.2). Особенно хорошо известно аутистическое расстройство, называвшееся до пересмотра версии DSM-III аутизмом в раннем детском возрасте. Так как это обширное расстройство манифестируется, согласно определению, в течение первых трех лет жизни ребенка, то от этого понятия отказались в пользу «аутистического расстройства».
Таблица 39.1.2. Обзор некоторых нарушений развития в детском и подростковом возрасте согласно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ; МКБ-10)

1) Умственная отсталость:

- тяжелая умственная отсталость (318.1; F72.9).

2) Общие нарушения развития:

- аутистическое расстройство (299.00; F84.0);

- синдром Ретта (299.80; F84.2);

- синдром Аспергера (299.80; F84.5).

3) Расстройства научения:

- нарушения чтения (315.00; F81.0);

- нарушения счета (315.1; F81.2);

- расстройство письма (315.2; F81.8).

4) Нарушения моторных навыков:

- нарушения развития координации (315.4; F82).

5) Нарушения коммуникации:

- расстройство экспрессивной речи (315.31; F80.1);

- заикание (307.0; F98.5).


Аутистическое расстройство, согласно DSM-IV, характеризуется следующими нарушениями: 1) социального взаимодействия, 2) использования вербального и невербального поведения и 3) игрового поведения. Для его диагностики необходимо, чтобы по крайней мере в одной из вышеперечисленных областей до конца третьего года жизни наблюдались отклонения от нормы (табл. 39.1.3).
Таблица 39.1.3. Характерные отклонения от нормы у детей с аутистическим расстройством

- нарушения при использовании невербальных способов поведения, например зрительного контакта, выражения лица;

- отсутствие речи или характерные речевые нарушения (например, эхолалия);

- неспособность формировать отношения со сверстниками;

- недостаточное осознание существования других лиц и их чувств;

- отсутствие интереса показывать что-либо другим людям или делиться с ними своим успехом;

- отсутствие или нарушение имитационного поведения;

- отклоняющееся, стереотипное, без фантазии игровое поведение;

- упорные, зачастую нефункциональные занятия с отдельными деталями или предметами (например, их обнюхивание, ощупывание, верчение в руках);

- стереотипные движения тела.


Некоторые специалисты исходят из наличия целого спектра аутистических расстройств (см. Cohen, Donellan & Paul, 1987): начиная от детей с дополнительной умственной недостаточностью до детей с нормальным интеллектом, но с чертами легкого аутизма.

Намного чаще аутистического расстройства встречаются специфические нарушения развития, такие как речевые нарушения, нарушения школьных и моторных навыков, которые не являются темой данной главы. Такие расстройства традиционно обсуждаются в учебниках по педагогической психологии или лечебной педагогике.


2.3. Нарушения поведения / нарушения развития
На практике становится все более и более очевидным, что нарушения поведения и нарушения развития сильно пересекаются друг с другом. Поэтому необходимо провести на основе теоретических и практических данных дальнейшую дифференциацию обусловленных развитием и научением составляющих нарушений развития и поведения. Поскольку в клинической картине расстройства причины и следствия трудно различимы, то для классификации расстройств в дошкольном возрасте предлагаются следующие рекомендации:

- Нарушения поведения вероятны в том случае, если хронологический возраст соответствует возрасту развития. После установления этого соотношения должен быть проведен анализ поведения (см. ниже).

- Нарушения развития вероятны в том случае, если хронологический возраст и возраст развития или вообще не соответствуют друг другу, или не соответствуют только в специфических областях развития. Поэтому после общего анализа уровня развития проводится анализ специфических областей развития (см. Brack, 1993).

- Во многих случаях специфическое нарушение развития оказывается связанным с нарушением поведения. Здесь необходимо проверить, в какой мере из имеющихся нарушений развития вытекают нарушения поведения (например, может ли нарушение внимания быть следствием недостаточного когнитивного развития и наблюдаться в ситуациях, в которых ребенку предъявляются специфические требования). При наличии нарушений поведения необходим анализ прогностических воздействий на будущее развитие. Так, например, нарушение внимания (при соответствующем возрасту развитии) может привести в будущем к задержке социального или когнитивного развития (например, если изначально специфическое для ситуации нарушение внимания все больше и больше воздействует на общую школьную сферу).


3. Диагностика
Наличие нарушений поведения может быть констатировано на многих уровнях. Важная информация содержится в оценках, которые дают ребенку родители и другие значимые лица (например, воспитатель детского сада, учитель). Поскольку нарушения поведения не распространяются на все области совместной жизни, т. е. не бывает просто агрессивных детей, то диагностическая информация должна собираться применительно к определенным ситуациям. Это означает, что взаимосвязь действий должна анализироваться в определенной последовательности интеракций.

Для получения необходимой информации предлагается воспользоваться следующими источниками: а) проведением собеседования с родителями, помогающего прояснить развитие ребенка и актуальные условия; б) данными о поведении (полученными, например, с помощью видеоанализа типичных проблемных ситуаций) и в) опросниками оценки ребенка, связанными с ситуациями.



Агрессивность. Прежде всего родителей подробно опрашивают по тому кругу вопросов, который приведен в табл. 39.1.4. Следующим шагом должно стать наблюдение в течение достаточно продолжительного времени (скажем, ежедневно в течение недели), например, за агрессивным поведением ребенка в школе или стационаре. При этом особое внимание необходимо уделять поведению ребенка в ситуациях, в которых ему предъявляются различные требования (например, при устных замечаниях, неудачах). Удобен для этих целей «Лист наблюдений за агрессивным поведением» (Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten, BAV; Petermann & Petermann, 1994). При этом методе речь идет о диагностике взаимодействия, которая проводится либо при непосредственном участии наблюдающего, либо как видеоанализ и выявляет релевантные аспекты агрессивного поведения (например, вербальное/невербальное, открытое/скрытое, активное/пассивное). Желательно было бы также попросить классного руководителя систематически давать оценку всему происходящему во время урока. «Пособие учителям для оценки учеников» (Beurteilungshilfen für Lehrer, BFL; Janowski Fittkau & Rauer, 1981) позволяет собрать информацию о 16 ориентированных на определенные учебные цели поведенческих признаках с помощью наблюдаемых в специфических ситуациях и в повседневной школьной жизни способов поведения учеников. Дополнительно предлагаются также специфические возможности улучшения этих способов поведения.
Таблица 39.1.4. Диагностическая беседа с родителями для регистрации нарушений поведения (см. Petermann & Petermann, 1994, S. 45-55)

Важнейшие сферы, затрагиваемые в ходе беседы:

- физическое развитие ребенка;

- развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);

- поведенческий анализ семейных событий;

- определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;

- информация относительно поведения в школе;

- оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;

- информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);

- данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей);

- социальная выносливость ребенка (специфические для терапии данные).


Таблица 39.1.5. Обзор некоторых специфических методов диагностики нарушений поведения

1) Нарушения внимания:

- Тест внимания при визуальном восприятии d2 (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994);

- Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993).

2) Агрессивность:

- Лист наблюдений за агрессивным поведением (Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten BAV; Petermann & Petermann, 1994);

- Пособие учителям для оценки учеников (Beurteilungshilfen für Lehrer; Janowski et al., 1981);

- Регистрация агрессивного поведения в конкретных ситуациях (Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c).

3) Тревожные расстройства:

- Лист наблюдений за социально неуверенным поведением (Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b);

- Опросник тревоги у школьников (Angstfragebogen für Schüler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980)
На третьем этапе пытаются определить с помощью ситуативных тестов те условия (родительский дом, школа и т. п.), при которых возникает та или иная форма агрессии (например, коварное поведение). Для такого исследования можно использовать также «Регистрацию агрессивного поведения в конкретных ситуациях» (Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c). С его помощью исследуется специфический для детей профиль реакции при столкновении с конфликтными ситуациями.

Тревожные расстройства. Для диагностики тревожных расстройств был разработан «Лист наблюдений за социально неуверенным поведением» (Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b), позволяющий проводить систематический анализ поведения по 12 параметрам (в том числе по таким, как речевое поведение, язык тела, социальные контакты). Как для индивидуальных, так и групповых исследований используется «Опросник тревоги у школьников» (Angstfragebogen für Schüler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980). Этот опросник является многофакторным и выявляет степень страха перед экзаменами, степень манифестируемой тревоги и нежелания ходить в школу. Дополнительно можно использовать шкалы сторонней оценки учителями.

Нарушения внимания. Эти нарушения экономично и надежно можно выявить с помощью «Тест внимания при визуальном восприятии d2» (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994). Этот тест Бурдона измеряет темп и точность при различении схожих зрительных раздражителей. «Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации» (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993) позволяет не только диагностировать гиперкинетических детей, но и планировать и проводить терапию, нацеленную на это расстройство.

Современные широко используемые методы диагностики нарушений поведения, изложенные выше, а также приведенные в табл. 39.1.4, иллюстрируют тот поворот, который приводит ко все большему и большему отказу от классических подходов диагностики личности.

Аналогичные тенденции характерны и для диагностики развития (см. табл. 39.1.6, где представлен ряд специфических диагностических методов). Покажем их на примере диагностики аутистических расстройств.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   84   85   86   87   88   89   90   91   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница