Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница74/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   70   71   72   73   74   75   76   77   ...   101

Таблица 34.3.4. Нарушения функций и нарушения развития у лиц с зависимостью от психоактивных веществ и поведенческая терапия

Расстройства

Мероприятия

1. Нарушения психических функций

1.1. Нарушения восприятия

- многочисленные изначально нейтральные, внутренние и внешние раздражители действуют как условные стимулы для поведения, связанного с зависимостью (например, абстинентные явления, стремление принять наркотик, его приобретение и потребление)

- сбор информации об индивидуальных стимулах;

- ведение дневника;

- «остановка мыслей»;

- скрытый контроль (Koverantenkontrolle);

- скрытая сенсибилизация;

- когнитивные пробы;

- тренинг навыков отказа (в ролевой игре)


1.2. Расстройства памяти

- выраженное нарушение концентрации внимания

- постепенное увеличение сложности заданий (с помощью контрактов)

1.3. Расстройства мышления или способности решать проблемы

- продолжительные периоды навязчивых мыслей о переживаниях во время приема вещества, о новом употреблении и его положительных последствиях, о путях приобретения наркотика;

- решение проблем с помощью нового приема наркотика



- «остановка мыслей»;

- тренировка альтернативного поведения;

- анализ проблем и тренинг принятия решений;

- модификация ложных убеждений относительно наркотиков (beliefs)



1.4. Расстройства речи

- ограниченный набор выражения эмоций;

- словарный запас, связанный с наркотической тематикой (у молодых наркоманов еще и понятия своей субкультуры)



- дезактуализация понятий, связанных с потреблением наркотиков;

- методы самоконтроля



1.5. Эмоциональные расстройства

- неуравновешенное и неадекватное ситуации импульсивное поведение (агрессивное — вербальное и физическое — поведение, склонность к отступлению, депрессивное поведение);

- быстрая смена настроения



- самонаблюдение;

- коммуникативный тренинг;

- ролевые игры;

- формирование позитивной Я-концепции



1.6. Мотивационные расстройства

- низкая способность к компромиссам;

- низкая способность к преодолению трудных ситуаций и выполнению длительных заданий;

- низкая толерантность к событиям, не предвещающим быстрый успех;

- неспособность спокойно переносить неудачи



- обзор тяжелых ситуаций;

- ступенчато усложняющиеся контракты;

- реатрибуция ответственности;

- проектирование;

- ролевые игры


1.7. Расстройства психомоторики

- сильно замедленная или ажитированная психомоторика в зависимости от фармакологического действия препаратов

- исчезновение симптоматики после длительного воздержания;

- упражнения по активизации;

- релаксационный тренинг


2. Нарушения развития, оказывающие влияние на образ жизни (начало злоупотребления наркотиками приходится на пубертатный период или юношеский возраст)

- не соответствующее возрасту «детское» поведение (например, неспособность взять на себя ответственность);

- неспособность к самостоятельному образу жизни;

- отсутствующее или прерванное школьное или профессиональное образование;

- неумение планировать свое свободное время;

- отсутствие друзей или наличие знакомых только среди наркоманов;

- отсутствие партнерских отношений (или партнеров связывают проблемы доступа к наркотикам); зачастую расстройства партнерских и сексуальных отношений



- контракт (например, принятие на себя ответственности); формирование интересов (профессиональных, досуговых); ролевой тренинг (собеседования о приеме на работу, общение, уверенность в себе);

- поэтапное увеличение часов ежедневной работы (система баллов);

- тренинг решения проблем и принятия решений;

- планирование своего будущего;

- супружеская и сексуальная терапия



2.5.3. Социотерапия
Здесь большую роль играют методы самопомощи, так что в этом случае вряд ли можно употребить термин «лечение». Именно при возникновении зависимости от запрещенных наркотиков приобретают большое значение терапевтические «общежития» или «сообщества», особенно широко распространенные в США. Эти учреждения характеризуются отсутствием профессиональных сотрудников, общей ответственностью за финансирование проживания и аренду помещений, акцентом на самостоятельной (организованной самими клиентами) работе, а также зачастую довольно жесткой иерархией проживающих там лиц (чем дольше человек является абстинентом, тем выше его положение в иерархии) (ср., например, Yablonsky, 1975, 1990; Fredersdorf, 1995). Особенно в среде алкоголиков популярны группы самопомощи, в которых регулярно встречаются бывшие алкоголики. Они отчасти берут на себя функции профессионального лечения, отчасти просто помогают справиться с проблемами после прохождения лечения, осуществлявшегося специалистами.

Комбинацию из самоуправляемых терапевтических сообществ и профессиональных клиник представляют собой стационарные терапевтические сообщества и специализированные клиники для больных, попавших в зависимость от психоактивных веществ (у них нет пока устоявшегося названия). В них пытаются комбинировать аспекты терапевтических «сообществ» (изменение структуры и общего распорядка дня, ответственность за организацию учреждения) с принципами профессионального лечения (право отдавать распоряжения имеют сотрудники учреждения, правила ведения хозяйства определяются извне).


3. Лечение алкогольной зависимости
3.1. Терапевтические мероприятия и программы
Одним из видов поведенческой терапии при алкогольной зависимости (пример конкретного случая см. прим. 34.3.1) является стационарная поведенческая терапевтическая программа, уже достаточно хорошо описанная в литературе (Schneider, 1982). Общими целями терапии программа провозглашает следующие:

- осознанная необходимость долгосрочной абстиненции,

- избегание рецидивов в критических ситуациях,

- адекватное поведение после рецидива,

- улучшения в тех сферах повседневной жизни, которые связаны с перегрузками (например, на работе),

- устранение или уменьшение индивидуальных расстройств (например, связанных с сексом и партнерскими отношениями).


Примечание 34.3.1. История одной болезни: амбулаторное лечение алкогольной зависимости

Причина поиска помощи

Госпожа Z., 44 года, замужем, двое детей (15 и 11 лет). Причина поиска помощи — угроза развода, включая лишение родительских прав. Госпожа Z. имеет 25-летнюю историю злоупотребления психоактивными веществами, сначала запрещенными наркотиками, в последние годы преимущественно алкоголем, но при случае и медикаментами. Постоянное злоупотребление алкоголем привело к тому, что она стала опускаться (это видно и по одежде, и по отношению к своим домашним обязанностям). Сверх того налицо растущие проблемы в супружеской жизни и в отношении с детьми, так что муж на основе последнего рецидива, случившегося год назад и приведшего к длительному злоупотреблению и соответствующему поведению, пригрозил подать на развод и лишить ее родительских прав. Потребление спиртного составляет 4-6 литров за день. У ее родного брата — аналогичная проблема.



Анамнез

Установлено, что очень важные в эмоциональном плане, близкие люди (отец и бабушка) умерли, когда ей было 10 и 12 лет, так что ее крайне строго воспитывала мать (частые репрессивные санкции, такие как домашний арест, лишение любви и физические наказания). В 15 лет она впервые пробовала курить гашиш и почувствовала себя очень хорошо среди новой компании (позитивное социальное подкрепление контакта с группой, косвенно потребления наркотиков). Следующая, крайне стрессовая эмоциональная ситуация была связана со смертью друга из-за передозировки героина, когда ей было 16 лет. Это привело к возрастающему появлению депрессивного настроения и способов поведения, она трижды за короткий промежуток времени предпринимала суицидальные попытки.



Симптомы, требующие лечения

Важнейшими симптомами, указывающими на необходимость лечения, являются 1) чрезмерное употребление алкоголя, 2) депрессивное настроение и 3) супружеские и семейные проблемы. В виде гипотезы можно сформулировать, что три ухода из жизни ближайших для нее людей не нашли в свое время адекватной переработки. Развившиеся в связи с этим депрессивные эпизоды, включая эмоциональные и социальные нарушения, имевшие место в детстве, уменьшались с помощью потребления наркотиков и связанного с ним социального принятия и знакомств с партнерами (негативное и позитивное подкрепление поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, осуществляется благодаря окончанию ситуаций, переживаемых как неприятные, и позитивным переживаниям в референтной группе). Это поведение продолжалось долгие годы и привело после замужества к увеличению супружеских и семейных проблем, включая первые признаки того, что она опускается, выраженные в безответственном ведении домашнего хозяйства.



Анализ проблемы

Анализ конкретной ситуации показал, что госпожа Z. выпивает почти каждый день и в течение всего дня, так что в настоящее время роль играют только негативные процессы подкрепления (притупляющиеся на короткое время чувства вины, одиночества, напряженности), причем негативные последствия поведения, связанного с употреблением алкоголя, все больше множатся (нечистая совесть по отношению к семье, ссоры с мужем, проблемы с ведением домашнего хозяйства). Неврологический и терапевтический статус без особых отклонений. Способность к самоконтролю недостаточно выражена; от приема спиртного госпожа Z. отказывается прежде всего тогда, когда она «нужна» (болезнь детей или когда нужно помочь кому-нибудь по соседству), т. е. когда эмоционально бедная ситуация заменяется какой-либо острой необходимостью. Кроме того, после трех-четырехнедельного чрезмерного употребления алкоголя случаются паузы на два-три дня вследствие приступов рвоты, тошноты и изнеможения. Вообще это чрезмерное употребление алкоголя представляет собой неадекватный способ самолечения, который, по крайней мере временно, прерывает негативные эмоциональные состояния (одиночество, скуку, депрессивное настроение). Таким образом, на короткий срок клиентка чувствует себя хорошо, но затем продолжительные негативные физические, эмоциональные и социальные проблемы только возрастают. Главную роль при этом играет чувство вины за неудавшуюся жизнь, а также связанное с ним депрессивное настроение, что неизбежно приводит к тому, что она опять берется за спиртное как за кратковременное «решение всех проблем».



Диагноз

В качестве диагноза (МКБ-10) поставлен синдром алкогольной зависимости (F 10.25) и дополнительное вредоносное употребление психоактивных лекарств, прежде всего седативных (F 13.1), сверх того отмечено депрессивное настроение (F 32.1), которое по Шкале депрессии Бека однозначно требует клинического вмешательства. При этом необходимо учитывать и обострившиеся семейные и партнерские конфликты.



Цели

В качестве терапевтических целей принимается следующее: прекращение употребления алкоголя, мотивация к стабильной абстиненции, а также усвоение техники самоконтроля во избежание рецидивов, сверх того стараются добиться снижения внутреннего напряжения и беспокойства, как и депрессивного настроения и чувства вины, зачастую провоцирующих рецидивы. Одной из важнейших задач на будущее является формирование позитивной самооценки, а также навыков переработки конфликтов в супружестве и семье. В качестве долговременной цели принимается попытка развить у клиентки позитивное отношение к жизни как таковой, а также формирование такой жизненной цели, которая одновременно способствовала бы укреплению ее чувства самоценности.



Интервенция

К лечению госпожи Z. подключился и ее супруг, пообещав — очень скептично — ограниченное содействие.

После нескольких дней стационарной дезинтоксикации прежде всего были применены в очень интенсивной форме (четыре индивидуальных контакта в неделю) когнитивный и тренинговый методы профилактики рецидивов. В них входят: формирование матрицы принятия решений о достоинствах и недостатках приема и воздержания, анализ критических ситуаций, вследствие которых может наступить рецидив (эксплорация, самонаблюдение, протоколирование происходящего за день), разъяснение концепции рецидивов Марлатта; выработка совместимых когнитивных (например, с помощью когнитивных репетиций) и моторных (например, через ролевые игры) альтернативных реакций в критических ситуациях. Эта работа велась сначала во время терапевтических сеансов, а спустя четыре недели и в домашних условиях, прежде всего в критическое время суток или критических семейных ситуаций. Два кратковременных рецидива были приостановлены; после них дополнительно обсуждалось и мысленно тренировалось адекватное поведение (когнитивные репетиции).

Прогресс в терапии уже сам по себе мотивировал супругов на сохранение брака; тем не менее на четвертый месяц лечения приступили к супружеской терапии (интенсивность терапии снизилась). Ее цель — прежде всего формирование поведенческого репертуара, включающего обсуждение супругами своих желаний и конфликтов, а также стратегий решения проблем. До этого они с помощью матрицы принятия решений обсудили достоинства и недостатки сохранения или прекращения брака.

Параллельно с супружеской терапией проводились мероприятия, связанные с переработкой депрессивного настроения, теперь уже независимо от его способности вызвать рецидив. Обсуждались различные факторы, способствующие возникновению фаз депрессии (жизнь в одиночестве, абстиненция после рецидивов, чувство собственной малоценности, упреки со стороны супруга), а также связанные с ними способы поведения (уединения в спальне, уход в бесплодные размышления, ослабление контакта с семьей, бессонница, редукция моторики и подвижности), затем проводились когнитивные упражнения и упражнения на развитие моторики (когнитивная апробация «остановки мыслей» и альтернативных реакций мышления и поведения на критические ситуации; планирование распорядка дня и недели с разнообразными интересными мероприятиями, избегание критических ситуаций, самоподкрепление при успешной выработке новых способов поведения и преодолении факторов, могущих вызвать рецидив.

Через семь месяцев курс лечения закончился. После чего еще 15 месяцев велись наблюдения, за это время трижды имели место новые кратковременные рецидивы, но они преодолевались самостоятельно и при поддержке мужа.

---
Из экономических соображений во всех клиниках терапевтические мероприятия проводятся в группах, которые по своей структуре достаточно унифицированы. Чтобы иметь возможность заняться индивидуальными проблемами и различиями, дополнительно после анализа проблемы группы формируются по показаниям и проводится индивидуальная терапия (см. табл. 34.3.5). Стационарное лечение длится приблизительно четыре месяца, в других программах немецкоязычных стран оно варьируется между двумя и шестью месяцами. В США продолжительность лечения в стационарах значительно короче и составляет, как правило, от двух до шести недель.
Таблица 34.3.5. Цели и мероприятия стационарного лечения алкогольной зависимости (Schneider, 1982)

Стандартные мероприятия:

- Функциональный анализ поведения. Он должен дать пациентам возможность понять свое злоупотребление спиртным как действия, происходящие в сложной структуре условий и являющиеся мнимым решением проблем, а также то, что эти действия сами представляют собой проблему. Пациентам разъясняется, что устранение «первопричины» проблем и поведенческих дефицитов не может предотвратить дальнейшее злоупотребление веществами, вызывающими зависимость, так что им необходимо и далее оставаться абстинентами и выработать новую Я-концепцию.

- Релаксационный тренинг. Целью здесь является ослабление физиологического компонента эмоций во время стрессовых ситуаций и формирование альтернативы фармакологическому действию алкоголя.

- Техника самоконтроля или тренинг отказа. Формирование сознательного сопротивления желаниям и попыткам относительно психоактивных веществ (техника самоконтроля). Формирование эффективного поведения в ситуациях, в которых предлагаются или навязываются вызывающие зависимость средства (тренинг отказа).

- Тренинг уверенности в себе. Суть групповой терапии — это тренировка уверенности в себе, т. е. знание того, что такое уверенность в себе и какие преимущества она дает, а также понимание того, почему они порой поступают в ущерб своим интересам. Упражнения при этом предусматривают моделирование ситуаций, требующих навыков самоутверждения, совладания с перегрузками, умения общаться с окружающими и вступать в контакты. Особое внимание уделяется возникающим чувствам как индикаторам релевантных для поведения, нерациональных установок.

- Когнитивное переструктурирование. В рамках тренинга совладания со стрессом пациенты осваивают когнитивное переструктурирование, которое позволяет пациентам понять, что они могут управлять своими чувствами. При этом предполагается, что неприятные чувства вызываются негативной самовербализацией и нереалистическими ожиданиями.



- Рекомендации по рациональной организации досуга, восстановление физической и умственной работоспособности с помощью спортивной терапии и терапии занятостью.

- Самоорганизация. Самоорганизация формируется постепенно. Вначале это простейший распорядок дня, а в конце — выработка планов на будущее в различных сферах жизни.



Индивидуальные мероприятия. В зависимости от показаний это может быть, например, терапия партнерских или сексуальных отношений.
Амбулаторное лечение алкогольной зависимости в Германии в последние годы значительно расширилось. По данным, взятым из статистических отчетов амбулаторных учреждений EBIS, в приблизительно 1050 таких специальных учреждениях в год лечатся около 143 тысяч алкоголиков, т. е. более чем 80% всех пациентов (ср. Tauscher, Simon, Bühringer, Helas, Schmidtobreick & Hullinghorst, 1996). Напротив, научная оценка и подготовка используемых при этом профессиональных концепций и конкретных терапевтических методов весьма незначительны. Тщательно проработанных терапевтических концепций, особенно современных, в немецкоязычных странах почти нет. В качестве примера более ранних концепций можно назвать программу, которую разработали Фольмер, Кремер, Шнейдер, Фельдхеге, Шульце и Краутхан (Vollmer, Kraemer, Schneider, Feldhege, Schulze & Krauthahn, 1982). Она тоже представляет собой комбинацию стандартных и индивидуальных мероприятий (табл. 34.3.6). Программа рассчитана на пять месяцев и на 25 индивидуальных и групповых терапевтических сеансов. Особенностью программы является то, что после трехнедельной фазы редукции (постепенного отказа от потребления алкоголя) и восьминедельной фазы воздержания клиент и психотерапевт сообща решают, какая цель будет достигнута — полная абстиненция или контролируемое употребление алкоголя. «Контролируемое употребление» в качестве цели терапевтического метода основывается на американских исследованиях, которые показали, что эта цель (особенно молодыми людьми с еще слабо выраженным поведением злоупотребления) принимается много лучше и по крайней мере приводит к равно хорошим результатам. Однако для лиц со сформировавшимся синдромом зависимости контролируемое употребление в качестве терапевтической цели не годится.
Таблица 34.3.6. Цели и мероприятия амбулаторного лечения алкогольной зависимости (Vollmer et al., 1982)

Сфера поведения

Цели

Мероприятия

Потребление алкоголя

Абстиненция или контролируемое потребление

Методы самоконтроля (скрытая сенсибилизация, скрытый контроль и т. п.), договоры, тренинг отказа, релаксационный тренинг

Социальное поведение

Адекватное общение, способность к контактам, уверенность в самом себе, умение справляться с перегрузками

(Групповой) социально-психологический тренинг, упражнения in vivo, терапия партнерских отношений, релаксационный тренинг

Поведение в свободное время

Самостоятельная организация досуга

Планирование свободного времени, активное проведение свободного времени при поддержке помощника терапевта

Поведение, связанное с работой

Выбор места работы или учебы, регулярная работа

Мероприятия по индивидуальному плану

Прочие сферы поведения

Индивидуальные цели и мероприятия



Если отвлечься от исследований, изучающих воздействие специфической терапевтической обстановки, то сегодня обращают на себя внимание в основном обзоры конкретных терапевтических методов, делающих акцент на мотивации к лечению (Petry, 1993a, b), профилактике рецидивов (Arend, 1994), а также интернациональные обзоры, которые провели Хестер и Миллер (Hester & Miller, 1995). Эти авторы собрали информацию о важнейших концептуальных моделях лечения (см. табл. 34.3.7), проанализировали их с методологической точки зрения и дали оценку данных об успешности лечения, приведенных в международной литературе.


Таблица 34.3.7. Модели возникновения и лечения алкогольной зависимости (Hester & Miller, 1995, S. 7; перевод автора)

Модель

Основные причинные факторы

Примеры интервенции

- Мораль

- Недостаточные личная ответственность и самоконтроль

- Беседы на этические темы, социальные и легальные санкции

- Абстиненция

- Алкоголь

- Предостережения, «просто скажи НЕТ», контроль предложений

- Концепция духовности

- Дефицит духовности

- Духовное развитие, проповеди и наставления, Общество анонимных алкоголиков

- Заболевания, обусловленные предрасположенностью

- Необратимые конституциональные отклонения от нормы

- Идентификация алкогольной зависимости, конфронтация, абстиненция на протяжении всей жизни

- Воспитание

- Недостаток знаний и мотивации

- Воспитание

- Характер

- Свойства личности, защитные механизмы

- Психотерапия

- Процессы обусловливания

- Классическое и оперантное обусловливание

- Контробусловливание, угасание, модификация взаимосвязей

- Социальное научение

- Научение по моделям, недостаток навыков

- Тренинг навыков, адекватные модели поведения

- Когнитивные процессы

- Ожидания, убеждения

- Когнитивная терапия, когнитивное переструктурирование

- Социокультурное влияние

- Факторы окружающей среды, культурные нормы

- Социальная политика, контроль за распределением и ценами

- Системный подход

- Правила и ограничения, семейная дисфункция

- Семейная терапия, трансактный анализ

- Биологические процессы

- Наследственность, физиология головного мозга

- Определение степени риска, генетическое консультирование, медицинское лечение

- Общественное здоровье

- Распространенность психоактивных веществ, потребление, окружающая среда

- Интердисциплинарные интервенции на многих уровнях


3.2. Результаты
Исследования, проведенные в Германии, были посвящены в основном комплексным терапевтическим программам. В описанной стационарной программе Шнейдера через четыре года после окончания лечения чувствовали себя успешно вылечившимися или ощутили заметное улучшение 41% всех принимавших участие или 50% пациентов, окончивших лечение по плану (Jung & Bühringer, 1989; все клиенты, для которых не мог быть установлен катамнез, оценивались как неудачно прошедшие лечение, что, естественно, ухудшает результаты). В одном исследовании амбулаторной программы, которую разработали Фольмер и др. (Vollmer et al., 1982), были зафиксированы следующие данные: через два года после лечения чувствовали себя успешно вылечившимися или ощутили улучшение 40% клиентов, причем этот показатель для подгруппы, перед которой стояла цель «абстиненция», составил 25%, а для группы с терапевтической целью «контролируемое употребление алкоголя» — 45%. Поскольку терапевтические программы обычно требуют больших временных затрат, то в 1980 году практически не существовало хорошо проконтролированных экспериментов различных терапевтических интервенций (за исключением некоторых терапевтических методов). В качестве альтернативы в США и Германии в 80-е годы проводились мультицентрические полевые исследования, в которых с помощью единой методики исследовались клиенты различных терапевтических направлений (см. табл. 34.3.8). Правда, проблемой в таких исследованиях является то, что проверка сопоставимости клиентуры различных клиник весьма ограничена.
Таблица 34.3.8. Общие результаты подходов к лечению алкогольной зависимости

Умершие

Живые

Воздерживающиеся

Улучшение (за 6 месяцев до катамнеза)

Отсутствие улучшения

Отчет (Polich et al., 1981): через 4 года после окончания лечения (N = 600)

15%

28%

18%

54%

Мюнхенское исследование алкоголизма (Kufner, Feuerlein & Huber, 1988; Kufner & Feuerlein, 1989): через 1,5 года после окончания лечения (N = 1410 из 21 клиник)

3%

53%

9%

38%

Мюнхенское исследование алкоголизма: через 4 года после окончания лечения (N = 1068)

7%

66%

4%

30%

Программа поведенческой терапии (Jung & Bühringer, 1989): через 4 года после окончания лечения (N = 491)

7%

41%

16%

43%

Примерно с начала 90-х годов стали актуальны исследования конкретных терапевтических методов и их метаанализ. Так, Зюс (Süß, 1995) исследует в метаанализе эффективность различных методов лечения алкогольной зависимости: эклектичную стандартную терапию, терапию, ориентирующуюся на теорию поведения, семейную и супружескую терапию, а также дисульфирамовую терапию. Анализ основывается на 23 экспериментальных и 21 неэкспериментальном проспективном исследовании, проведенном в Германии и других странах. В качестве основного критерия успеха были выбраны продолжительная абстиненция в катамнезе и существенное улучшение. Для экспериментальных исследований дополнительно вычислялась сила эффекта для сопоставимых моментов времени, критериев и групп.

Результаты показывают, что общее среднее значение абстиненции распределяется для всех моментов измерения и лечебных групп между 34 и 48%, так что даже пессимистическая оценка общей эффективности выше, чем «одна треть». При сравнении эклектичной стандартной терапии и терапии, основанной на теории поведения, последняя показала явно лучшие результаты, хотя это превосходство и не может быть признано статистически значимым. Результаты экспериментальных исследований тоже подтвердили эту тенденцию. При этом сила эффекта варьировала между 0,58 и 0,88, что соответствует эффекту от среднего до сильного. Сила эффекта при сравнении эклектичной стандартной терапии и минимальной терапии составила от 0,01 до 0,89, причем относительно высокие величины встречались редко, всего в нескольких случаях. Средняя сила эффекта, характеризующая эффективность дисульфирама, составила 0,32. И этот результат был характерен для очень небольшого числа исследований (всего трех). Пока не будет выработано единых критериев для оценки успеха лечения, обсуждение терапевтической эффективности вряд ли будет иметь большой смысл. Поэтому Зюс требует унификации этих критериев и эффектов, о которых сообщают публикации.

Обзор (Hester & Miller, 1995), представленный в разделе 3.1, близок в своей эмпирической части к той цели, которую ставит перед собой Зюс. Они исследовали и оценили методическое качество и результаты 219 (!) терапевтических исследований с помощью методики контрольных групп по 12 критериям в очень подробной и с методической точки зрения довольно интересной форме (например, рейтинг с привлечением большого числа экспертов). В результате авторы создали «Шкалу методологического качества» («Methodological Quality Scores»; MQS). Например, только 37% исследований для контроля результатов наряду с данными, предоставленными самими пациентами, привлекали данные, предоставленные другими людьми, лишь 42% прибегали к помощи независимых интервьюеров и все же 85% принимали во внимание при определении результатов число пациентов, прервавших терапию. Для терапевтических результатов каждого вида лечения они вычислили «Шкалу суммарных данных» («Cumulative Evidence Scores»; CES). Принимались во внимание методическое качество исследований (Methodische Qualität der Studien; MQS-индекс) и степень тяжести состояния пациентов. Судя по этой «шкале качества» очень хороших результатов добиваются как при кратких вмешательствах, так и при разностороннем тренинге навыков. Правда, по данным авторов, очень высокой эффективностью при лечении алкогольных расстройств отличаются также и такие методы, как семейная и супружеская терапия, когнитивно-поведенческие подходы и медикаментозное лечение. Меньшую успешность показали аверсивная терапия, гипноз, самоконфронтация с помощью видеосъемки, а также фармакологическое лечение анксиолитиками и психоделиками.


4. Лечение наркотической зависимости
4.1. Терапевтические мероприятия и программы
В США и во многих западноевропейских странах наиболее часто оказываемыми терапевтическими услугами при лечении наркотической зависимости являются амбулаторная замена метадоном и стационарные терапевтические «сообщества» (группы самопомощи, например, Синанон (Synanon)); и если в Германии до 1990-х годов преобладали специализированные профессиональные клиники, ориентированные на полную абстиненцию, то теперь популярность замены метадоном или кодеиновыми продуктами тоже сильно выросла. Стационарные учреждения, как правило, высокоструктурированы (терапевтические фазы, трудотерапия и терапия занятостью, многочисленные правила поведения), в то время как индивидуальная или групповая терапия или отсутствует, или скорее составлена эклектично. Одну из первых программ, включающую как психотерапевтические, так и социально-терапевтические мероприятия, разработали Бюрингер и Де Йонг (Bühringer & De Jong, 1980). Продолжительность программы для стационарных учреждений составляет около шести месяцев, причем в зависимости от индивидуального прогресса пребывание может варьироваться от трех до десяти месяцев. Программа на базе стандартного подхода, главным образом, в плане распорядка дня, трудотерапии и прочих организационных моментов пребывания пациента в клинике, по возможности планируется и осуществляется на основе проблемного анализа индивидуально (см. табл. 34.3.9). Новых версий таких общих программ, как и концепций амбулаторного лечения наркотической зависимости в немецкоязычных странах не существует (о пилотажном исследовании см. у Spies, Bohmer & Bühringer, 1992). Терапевтические мероприятия тем не менее продолжают развиваться, особенно в области когнитивных методов (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). Современный обзор основных используемых в Германии методов и характерных особенностей терапевтических программ см. у Kufner, Denis, Roch, Arzt & Rug; 1994, в других странах см. у Onken, Blaine & Boren; 1993; Jarvis, Tebbutt & Mattick, 1995.
Таблица 34.3.9. Цели и мероприятия в соответствии с программой стационарного лечения наркотической зависимости (Bühringer & De Jong, 1980)

Целевые сферы

Общие цели (и мероприятия)

Поведенческая сфера I

Поведение, связанное с употреблением наркотиков



- Формирование новых альтернативных способов поведения в критических ситуациях, которые ранее могли спровоцировать на прием наркотика (ролевые игры, поэтапный контроль за раздражителями с целью ограничения дискриминативных стимулов для злоупотребления наркотиками)

- Мероприятия по усилению самоконтроля (скрытый контроль, тренинг «остановки мыслей», скрытая сенсибилизация)



Поведенческая сфера II

Поведение в свободное время



- Формирование новых или поощрение существующих интересов (поэтапная программа подкрепления)

Поведенческая сфера III

Поведение, связанное с работой



- Формирование способов поведения, способствующих нормализации профессиональной или учебной сферы жизни или учебы

- Подготовка к реинтеграции в профессиональную или учебную жизнь (обучающий тренинг, тренинг принятия решений, ролевой тренинг)



Поведенческая сфера IV

Социальное поведение



- Установление новых контактов, формирование социальной уверенности и эффективного обмена подкреплениями в социальных отношениях (тренинг социальных навыков и умений, ассертивный тренинг)

- Улучшение коммуникативных способностей (ассертивный тренинг, коммуникативный тренинг)



Поведенческая сфера V

Самоорганизация



- Формирование способов поведения, делающих возможной или облегчающих самостоятельную жизнь (контракты, ролевые игры)

Поведенческая сфера VI

Поведение, касающееся решения проблем и принятия решений



- Активное преодоление проблем, продуманное принятие решений (анализ проблем и тренинг принятия решения)

Терапевтические мероприятия, используемые при стационарном лечении без заменителей наркотиков, в принципе могут проводиться и при замене наркотика другим психоактивным веществом. Проблемой является то, что, за исключением некоторых амбулаторий, осуществляющих замену наркотика, медицинские мероприятия, включая замену, проводятся практикующими врачами, а все другие мероприятия — наркологическими амбулаториями. Из-за этого отсутствует единый подход к диагностике, планированию и проведению терапии, а в большинстве случаев полностью отсутствуют психологические или психосоциальные мероприятия. Американские исследования показали (ср., например, Ball & Ross, 1991; обзор см. у Platt, 1995b), что к основным факторам, повышающим эффективность лечения, наряду с достаточно высокой дозировкой метадона относятся в первую очередь высокий профессиональный уровень сотрудников и тщательно проработанные психотерапевтические и социальные мероприятия. Бюрингер, Кюнцель и Шпис (Bühringer, Künzel & Spies, 1995) в одной из своих обзорной работ собрали основные концепции проведения и исследования замены в Европе (с упором на Германию). Существуют также исследования замены иными, нежели метадон, психоактивными веществами (например, заменителями героина) (на материале Гамбурга см. Raschke, 1994; на материале Швейцарии см. Uchtenhagen, 1994; Uchtentagen, Gutzwiller & Dobler-Nikola, 1997).


4.2. Результаты
Через два года после завершения терапии 32% клиентов (учитывая тех, кого не удалось опросить), прошедших курс лечения по вышеописанной программе (Bühringer & De Jong, 1980), избавились от наркотической зависимости; среди тех, кто закончил лечение в соответствии с терапевтическим планом, таких было 80%. Исследований эффективности различных программ лечения наркотической зависимости довольно мало, так что вряд ли можно рассчитывать на достоверные результаты сравнения. В большом мультицентрическом исследовании (Drug Abuse Reporting Program; DARP; Simpson, 1982), проведенном в США (данные собирались по прошествии 5-7 лет с начала лечения), выявились следующие результаты для различных методов лечения (цит. по Platt, 1995b):

- замена метадоном: успешное лечение — 27%, улучшение — 41%;

- стационарные учреждения: успешное лечение — 28%, улучшение — 40%;

- амбулаторное лечение без использования заменителей (абстиненция): успешное лечение — 24%, улучшение — 33%;

- исключительно с помощью дезинтоксикации: успешное лечение — 15%, улучшение — 27%;

- только госпитализация (разновидность контрольной группы): успешное лечение — 14%, улучшение — 27%.

Сложно сравнивать эффективность метода замены метадоном и эффективность методов, не использующих наркотические заменители, поскольку интенсивность и продолжительность лечения очень разная. В вышеуказанном обзоре часть клиентов все еще принимает метадон, в то время как клиенты, прошедшие лечение без заменителей, окончили его уже 5-7 лет назад. Результаты выглядят совсем по-другому, если в определенный момент после начала лечения метадоном оценивать как успешных только таких клиентов, которые уже перестали его принимать и реинтегрировались в общественную жизнь. Было проведен анализ (Maddux & Desmond, 1992) нескольких имеющихся исследований, посвященных методу замены и методу без использования заменителей. В этих исследованиях содержалась информация о клиентах, успешно (исходя из вышеназванных критериев) прошедших лечение за 5-10-летний период после начала лечения:

- при замене метадоном: 15-20% (1-3 месяца воздержания перед моментом проведения катамнеза) или 10% (1-4 года воздержания перед моментом проведения катамнеза);

- при стационарном лечении без употребления психоактивных заменителей: 10-20% при времени катамнеза 3-10 лет.

Все это дает основание считать, что вопреки многочисленным предположениям, по крайней мере 20-30% пациентов продолжают оставаться абстинентами даже при продолжительных катамнезах.


5. Обзор
Тот риск, которому подвергается здоровье отдельных лиц и всего общества в целом из-за непрекращающегося потребления наркотиков, в частности угроза эпидемии СПИДа, в последние годы вызвал широкую дискуссию относительно «правильного» выбора терапевтических целей, т. е. необходимости постановки альтернативных терапевтических целей. Несколько упрощая, можно сказать, что речь идет о том, нужно ли лечить только некоторых, прежде всего высокомотивированных клиентов, ставя перед собой целью полную абстиненцию и социальную интеграцию, или, напротив, цель заключается в уменьшении трагических последствий для как можно большего количества людей с наркотической зависимостью. Спор о преимуществах и недостатках различных стратегий продлится еще не один год и должен рассматриваться на фоне общей дискуссии в политике здравоохранения о декриминализации или легализации запрещенных наркотиков (ср. по этой тематике Bühringer, Künzel-Bohmer, Lehnitzk, Jürgensmeyer & Schumann, 1993).

Терапия алкогольной зависимости будет заниматься следующими проблемами: 1) разработкой амбулаторных форм лечения; 2) более ранним, чем до сих пор, лечением за счет мер вторичной профилактики по отношению к злоупотребляющим алкоголем лицам, выявленным на производстве или при проверках водителей автотранспорта; 3) принятием во внимание новейших достижений в фармакологии, в частности препаратов, уменьшающих потребность в алкоголе (Mann & Mundle, 1996). Было бы весьма целесообразно в области политики здравоохранения провести дискуссию о мерах по уменьшению в Германии крайне высокого потребления спиртного на душу населения (см. об этом Bühringer, 1996a; Edwards et al., 1994).

Следующей насущной задачей является разработка и внедрение мероприятий по контролю за качеством наркологической врачебной помощи и содействие повышению этого качества. Долгие годы не существовало почти никаких профессиональных стандартов, и каждое учреждение и каждый терапевт могли планировать и проводить лечение полностью самостоятельно. Первыми признаками изменения в этой области являются помимо требований к качеству, которые предъявляют носители пенсионного страхования, например единая система документации Немецкого общества наркологических исследований, и терапии (Dokumentationsstandards der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V., 1992) или стандарты для лечения наркотической зависимости с помощью замены метадоном (Bühringer et al., 1995). Обе группы стандартов были созданы при участии ученых и практиков немецкоязычных стран. Единая система документации имеет силу как для клиницистов, так и для исследователей, но каждый выбирает такие правила, которые соответствуют тематике исследования. Поэтому стандарты по некоторым направлениям дополнительно к бумажной версии поставляются на дискетах: о терапевтическом приеме (91 стандарт), о проведении терапии (13), о завершении терапии (24), о катамнезе (103), об описании терапевтического учреждения и программы (24), об оценке и публикации результатов (10).

Стандарты по замене метадоном призваны объединить различные группы специалистов, работающих в самых разных учреждениях, — врачей, осуществляющих замену, психологов и социальных работников психотерапевтической и социальной сферы. Стандарты охватывают следующие области (по большей части они годятся и для иных методов лечения): общие принципы лечения (6 стандартов), организационные и личностные предпосылки (15), диагностика (7), показания и цели лечения (6), проведение замены (20), последующие мероприятия (10), документация (1), замена другими веществами (6).


6. Литература
American Psychiatric Association (Hrsg.). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D. C: APA Press.

Arend, H. (1994). Alkoholismus Ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe. Weinheim: Beltz.

Ball, J. C. & Ross, A. R. (1991). The effectiveness of methadone maintenance treatment: Patients, programs, services, and outcome. New York: Springer.

Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press.

Bühringer, G. (1996a). Folgen des schädlichen Gebrauchs von alkoholischen Getränken. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Alkohol — Konsum und Mißbrauch. Alkoholismus Therapie und Hilfe (S. 31-60). Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Bühringer, G. (1996b). Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 215-243). Berlin: Springer.

Bühringer, G. & De Jong, R. (1980). Manual für stationäre Behandlung von Drogenabhängigen. In S. Kraerner & R. De Jong (Hrsg.), Therapiemanual für ein verhaltenstherapeutisches Stufenprogramm zur stationären Behandlung von Drogenabhängigen (S. 97-207). München: Gerhard Röttger.

Bühringer, G., Gastpar, M., Heinz, W., Kovar, K.-A., Ladewig, D., Naber, D., Täschner, K.-L., Uchtenhagen, A. & Wanke, K. (1995). Methadon-Standards. Vorschläge zur Qualitätssicherung bei der Methadon-Substitution im Rahmen der Behandlung von Drogenabhängigen. Stuttgart: Enke.

Bühringer, G., Künzel, J. & Spies, G. (1995). Methadon-Expertise. Expertise zum Einsatz von Methadon bei der Behandlung von Drogenabhängigen in Deutschland (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 55). Baden-Baden: Nomos.

Bühringer, G., Künzel-Böhmer, J., Lehnitzk, C., Jürgensmeyer, S. & Schumann, J. (1993). Expertise zur Liberalisierung des Umgangs mit illegalen Drogen (IFT-Berichte Bd. 65). München: IFT Institut für Therapieforschung.

Bühringer, G. & Simon, R. (1992). Die gefährlichste psychoaktive Substanz. Epidemiologie zum Konsum und Mißbrauch von Alkohol. Psycho, 3, 156/14-162/18.

Childress, A. R., McLellan, A. T., Ehrman, R., & O'Brien, C. B. (1988): Classically conditioned responses in opioid and cocaine dependence: A role in relapse? In B. A. Ray (Ed.), Learning factors in substance abuse (NIDA Research Monograph 84) (pp. 25-43). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (Hrsg.).(1992). Dokumentationsstandards 2 für die Behandlung von Abhängigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1991). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien, Weltgesundheitsorganisation. Bern: Huber.

Edwards, G., Arif, A. & Hadgson, R. (1981). Nomenclature and classification of drugs- and alcohol-related problems: A WHO memorandum. Bulletin of the World Health Organization, 59, 225-242.

Edwards, G., Anderson, P., Babor, T. F., Casswell, S., Ferrence, R., Giesbrecht, N., Godfrey, C., Holder, H. D., Lemmens, P., Mäkelä, K., Midanik, L. T., Norström, T., Esterberg, E., Romelsjö, A., Room, R., Simpura, J. & Skog, O.-J. (1994). Alcohol policy and the public good. Oxford: Oxford University Press (dt. Übersetzung Bühringer et al. (1997). Alkoholkonsum und Gemeinwohl. Strategien zur Reduzierung des schädlichen Gebrauchs in der Bevölkerung. Stuttgart: Enke).

Fredersdorf, F. (1995). Leben ohne Drogen. Zwei Jahrzehnte Synanon (2. Aufl.). Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Gsellhofer, B. & Bühringer, G. (1995). HIV-Infektion bei Drogenabhängigen: Aktuelle Situation und zukünftige präventive Maßnahmen. Sucht, 41, 355-361.

Heather, N. & Stallard, A. (1989). Does the Marlatt model underestimate the importance of conditioned craving in the relapse process? In M. Gossop (Ed.), Relapse and addictive behaviour (pp. 180-208). London: Tavistock/Routledge.

Hester, R. K. & Miller, W. R. (1995). Handbook of alcoholism treatment approaches (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Jarvis, T. J., Tebbutt, J. & Mattick, R. P. (1995). Treatment approaches for alcohol and drug dependence. Chichester: John Wiley.

Jung, U. & Bühringer, G. (1989). Ergebnisse stationärer Verhaltenstherapie Alkoholabhängiger, 4 Jahre nach Entlassung. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 358-375). Berlin: Springer.

Körkel, J. (Hrsg.). (1988). Der Rückfall des Suchtkranken. Flucht in die Sucht? Berlin: Springer.

Körkel, J. (Hrsg.). (1991). Praxis der Rückfallbehandlung. Ein Leitfaden für Berater, Therapeuten und ehrenamtliche Helfer. Wuppertal, Bern: Blaukreuz.

Küfner, H. & Feuerlein, W. (1989). In-patient treatment for alcoholism. A multi-centre evluation study. Berlin: Springer.

Küfner, H., Feuerlein, W. & Huber, M. (1988). Die stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen: Ergebnisse der 4-Jahreskatamnesen, mögliche Konsequenzen für Indikationsstellung und Behandlung. Suchtgefahren, 34, 157-272.

Küfner, H. Denis, A., Roch, I., Arzt, J. & Rug, U. (1994). Stationäre Krisenintervention bei Drogenabhängigen. Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung des Modellprogramms (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit Band 17). Baden-Baden: Nomos.

Legarda, J. J. & Gossop, M. (1994). A 24-h inpatient detoxification treatment for heroin addicts: A preliminary investigation. Drug and Alcohol Dependence, 35, 91-93.

Maddux, J. F. & Desmond, D. P. (1992). Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. American Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 195-201.

Mann, K. & Mundle, G. (1996). Die pharmakologische Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigen — Bedarf und Möglichkeiten. In K. Mann & G. Buchkremer (Hrsg.), Sucht — Grundlagen, Diagnostik, Therapie (S. 317-321). Stuttgart: G. Fischer.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention. Maintainance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press.

Onken, L. S., Blaine,J. D. & Boren, J. J. (Eds.). (1993). Behavioral treatments for drug abuse and dependence (NIDA-Research Monograph 137). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Petry, J. (1993a). Behandlungsmotivation. Grundlagen und Anwendung in der Suchttherapie. Weinheim: Beltz.

Petry, J. (1993b). Alkoholismustherapie. Weinheim: Beltz.

Pfab, R., Hirtl, C., Hibler, A., Felgenhauer, N., Chlistalla, J. & Zilker, T. (1996). Der Antagonistinduzierte Narkosegestützte Opiat-Schnellentzug (AINOS): Riskant und Vorteile nicht bewiesen. MMW 138/ 47, 781-786.

Platt, J. J. (1995a). Heroin addiction. Theory, research and treatment. The addict the treatment process and social control (Vol. 2). Malabar, Florida: Krieger.

Platt, J. J. (1995b). Heroin addiction. Theory, research and treatment. Treatment advances and Aids (Vol. 3). Malabar, Florida: Krieger.

Polich, J. M., Armor, D. J. & Braiker, H. B. (1981). The course of alcoholism. Four years after treatment. New York: John Wiley & Sons.

Powell, J., Bradley, B. & Gray, J. (1992). Classical conditioning and cognitive determinants of subjective craving for opiates: An investigation of their relative contributions. British Journal of Addiction, 87, 1133-1144.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986). Towards a comprehensive model of change. In W. E. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors. Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum Press.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore: Sycamore.

Raschke, P. (1994). Substitutionstherapie Ergebnisse langfristiger Behandlung von Opiatabhängigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Resnick, R. B., Kestenbaum, R. S. Washton, M. A. & Poole, D. (1977). Naloxone precipitated withdrawal: A method for rapid induction onto naltrexone. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 21, 409-413.

Schneider, R. (Hrsg.) (1982). Stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen. München: Röttger.

Simpson, D. D. (1982). National treatment system evaluation based on the drug abuse reporting program (DARP). Follow-up research. In F. M. Tims & J. P. Ludford (Eds.), Drug abuse treatment evaluation: Strategies, progress, and prospects (pp. 29-41). NIDA Research Monograph 51. Rockville, MD: NIDA.

Spies, G., Böhmer, M. & Bühringer, G. (1992). Evaluation of a drug-free outpatient treatment program for drug addicts. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug addiction treatment research. German and American perspectives (pp. 323-332). Malabar, Florida: Krieger.

Sucht (1995). Modellprogramme (Schwerpunktthema). Sucht, 41 (2).

Süß, H.-M. (1995). Zur Wirksamkeit der Therapie bei Alkoholabhängigen: Ergebnisse einer Meta-Analyse. Psychologische Rundschau, 46, 248-266.

Tauscher, M., Simon, R., Bühringer, G., Helas, I., Schmidtobreick, B. & Hüllinghorst, R. (1996). Jahresstatistik 1995 der ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen für Suchtkranke in der Bundesrepublik Deutschland. Berichtszeitraum: 1.1.1995 -31.12.1995 (EBIS-Berichte, Band 23). Hamm: EBIS-AG bei der DHS.

Tretter, F. (1996). Von der Phantasie, die Sucht auszuschlafen. Münchner Medizinische Wochenschriften, 138, 76-77.

Uchtenhagen, A. (1994). Verschreibung von Betäubungsmitteln an Heroinabhängige. Ziele und Programme der Pilotversuche in der Schweiz. Sucht, 40, 342-349.

Uchtenhagen, A., Gutzwiller, F. & Dobler-Mikola, A. (Hrsg.). (1997). Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Abschlußbericht der Forschungsbeauftragten. Universität Zürich.

Vollmer, H., Kraemer, S., Schneider, R., Feldhege, F. J., Schulze, B. & Krauthahn, G. (1982). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung junger Alkoholabhängiger. In H. Vollmer & S. Kraemer (Hrsg.), Ambulante Behandlung junger Alkoholabhängiger (S. 45-78). München: Röttger.

Ward, J., Mattick, R. P. & Hall, W. (1992). Key issues in methadone maintenance treatment. Kensington (Australia): New South Wales University Press.

Yablonsky, L. (1975). Synanon. Selbsthilfe der Süchtigen und Kriminellen. Stuttgart: Klett.

Yablonsky, L. (1990). Die Therapeutische Gemeinschaft. Ein erfolgreicher Weg aus der Drogenabhängigkeit. Weinheim: Beltz.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   70   71   72   73   74   75   76   77   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница