Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница63/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   101

3. Эмоциональные расстройства и клинические синдромы
Эмоциональные расстройства находятся в центре многих психопатологических синдромов, т. е. представляют собой основные компоненты сложных расстройств. При этом в норме они не изолированы от других компонентов, а пребывают с ними во взаимообусловленном отношении: они оказывают влияние на другие симптомы и сами испытывают влияние с их стороны. Ниже мы коротко рассмотрим значение эмоциональных расстройств для некоторых важных категорий клинических синдромов.
3.1. Фобические расстройства
Фобические расстройства предполагают наличие устойчивого страха перед определенными объектами и соответствующее избегающее поведение. При этом необходимо признать, что страх является причиной избегающего поведения; страх по отношению к какому-либо объекту (например, змеям) или каким-либо ситуациям (например, экзаменам) ведет к мотивации избегать этих объектов или возникающих ситуаций. Но избегающее поведение, со своей стороны, оказывает обратное подкрепляющее воздействие на соответствующее чувство страха; так как конфронтация с опасной ситуацией избегается, то вряд ли есть шанс устранить продуцирующие страх ожидания и значимость. Этот порочный круг можно разорвать с помощью терапии, направленной на приобретение реалистичного опыта взаимоотношений с объектом, вызывающим страх, и на устранение негативных ожиданий и значимости (Foa & Cozak, 1986).
3.2. Навязчивые расстройства
Навязчивые расстройства не обязательно, но могут сопровождаться чрезмерной тревогой и печалью. При этом роль тревоги и печали, по-видимому, состоит прежде всего в следующем.

А) Навязчивое поведение (например, мытье рук по сотне раз за день) может субъективно являться способом избежать события, перед которым испытывается страх (в данном случае страх заразиться). К тому же такое поведение служит как цели избегания соответствующих событий, так и редукции переживаемого страха (при навязчивом поведении, обусловленном страхом, возникают очевидные параллели между навязчивыми расстройствами и фобиями). Основой таких случаев могут служить неадекватные реальности ожидания события, значимость события и убеждение в эффективности избегающего поведения (см. главу 31.2).

Б) При чрезмерной печали, напротив, предполагается, что она является прежде всего следствием навязчивых мыслей и действий: если такие мысли и действия так сильно захватывают человека, что нарушают всю его повседневную жизнь, то в качестве вторичного эффекта они способны привести к потере позитивных жизненных событий (подкрепляющих стимулов), которая приводит человека в состояние печали.
3.3. Аффективные расстройства
Тоска является ведущим симптомом депрессии (см. главу 36). При этом депрессивная тоска зачастую переживается как нечто качественно отличное от обычной тоски. Могут возникнуть и другие негативные эмоции (тревога, гнев, чувство вины), а также недостаток позитивных эмоций. С точки зрения когнитивной психологии эмоций депрессивные эмоции могут стоять прежде всего в следующих функциональных взаимосвязях.

А. Негативные когнитивные оценки прошлых, настоящих и будущих событий приводят в состояние тоски, которая, в свою очередь, исходя из психологии памяти (см. выше) благоприятствует негативным когнициям. Таким образом, когниции и тоска каузально переплетены друг с другом. Эмпирические исследования установили, что клинически диагностируемая депрессия часто сопровождается негативными когнициями, хотя фундаментальные взаимосвязи условий возникновения еще до сих пор и не ясны (см. прим. 30.2.1; см. также Metalsky, Halberstadt & Abramson, 1987; Metalsky, Joiner, Hardin & Abramson, 1993).

Б. Недостаток позитивных эмоций, которые обычно связаны эмоционально поощряющим образом с определенными действиями и их следствиями, предполагает отсутствие позитивной значимости ситуации и действий. А утрата значимости приводит к редукции мотивации (см. главу 31). Дополнительные ограничения действий могут вызвать негативные события (например, потерю работы) и отсутствие позитивных событий, что снова вызывает негативные эмоции и уменьшает позитивные (прим. 30.2.1).
Примечание 30.2.1. Депрессия и когниции (Hedlund & Rude, 1995)

Постановка вопроса

Целью исследования является сравнение типичных для депрессии когнитивных схем и актуальных когниции лиц в фазе острой депрессии, лиц, вышедших из депрессии, и лиц без депрессии. Теория депрессии Бека предполагает, что только лица в острой депрессивной фазе демонстрируют типичные для депрессии актуальные когниции, а наличие уже переставших быть актуальными негативных схем можно доказать и у лиц, вышедших из депрессии.



Метод

- Выборка: выборка состоит из лиц в острой фазе депрессии (N = 20), лиц, вышедших из депрессии (N = 15), и лиц, никогда прежде не страдавших депрессией (N = 18).

- Метод исследования: с помощью опросников и экспериментальных методов исследуется большое число когнитивных переменных. В качестве опросников использовались: a) «Dysfunctional Attitudes Scale» (шкала дисфункциональных отношений: DAS; см. Cane, Olinger, Gotlib & Kuiper, 1986); на базе теории депрессии Бека изучались дисфункциональные, негативные установки испытуемых по отношению к самим себе (пример вопроса: «Если я не обладаю столь высокими способностями, как другие, значит ли это, что я менее ценен как человек?»); б) «Automatic Thoughts Questionnaire» (опросник автоматического мышления: ATQ; Hollon & Kendall, 1980); определялась частота возникновения негативных, «автоматических» когниций в течение всей недели; в) «Scrambled Sentences Test» (тест на составление предложений; Wenzlaff, 1993), метод регистрации схем, релевантных для депрессии. Из последовательности слов, которые можно интерпретировать как позитивно, так и негативно, например из слов «winner born I am loser а» («победитель прирожденный Я неудачник»), необходимо образовать синтаксически правильное предложение. Количество образованных негативных предложений служит индикатором наличия негативных схем.



Результаты

Для лиц, находившихся в депрессивной фазе, результаты показали явно высокие значения, полученные по методам DAS и ATQ, в то время как эти значения для лиц, вышедших из депрессивного состояния, и лиц, никогда не страдавших депрессией, практически не различались. Из этого можно сделать вывод, что осознанные, актуальные, типичные для депрессии когниции фактически характерны только для острой депрессии. В «Scrambled Sentences Test», напротив, значения были высокими не только у пациентов в острой форме депрессии, но и у лиц, вышедших из депрессии. Это эмпирически подтверждает различие прошлых когнитивных структур, рассматриваемых в качестве факторов уязвимости для эмоциональных расстройств, с одной стороны, и актуальных когниций, непосредственно вызывающих или поддерживающих депрессию, с другой стороны.

---
Негативные когниции, чрезмерные негативные эмоции, недостаток позитивных эмоций, сниженная мотивация и редуцированные действия при депрессии так переплетены между собой, что они взаимно поддерживают друг друга и обеспечивают устойчивость депрессивного состояния. Разорвать этот порочный круг без терапии можно прежде всего за счет следующего: а) изменений нейрохимического обмена веществ, влияющего на эмоции; б) изменений внешней ситуации и в) мер по преодолению депрессии, предпринимаемых самим индивидом (Morris & Reilly, 1987). Как крайний негативный случай преодоления депрессии можно назвать самоубийство.

Иначе дело обстоит при маниакальных состояниях, для которых характерны состояние эйфории (или раздражительности) и гиперактивность. Эйфорическая радость здесь рассматривается как основа чрезмерной мотивации, которая, в свою очередь, ведет к лихорадочной, зачастую плохо координированной активности. Несмотря на частое отсутствие позитивных результатов действий, эйфорическое настроение во время маниакальных фаз чаще всего сохраняется, так как негативные результаты интерпретируются как позитивные и не способствуют оценке возможностей для будущих действий. Таким образом, когниции и реальность оказываются разделены, из чего следует, что такие эмоции не адекватны реальности.


3.4. Шизофрения
При шизофрении, в отличие от других клинических расстройств, общая эмоциональная симптоматика неоднородна (см. главу 35). Чаще всего наблюдаются три следующих аспекта.

A. Недостаток как позитивных, так и негативных эмоций, т. е. в целом имеет место «уплощенная» эмоциональная жизнь (например, при «дезорганизованном типе» шизофрении).

Б. Интенсивные, неожиданно возникающие и часто сменяющие друг друга эмоции, причем по обычным представлениям они не адекватны ситуации (например, смеются, когда умер член семьи, и т. п.). В обоих случаях эмоции по большей части не адекватны реальности (это справедливо также и для дефицитарных эмоций, так как больной шизофренией первой из вышеназванных категорий зачастую эмоционально не реагирует на важнейшие события, происходящие в его окружении). К тому же в обоих случаях наличие или отсутствие эмоций связано с оценками существующей ситуации или другими когнициями неадекватно. Объяснения эмоций с точки зрения психоанализа, теории поведения и когнитивных теорий всегда предполагают наличие хотя бы минимальной когерентности жизненных ситуаций и когниций, с одной стороны, и эмоций, с другой.

Поэтому они не в состоянии объяснить оба этих типа эмоциональных расстройств при шизофрении. Впрочем, для вышеназванной категории справедливо то, что недостаток эмоций здесь вносит значительный вклад в недостаток мотивации и действий (см. главу 31.2).

B. Несколько иначе дело обстоит при параноидной шизофрении. Она зачастую характеризуется манией преследования и ревности, которые вызывают тревогу и/или гнев, а то и ярость; мания преследования включает когниции опасного повреждения со стороны преследователя (то же самое относится и к ревности). Такие когниции вызывают, в зависимости от превалирования тех или иных оценок возможности справиться с ситуацией, или страх перед преследованием, или гнев и ярость по отношению к преследователю. Следствием таких эмоций может быть соответственно возникновение мотивации к избеганию или сопротивлению, которая может привести к определенной системе действий, а они, в свою очередь, могут омрачить всю жизнь человека.
3.5. Соматические заболевания, обусловленные в том числе и психологическими факторами
Одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы (ср. с понятием психосоматических расстройств). Важной группой таких факторов являются негативные эмоции; при некоторых заболеваниях они играют основную роль. Сейчас уже известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Три важных механизма могут заключаться в том, что эмоции оказывают влияние 1) на иммунную систему (например, Weisse, 1992), 2) на гормональный баланс и 3) на периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Роль играют, кажется, прежде всего следующие эмоции.

A. Важными для возникновения язвы (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии и инфаркта миокарда. Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено четкое различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания (Matthews, 1988; Hodapp & Schwenkmezger, 1993).

B. Для других расстройств (таких, как астма, кожные заболевания и т. п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения.


4. Литература
Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Alloy, L. B. (1989). Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358-372.

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.

Arieti, S. (1979). New views on the psychodynamics of phobias. American Journal of Psychotherapy, 33, 82-95.

Asendorpf, J. (1989). Shyness as a common final pathway for two different kinds of inhibition. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 481-492.

Bandura, A. (1986). Social foundations of thougt and action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Baumeister, R. F., Smart, L. & Boden, J. M. (1996). Relation of threatened egotism to violence and aggression: The dark side of high self-esteem. Psychological Review, 103, 5-33.

Beck, A. T. (1967). Depression. New York: Harper & Row.

Beck, A. T. & Clark, D. A. (1991). Anxiety and depression: An information processing perspective. In R. Schwarzer & R. A. Wicklund (Eds.), Anxiety and self-focused attention (pp. 41-54). New York: Harwood.

Cane, D. B., Olinger, L J., Gotlib, I. H. & Kuiper, N. A. (1986). Factor structure of the Dysfunctional Attitude Scale in a student population. Journal of Clinical Psychology, 42, 307-309.

Crocker, J., Alloy, L. B. & Kayne, N. T. (1988). Attributional style, depression, and perception of consensus for events. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 840-846.

Davis, P. J. & Schwartz, G. E. (1987). Repression and the inaccessibility of affective memories. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 155-162.

Dent, J. & Teasdale, J. D. (1988). Negative cognition and the persistence of depression. Journal of Abnormal Psychology, 97, 29-34.

Dobson, K. S. & Shaw, B. F. (1986). Cognitive assessment with major depressive disorders. Cognitive Therapy and Research, 10, 13-29.

Ellis, H. C. & Ashbrook, P. W. (1988). Resource allocation model of the effect of depressed mood states on memory. In K. Fiedler & J. Forgas (Eds.), Affect, cognition, and social behavior (pp. 25-43). Toronto: Hogrefe.

Erdelyi, H. (1985). Psychoanalysis: Freud's cognitive psychology. New York: Freeman.

Foa, E. B. & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective Information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.

Freud, S. (1909). Analyse der Phobie eines fünfjährigen Knaben. (Gesammelte Werke Bd. 7, 1940-1942). London: Imago.

Freud, S. (1926). Hemmung, Symptom und Angst. (Gesammelte Werke Bd. 14, 1940-1942). London: Imago.

Fulker, D. W. (1981). The genetic and environmental architecture of psychoticism, extraversion, and neuroticism. In H. J. Eysenck (Ed.), A model for personality (pp. 88-122). Berlin: Springer.

Hedlund, S. & Rude, S. S. (1995). Evidence of latent depressive schemas in formerly depressed individuals. Journal of Abnormal Psychology, 104,517-525.

Higgins, E. T., Bond, R. N., Klein, R. & Straumann, T. (1986). Self-discrepancy and emotional vulnerability: How magnitude, accessibility, and type of discrepancy infuence affect. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 5-15.

Higgins, E. T., Klein, R. & Straumann, T. (1985). Self-concept discrepancy theory: A psychological model for distinguishing among different aspects of depression and anxiety. Social Cognition, 3, 51-76.

Higgins, E. T., Roney, C. J. R., Crowe, E. & Hymes, C. (1994). Ideal versus ought predilections for approach and avoidance distinct self-regulatory systems. Journal of Personality and Social Psychology, 66, 276-286.

Hodapp, V. & Schwenkmezger, P. (Hrsg.). (1993). Ärger und Ärgerausdruck. Bern: Huber.

Hollon, S. D. & Kendali, P. C. (1980). Cognitive self-statements in depression: Development of an automatic thoughts questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 4, 383-395.

Jacobs, W. J. & Nadel, L. (1985). Stress-induced recovery of fears and phobias. Psychological Review, 92, 512-531.

Johnson, M. H. & Magaro, P. A. (1987). Effects of mood and severity on memory processes in depression and mania. Psychological Bulletin, 101, 22-40.

Krampen, G. (1988). Competence and control orientations as predictors of test anxiety in students: Longitudinal results. Anxiety Research, 1, 185-197.

Krohne, H. W. (1996). Angst und Angstbewältigung. Stuttgart: Kohlhammer.

Krohne, H. W. & Rogner, J. (1982). Repression-sensitization as a central construct in coping research. In H. W. Krohne & L. Laux (Eds.), Achievement, stress and anxiety (S. 167-193). Washington: Hemisphere.

Lazarus, R. S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill.

Lazarus, R. S. (1982). Thoughts on the relation between emotion and cognition. Amencan Psychologist, 37, 1019-1024.

Lazarus, R. S. (1991a). Emotion and adaptation. New York: Oxford University Press.

Lazarus, R. S. (1991b). Cognition and motivation in emotion. American Psychologist, 46, 352-367.

LeDoux, J. E. (1995). Emotion: Clues from the brain. Annual Review of Psychology, 46, 209-235.

Lewinsohn, P. H. (1974). A behavioral approach to depression. In R. J. Friedmann & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 157-186). Washington, DC: Winston.

Matthews, K. A. (1988). Coronary hart disease and type A behaviors. Psychological Bulletin, 104, 373-380.

McNally, R. J. (1987). Preparedness and phobias: A review. Psychological Bulletin, 101, 283-303.

Metalsky, G. I., Joiner, T. E., Hardin, T. S. & Abramson, L. Y. (1993). Depressive reactions to failure in a naturalistic setting: A test of the hopelessness and self-esteem theories of depression. Journal of Abnormal Psychology, 102, 101-109.

Morris, W. N. & Reilly, N. P. (1987). Toward the self-regulation of mood: Theory and research. Motivation and Emotion, 11, 215-249.

Pekrun, R. (1988). Emotion, Motivation und Persönlichkeit. München: Psychologie Verlags Union.

Pekrun, R. (1992a). Expectancy-value theory of anxiety: Overview and implications. In D. G. Forgays, T. Sosnowski & K. Wrzewsniewski (Eds.), Anxiety: Recent trends in self-appraisal, psychophysiological and health research (pp. 23-41). Washington, DC: Hemisphere.

Pekrun, R. (1992b). The impact of emotions on learning and achievement: Towards a theory of cognitive/motivational mediators. Applied Psychology: An International Review, 41, 359-376.

Reisenzein, R. (1983). The Schachter theory of emotion: Two decades later. Psychological Bulletin, 94, 239-264.

Robins, C. J. (1988). Attributions and depression: Why is the literature so inconsistent? Journal of Personality and Social Psychology, 54, 880-889.

Sarason, I. G. (Ed.). (1980). Test anxiety. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Scherer, K. R., Wallbott, H. G. & Summerfield, A. B. (1986). Experiencing emotion: A cross-cultural study. Cambridge: Cambridge University Press.

Singer, J. (1978). Fantasie und Tagtraum. München: Pfeiffer.

Weiner, B. (1985). An attributional theory of achievement motivation and emotion. Psychological Review, 92, 548-573.

Weisse, C. S. (1992). Depression and immunocompetence: A review of the literature. Psychological Bulletin, 111, 475-489.

Wenzlaff, R. M. (1993). The mental control of depression: Psychological obstacles to emotional wellbeing. In D. M. Wegner & J. W. Pennebaker (Eds.), Handbook of mental control (pp. 239-257). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

30.3. Эмоциональные расстройства: интервенция

Кристоф Крайкер и Райнхард Пекрун
1. Введение
Об эмоциональных расстройствах говорят в том случае, если содержание, частота возникновения, интенсивность и продолжительность определенных эмоций с общественной, клинической и субъективной точек зрения являются неадекватными (см. главу 30.1). Из этого следует, что терапевтическое влияние на нарушенные эмоции должно изменять эти вышеупомянутые свойства. Однако представляется довольно сложным прямо влиять на эмоции. Если невозможно непосредственно изменить какую-либо функцию, тогда пытаются модифицировать ее предшествующие условия. Предшествующими условиями эмоционального поведения являются диспозиционные свойства организма, с одной стороны, и текущие процессы, вызывающие эмоции, с другой. Вызывающие эмоции процессы могут воздействовать на организм извне (внешние стимулы) или генерироваться самостоятельно. Примерами генерированных самостоятельно пусковых процессов могут служить такие когнитивные процессы, как представления и воспоминания о реальных или возможных событиях, оценках, атрибуциях и прочем. Старая дискуссия о том, всегда ли оценки предшествуют эмоциям, как настаивал Р. С. Лазарус (например, Lazarus, 1984), или последние могут быть вызваны и без когнитивного опосредования (Zajonc, 1984; LeDoux, 1995; глава 30.2), возможно, сошла на нет, поскольку сам Лазарус с некоторых пор признал существование автоматических и бессознательных оценок (Lazarus, 1991a; 1991b). Понятие оценки в этом случае включает в себя довольно многое — от взвешенных размышлений до абсолютно автоматического фильтрования раздражителей.

Целью терапевтических мероприятий является принципиальное изменение предрасположенности к определенным реакциям; пытаются, например, достичь того, чтобы пациентка с фобиями испытывала такое же (или немного больше) чувство тревоги в критической для нее ситуации, что и другие люди. Это может быть приемлемым временным решением, если показать ей, каким образом можно с большим успехом, чем это было до сих пор, избегать таких ситуаций; и это может быть только временным решением, если подавлять тревогу лишь в момент ее возникновения, например, за счет приема лекарств, дыхательных упражнений, релаксации и т. п. Диспозиции — это не действия, и нельзя просто так решить, что они другие. Диспозиции, во всяком случае психические, изменяются в ходе длительного процесса под влиянием определенных событий. Возникновение эмоций при наличии соответствующих диспозиций контролируется за счет:

- восприятия релевантных для эмоций событий или действий (от простейших безусловных или условных стимулов до сложных социальных ситуаций);

- реконструкции в памяти таких событий или действий или их воображаемого предвосхищения;

- оценки этих событий с помощью различных параметров, причем во всех моделях различаются первичные и вторичные оценки, но концептуализируются эти различия по-разному (см. Lazarus, 1991; главу 30.2). Симптоматический стресс в рационально-эмотивной терапии, напротив, означает негативную реакцию на эмоциональные события, например, подавленность как следствие предэкзаменационного страха или самообесценивание как следствие приступа ярости (Walen, DiGiuseppe & Wessler, 1980);

- оценки собственных способностей справиться с требованиями события (копинг);

- соматических факторов, например, воздействия психоактивных веществ.

Мы здесь не имеем возможности подробно рассматривать различные концепции. В общем можно констатировать, что при определенных обстоятельствах различные (перцептивные, когнитивные, рефлексивные) диспозиции проявляются в ряде соответствующих актуальных процессов (например, физиологической активации, автоматическом мышлении, фантазировании), которые в свою очередь вызывают и поддерживают эмоциональный ответ, так что модификация эмоции должна происходить с помощью модификации диспозиций, которые ведут к каузально релевантным предшествующим условиям возникновения эмоций.

Перечислим здесь эти диспозиции с учетом некоторого дополнения схемы, сделанного Пекруном (см. главу 30.2):

- предрасположенность к воздействию условных и безусловных рефлексов;

- стиль восприятия;

- переработка информации;

- каузальная атрибуция;

- Я-концепция и ожидание собственной компетентности;

- ожидания событий и значимость;

- соматические диспозиции.

Эти категории являются разработкой вышеназванных аспектов, но совпадают с ними лишь отчасти, так как примененные модифицирующие техники всегда шире охватывают проблематику. Ниже мы представим несколько техник изменения соответствующих диспозиций.
2. Воздействие за счет обусловливания и угашения
Условные и безусловные рефлексы могут быть изменены с помощью переобусловливания. В случае безусловного рефлекса это может произойти (редкий случай!) за счет приобретения несовместимого позитивного или аверсивного рефлекса, в случае условного рефлекса — за счет угашения, будь то или в воображении (принцип функционального сходства воображения и восприятия), или в реальности. Так как чистый рефлекс (какого бы вида он ни был) в эмоциональной сфере у человека вряд ли может возникнуть изолированно (возможно, разве что у младенцев), поскольку всегда имеет место комплексное взаимодействие с когнитивными процессами, суггестиями и т. д., то применяемые методики переобусловливания интерпретировать сложнее, чем принято считать. Наиболее близка по своему духу к таким методам систематическая десенсибилизация (Wolpe, 1958), которая представляет собой мероприятия по релаксации, во время которой пациент представляет себе вызывающие страх раздражители. С точки зрения теории научения это лучше всего интерпретируется или как угашение и генерализация угашения при оптимизированных условиях, или как реципрокное торможение (в понимании Вольпе), или как переобусловливание (реакции релаксации замещают реакции тревоги). На самом деле механизм воздействия до сих пор неизвестен, так как речь может идти также и о тренинге имплицитного преодоления, или о когнитивном переструктурировании в процессе терапевтической беседы (клиент узнает, например, что у многих людей есть похожие проблемы, что он не сумасшедший, что психотерапевт относится к нему с уважением, несмотря на наличие у него проблем).

Таким образом, становится ясно, что даже узко специфичные техники интервенции могут влиять на различные процессы. Это справедливо mutatis mutandis также и для других методик переобусловливания, так называемого «наводнения» (flooding), при котором клиенты в течение длительного времени (чаще всего до двух часов подряд) неоднократно подвергаются воздействию вызывающих тревогу стимулов (Marks, 1969). Так, например, было установлено (van Hout, Emmelkamp & Scholing; 1994), что при экспозиционной терапии панических расстройств с агорафобией количество негативных высказываний о самом себе является лучшим предиктором терапевтического успеха. Поэтому данные авторы предлагают не заканчивать терапию в тот момент, когда ослабнет субъективное и физиологическое возбуждение, а продолжать до тех пор, пока не исчезнут негативные высказывания о себе.

При исследовании нейрофизиологических основ тревоги Ле Ду (LeDoux) пришел к выводу, что амигдала в лимбической системе играет основную роль. Ее влияние возможно непосредственно через таламус или таламокортикальный тракт. «The thalamic pathway is sufficient for the rapid triggering of emotion by simple stimulus features (as in simple conditioning), whereas the cortical pathway appears to be needed for emotional reactions coupled to perceptually complex stimulus objects (as in differential conditioning)» («Таламусный тракт пригоден для быстрого вызова эмоции с помощью простого вида стимула (как при простом обусловливании), тогда как тракт коры головного мозга оказывается необходимым для эмоциональных реакций, связанных с восприятием сложных стимулирующих объектов (как при дифференциальном обусловливании)») (1995, Р. 213). Кроме того, эмоциональные реакции могут возникать и без участия когнитивных систем; так, например, очень ранняя травма не сохраняется в декларативной, сознательной памяти, так как ко времени ее возникновения необходимые для нее структуры гипоталамуса еще не развились. Из этого следует, как показал Пекрун (см. главу 30.2), что в таких случаях терапия, восстанавливающая воспоминания, вероятно, мало эффективна. Эмоциональные воспоминания, опосредованные амигдалой, тоже неустранимы, их можно только кортикально затормозить. Он делает вывод: «The role of therapy may be to allow the cortex to establish more effective and efficient links with the amygdala» («Роль терапии заключается, возможно, в том, чтобы позволить коре устанавливать более эффективные связи с амигдалой») (указ. источ. Р. 229). Вопрос в том, как это сделать. Показания к терапии остаются не ясными. Так, например, очень высоких результатов при лечении булимии и агорафобии позволяет достичь простой метод «наводнения», хотя эти расстройства возникают в довольно поздний период жизни и находятся под сильным влиянием когнитивных процессов (Jansen, Broekmate & Heymans, 1992; Emmelkamp, 1994).
3. Воздействие за счет изменения восприятия
Несмотря на то что у людей «чистое» восприятие не может быть четко отделено от интерпретации воспринятого, некоторые методы интервенции изначально нацелены на воспринимаемое содержание. Таким образом, можно тренироваться в том, чтобы просто поддерживать восприятие внешней реальности вместо концентрации внимания на вызывающих тревогу проприоцептивных телесных ощущениях или негативных воображаемых процессах. Затем можно научиться в сложных ситуациях (например, при сдаче экзаменов или публичных выступлениях) направлять восприятие не на беспокоящие аспекты (см. прим. 30.3.1), а на содействующие и обеспечивающие уверенность аспекты (т. е. не на скучающих слушателей, а на заинтересованных и приветливо смотрящих), причем в качестве мер, снижающих тревогу, можно также использовать эротические или другие приятные стимулы.

В этой связи важно поведение, которое можно было бы назвать «фобической осцилляцией»: постоянные колебания между применением и отменой вызывающих тревогу раздражителей. Представьте себе женщину с фобией пауков, которая постоянно ищет глазами пауков, но закрывает их с отвращением и ужасом, как только замечает паука. Здесь имеет место следующий механизм: вызывающая тревогу ситуация является проблемой, к которой необходимо повернуться лицом, чтобы ее можно было решить, но от которой нужно еще и отвернуться, так как она вызывает сильную тревогу. Возможным последствием является постоянное движение по замкнутому кругу: нельзя не возвращаться к этой проблеме, поскольку она не решена, и она не может быть решена, так как от нее все время отворачиваются. В психогигиенической повседневной прагматике может быть вполне полезной помощь в избегании восприятия (вид проксимального контроля над стимулом): «Не смотри вниз», говорят альпинисту или кровельщику. Хотя в психологической интервенции и могут возникать такие случаи, когда целесообразно применить подобный прием (например, во время вышеупомянутого публичного выступления), обычно все-таки стремятся воздействовать на целенаправленное восприятие, «не отводить взор», ибо только так можно добиться преодоления страха (с помощью копинга, угашения и др.) (см. прим. 30.3.1).


Примечание 30.3.1. Пример воздействия на восприятие

Пример: психотерапевт вместе с мужчиной, подверженным агорафобии, прогуливается по оживленному парку и при этом дает следующие инструкции: «Идите совершенно спокойно, невозмутимо, расслабьтесь. Почувствуйте, как Ваши руки тяжелеют, как плечи расслабленно опускаются и Вы идете с гордо поднятой головой. Повторяйте про себя все снова и снова: „Прогулка очень полезна для моего здоровья, я могу справиться с напряжением“. А теперь осмотритесь вокруг, взгляните, где Вы находитесь. Понаблюдайте, а затем опишите мне то, что Вы увидели... Опишите мне, какие Вы видите деревья... Опишите эту маленькую церквушку...»

---
Особой формой искажения восприятия является необращение внимания на собственные чувства (и потребности), если они оцениваются как негативные, а потому являются аверсивными и тем самым вызывают избегающее поведение, а именно избегание восприятия собственного состояния. Устранение такого искажения является основной целью психоаналитической терапии, а основной техникой является интерпретация, т. е. указание на то, что человек еще не воспринял. Прямые техники для устранения этой потери контакта с самим собой особенно активно разрабатывает гештальт-терапия, в рамках которой для этого предусмотрен ряд упражнений на осознавание, таких, например, как принцип «здесь и теперь», использование речи, адресованной самому себе, подкрепление выражения эмоций, игры с утрированием, переживание в воображении аффективно окрашенного опыта. Здесь мы сталкиваемся со своеобразным феноменом, поскольку фундаментальные принципы вмешательства начинают противоречить друг другу. Принцип эмоционального торможения противостоит принципу, стимулирующему выражение эмоций; требование направить восприятие вовне вместо направления на собственное состояние противоречит принципу гештальт-терапии, в соответствии с которым осознавание (awareness) собственной личности необходимо всячески подкреплять. Хотя при чрезмерной эмоциональности, конечно, целью интервенции является, в конце концов, все большее снижение интенсивности этих эмоций, однако, очевидно, существует много различных путей достижения этой цели. Конфронтация с вызывающими эмоцию стимулами нужна непременно (хотя это в различных формах терапии используется и концептуализируется по-разному), а если вызывающим эмоцию стимулом является другая эмоция, то с ней тоже необходимо конфронтировать, т. е. воспринимать и принимать. То, что гештальт-терапия, использующая этот подход, может давать положительные результаты, подтвердили метаанализы, которые провели Граве, Донати и Бернауер (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), а также Бретц, Хекеренс и Шмитц (Bretz, Heekerens & Schmitz, 1994), несмотря на то, что показания к терапии и продолжительность эффекта остаются неизвестными.

Аналогичный подход появляется также и в поведенческой терапии, которая тоже стремится к контролю над негативными эмоциями. Однако этот контроль может достигаться и с помощью (активного) избегающего поведения, затрудняющего конфронтацию. Иной путь представляет собой принятие. Форзит и Эйферт (Forsyth & Eifert, 1996) описали это следующим образом: «Whereas non acceptance generally refers to an unwillingness to experience unpleasant thoughts, feelings, and other private events believed to be the primary problem for the client, acceptance involves allowing thoughts and feelings to occur without any attempt to control them, that is, acceptance entails giving up or letting go of the struggle to change or to control» («Поскольку непринятие обычно имеет отношение к нежеланию испытывать неприятные мысли, чувства, а также другие конкретные события, то посчитали, что первой проблемой для клиента является принятие, включающее допущение мыслей и чувств, что нечто может произойти и без всяких попыток управлять ими, что принятие влечет за собой отказ от борьбы за то, чтобы что-то изменить или чем-то управлять»). Схожее основание имеет и принцип «парадоксальной интенции», представляющий собой рекомендации к тому, как желать появления эмоций, перед которым испытывается страх (Frankl, 1975), а также принцип других парадоксальных, т. е. провоцирующих симптомы техник.


4. Воздействие за счет изменения переработки информации
Существенным аспектом этого достаточно широкого направления являются воображаемые антиципирующие пробные действия. Особо значимыми в клинико-психологической сфере являются фантазии о грядущих катастрофах и фантазии о предстоящих неудачах и поражениях, разновидность предчувствия тревоги, оборотная сторона предвкушения радости. Большинству людей хорошо знакома «неспособность отключиться» (в равной степени как от мыслей, так и от фантазий), когда, например, по ночам предвосхищаемая тревога перед наступающим днем мешает человеку заснуть. Обыденной психологии хорошо знакомы и возможности неспецифического воздействия: занятие чем-то простым и знакомым, что поглощает его настолько, что беспокойная фантазийная деятельность прекращается. К числу таких методик относятся мантры (постоянное повторение определенных бессмысленных или осмысленных звуков), произнесение одних и тех же молитв (например, с четками или литаниями), формулы аутогенного тренинга тоже способны оказывать аналогичное воздействие. Целью специальных клинико-психологических мероприятий являются не столько сами фантазии, сколько репрезентированные через них угрозы. Здесь подходят любые стратегии, способствующие развитию навыков тестирования реальности и умению взаимодействовать с этими угрозами.

Наряду с этим интерес представляют формальные дефекты переработки информации, те «логические ошибки», которые Аарон Бек посчитал ответственными за возникновение депрессивного настроения и взаимосвязанных с ним страхов. Здесь речь идет о дефектах индуктивного мышления. Бек и Гринберг (Beck & Greenberg, 1979) описали пять типов (см. главу 30.2): произвольные умозаключения, избирательное абстрагирование, сверхгенерализация, максимизация (негативных аспектов реальности) и минимизация (позитивных аспектов), а также персонализация.

Такие неверные стратегии выведения умозаключений могут быть причиной возникновения не только депрессивного настроения и способов поведения, но и тревоги, ярости, гнева и других эмоциональных состояний. Соответствующая терапия является рационально-объяснительной: «Однако психотерапевт не должен с самого начала предполагать, что умозаключение пациента неверно, он еще пытается убедить его на основе своего собственного восприятия фактов в том, что он не прав. Он использует „сократовский“ метод постановки вопросов (небольшой пример можно найти в главе 31.3), чтобы пациенты делали самостоятельные высказывания о фактах, способные привести к правильным умозаключениям» (Beck & Greenberg, 1979) (прим. 30.3.2).
Примечание 30.3.2. Исследование относительной эффективности когнитивной терапии и метода, основанного на модификации поведения (Wilson, Goldin & Charbonneau-Powis, 1983)

Постановка вопроса

Авторы задались целью выяснить, какой из методов интервенции при депрессивных расстройствах более эффективен — когнитивная терапия или модификация поведения. Исходным пунктом стала критика прежних сравнительных исследований, в которых терапевтические условия когнитивных и поведенческих форм терапии оказывались не сопоставимы друг с другом; так, например, они различались по своей интенсивности и типу (групповая или индивидуальная терапия). Была предпринята попытка помимо содержания самой терапии исследовать и другие релевантные для успеха факторы.



Методы

- Выборка. Выборка состояла из 25 взрослых жителей Сиднея с униполярной депрессией, вызвавшихся участвовать в терапевтической программе. Восемь из них прошли курс когнитивной терапии, восемь — участвовали в программе модификации поведения и 9 вошли в «ожидающую» группу, т. е. послужили контрольной группой.

- Интервенция. Когнитивная терапия состояла из 8 индивидуальных сеансов, во время которых в соответствии с рекомендациями Бека (Beck et al., 1979), прежде всего, идентифицировались, а затем критически обсуждались негативные стили переработки информации. Одновременно клиенты должны были ежедневно записывать свои мысли и настроения с помощью соответствующих листов частоты возникновения и таким образом осознавать связь мышления и эмоций. Во время проведения поведенческой терапии, также состоявшей из восьми индивидуальных сеансов, а) обсуждались типичные способы поведения клиента; б) между сеансами предлагалось выполнить какое-либо приятное действие (например, позвонить другу). Кроме того, клиенты, в) как и при когнитивной терапии, ежедневно в письменном виде регистрировали свое настроение, но вместо когниций они фиксировали соответствующие выполненные действия.



Метод исследования

В качестве инструментов измерения успеха терапии служили: шкала депрессии Бека (Beck, 1978); опросник иррациональных убеждений; опросник для регистрации настроения, а также оценка частоты возникновения и позитивной либо негативной значимости повседневных событий и мыслей. Эти измерения проводились незадолго до лечения и сразу после него (пре- и посттестирование), а также через пять месяцев после окончания терапии.



Результаты

В обеих группах, подвергшихся терапии, отмечены различия между пре- и посттестированием в сторону существенного и характерного уменьшения иррациональных убеждений, негативных событий и мыслей, общей депрессивности, а также увеличение количества позитивных событий и мыслей. Значения депрессии через пять месяцев тоже были значительно ниже, чем предтестовые значения. Эти изменения были зафиксированы только в группах, подвергшихся интервенции, в контрольной же группе замечены не были. Причем каких-либо существенных отличий с точки зрения эффективности воздействия обоих интервенционных методов не зафиксировано.

---
Результаты многих исследований показали, что с помощью поведенческих, а также когнитивных терапевтических методов даже и при небольшом числе сеансов можно добиться значительного уменьшения депрессивного расстройства. Правда, не удалось пока доказать наличие отчетливых различий в эффективности метода, основанного на модификации поведения, с одной стороны, и когнитивной терапии, с другой (см. прим. 30.3.2).

Правда, к этим последним данным необходимо подойти критически. Невозможно сделать более общие выводы, основываясь на таких небольших выборках. Более того, терапия зачастую проводилась самими исследователями (например, Wilson, Goldin & Charbonneau-Powis, 1983); основные принципы проведения клинических исследований при этом не выполняются (см. главу 20). Наконец, необходимо признать, что поведенческие формы терапии чаще всего содержат также и элементы когнитивной интервенции. Поведение клиента обычно подробно обсуждается во время сеансов. В исследовании, которое провели Уилсон и др. (Wilson et al., 1983) (см. прим. 30.3.2), пациент должен был когнитивно прорабатывать взаимосвязи поведения и настроения (см. выше). В некотором смысле в этом исследовании скорее сравнивались два варианта когнитивной терапии, в одном из которых настроение соотносилось, прежде всего, с когнициями, а в другом — с поведением. В свете тесной функциональной связи между когнициями, эмоциями и поведением можно предположить, что фокусировка на двух из этих величин направляет внимание клиента на соответствующую третью величину; следовательно, можно предположить, что обе формы терапии реструктурируют связи между когнициями, эмоциями и поведением.


5. Воздействие за счет реатрибуции
Исходным пунктом является анализ атрибутивных стилей в связи с заново сформулированной теорией выученной беспомощности (см. главу 30.2). Программа тренинга нацелена на то, чтобы изменить каузальные атрибуции негативных событий, т. е. переориентировать с внутренних на внешние, со стабильных на временные, с глобальных на конкретные причины. Этого можно достичь с помощью специальных упражнений. Пациенты должны каждую неделю анализировать некоторые примеры ложных эмоциональных реакций, искать другие причины их возникновения, чем те, которые они предполагали до сих пор, и письменно их фиксировать (см. например, Beck et al., 1979). Реатрибуция нацелена на устранение самообесценивания клиента, а также односторонних интерпретаций действий других, которые могут быть причиной возникновения гнева, ярости, ревности и т. п.

Существенной задачей реатрибуции является вмешательство при уже упоминавшемся «симптоматическом стрессе» (Ellis, 1979), при страдании от собственных симптомов. Многие пациенты, например, возлагают ответственность за фобические реакции на «сумасшествие» (внутренняя, глобальная, стабильная атрибуция), отчего страдания только подкрепляются. В ходе проведения реатрибуции клиенту показывают, что симптомы являются последствиями определенной истории его жизни, определенного опыта (внешние причины), что симптомы не являются признаками наступающей психопатологии (специфические причины) и что они могут быть изменены за счет адекватных мероприятий (временные причины).

В качестве примера реатрибуции (и близких к ней мероприятий) в прим. 30.3.3 предлагается изложение некоторого показательного случая.
Примечание 30.3.3. Реатрибуция: показательный пример

Менеджер банка (51 год) был в состоянии глубокой подавленности, так как считал себя некомпетентным в своей работе. Приведем выдержку из сеанса терапии.

Пациент: Вы даже не можете себе представить, что я натворил. Я опять совершил такую большую ошибку, что меня нужно просто выгнать из банка.

Терапевт: И что же это была за ошибка?

П: Я принял одно заявление на получение кредита, которое обернулось полной катастрофой.

Т: Как же это получилось?

П: Да выглядело, собственно, все отлично; хорошие рекомендации, высокая кредитоспособность, но я должен был знать, что возникнут проблемы.

Т: Вы располагали всей необходимой информацией, когда проверяли заявление на кредит?

П: В то время нет, только шесть недель спустя. Мне платят деньги за то, чтобы я принимал решения, приносящие успех, а не за то, чтобы банк терял свои деньги.

Т: Я понимаю ваше положение, но не могли бы мы с Вами сейчас вернуться к той информации, которую Вы имели на момент принятия решения, а не которую Вы узнали только шесть недель спустя.

---
Совместный анализ фактов, на которых основывалось решение, показал пациенту, что он принял заявку на получение кредита на основе надежных принципов. Он даже вспомнил, что основательно исследовал финансовую базу клиента, факт, который им сначала был упущен (Beck et al., 1979, собственный обзор). Эта реатрибуция переместила причины неудачи во внешний мир и таким образом восстановила у клиента чувство собственной компетентности.

Понятие реатрибуции используется также и в связи с когнитивной моделью паники Кларка (Clark, 1986; 1988). Ложная атрибуция рассматривает соматические и субъективные симптомы тревоги как признаки предстоящей катастрофы, как, например, утраты контроля, апноэ, обморока или смерти из-за сердечной недостаточности. Благодаря тренингу реатрибуции пациенты учатся рассматривать эти симптомы как, так сказать, нормальные сопутствующие явления сильного страха и возбуждения, которые со временем пройдут и не являются предвестниками несчастья. Пример реатрибуции физических ощущений в индивидуальной терапии можно найти в кн. Salkovskis, Clark & Hackmann, 1991; реатрибуции аффективных реакций в групповой терапии в кн. Belfer, Munoz, Schachter & Levendusky, 1995.


6. Воздействие за счет изменения Я-концепции и ожидания собственной компетентности
Здесь в центре внимания находится понятие «self-efficacy-expectations» (ожидания собственной эффективности) Бандуры (Bandura, 1977; 1986) и его сотрудников, которое описывает убеждения индивида относительно компетентности собственных действий, собственной способности к осуществлению трудных действий (сходно с понятием «уверенность в себе» Альфреда Адлера). Поэтому предположения о своей неспособности могут в соответствующих ситуациях приводить к тревоге, а также гневу, ярости, отчаянию и т. п.

Форма интервенции будет зависеть также и от того, действительно ли отсутствует компетентность или она имеется, но ошибочно оценивается как отсутствующая. В первом случае могут использоваться различные формы поведенческого «тренинга совладания» (копинга), например «прививка против стресса» (Meichenbaum, 1977), тренинг уверенности в себе (Ullrich de Muynck & Forster, 1974; Lange & Jakubowski, 1976), тренинг совладания со страхом перед экзаменами (Florin & Rosenstil, 1976) и т. п. Эти виды интервенции можно использовать и во втором случае, но это было бы в высшей степени неэкономично, так как здесь вполне применимо прямое когнитивное переструктурирование в форме систематической рефлексии (актуализация прежних ситуаций, в которых проблема уже была решена; тренинг самоинструктирования и т. п.; см. Goldfried, Linehan & Smith, 1978; Biran & Wilson, 1981; Bandura, 1986).

Очевидно, что различные теоретические формулировки часто пересекаются друг с другом. И теория атрибуции (Seligman, Abramson, Semmel & von Baeyer, 1979), и понятие «self-efficacy» Бандуры посвящены субъективным оценкам компетентности/ некомпетентности собственных действий, той же теме посвящена и теория Бека, согласно которой негативный образ Я (убеждение индивида в том, что он не представляет собой никакой ценности и некомпетентен) является частью когнитивной триады. В соответствии с этим и терапевтические мероприятия, выведенные их этих теорий, а именно ориентированный на поведение «копинг» и когнитивное переструктурирование, очень близки друг к другу.

Чтобы избежать односторонности, стоит упомянуть еще и о «депрессивном реализме» («der depressive Realismus»). Согласно этой теории, люди с депрессией более реалистично оценивают степень контролируемости ситуации и собственное социальное поведение, нежели нормальные люди, которым свойственно оптимистически искажать восприятие. Обоснование этой гипотезы и эмпирическую основу предоставили, например, Аллой и Абрамсон (Alloy & Abramson, 1979; 1988), а также Левинсон, Мишель, Чаплин и Бартон (Lewinsohn, Mischel, Chaplin & Barton, 1980); против нее выступили Дженнинг, Клинберг и Энгердинг (Janning, Klingberg & Engerding, 1993). Как это часто бывает, здесь еще не сказано последнее слово.


7. Воздействие за счет изменения ожиданий событий и значимостей
Ожидания — это та субъективная вероятность, с которой при определенных условиях произойдет то или иное событие, значимость — оценка этих событий. Аверсивные эмоции могут возникать в том случае, если событиям приписывается нереалистично высокая вероятность наступления и одновременно дается неправомерно негативная оценка (см. главу 30.2). Интервенция опять-таки может быть когнитивной или конкретной; так, человеку, боящемуся авиаперелетов, можно привести разумные доводы и показать, что поездки на автомобиле, которых он не боится, объективно являются более опасными, чем полеты на самолете. Пациентов можно также вновь поместить в вызывающую страх ситуацию и тем самым дать им возможность приобрести опыт и понять, что никаких опасных последствий не возникает или они не столь уж плохи, как ожидалось. Это может происходить постепенно (десенсибилизация in vivo) или с помощью длительной конфронтации («наводнение»), как это уже было показано в связи с техникой переобусловливания. Речь идет о такой же стратегии, как и ранее описанная, но ее механизм воздействия интерпретируется иначе (а именно когнитивно).

Здесь становится очевидной общая проблематика употребления терминологии когнитивных теорий: ключевые понятия в первую очередь применимы к мыслительным явлениям, и поэтому в качестве адекватной интервенции рекомендуется логическая аргументация, хотя установки, убеждения, Я-концепция и тому подобное можно изменить и за счет непосредственного опыта, т. е. без дискурсивных рефлективных процессов. Фактически и тренинг поведения относится к стандартному репертуару психотерапевтов, работающих в рамках когнитивной психологии (Бек, Эллис, Селигман). С прагматической точки зрения это вполне разумно, но затрудняет оценку относительной эффективности когнитивных методов в узком смысле по сравнению с поведенческими.


8. Воздействие за счет изменения соматических факторов
Необходимо признать, что соматическая предрасположенность к сильному эмоциональному возбуждению способствует возникновению эмоциональных расстройств, например эмоциональной лабильности или «нейротизма» по Айзенку (Eysenck, 1957). Мы здесь имеем дело с диспозициями второго порядка (Kraiker, 1980), т. е. с готовностью относительно легко и быстро развить диспозицию к условным тревожным реакциям.

Аргументы, которые выдвигает Селигман (Seligman, 1971) и которые говорят в связи с возникновением определенных фобий в пользу существования похожей, названной им «preparedness», предрасположенности, могли вызвать такой интерес только в бихевиористской среде, что и имело место. Средства для изменения такой предрасположенности неизвестны, но можно изменить неспецифические последствия, эмоциональную возбужденность, которая проявляется как гнев, ярость, агрессивность, тревога и, наконец, как физиологические и морфологические последствия. Механизм воздействия таких мероприятий в конечном счете неизвестен, но существует ряд прагматичных надежных техник ослабления соматического возбуждения, которые можно было бы использовать или отдельно, или в контексте длительных психотерапевтических мероприятий. Сюда относятся: аутогенный тренинг (Vaitl, 1993), прогрессивная релаксация мышц (Ohm, 1992; Hamm, 1993), а также такие медикаменты, как, например, бензодиазепины, причем возникает сложный и плохо распознаваемый эффект взаимодействия (Telch, Agras, Taylor, Roth & Gallen, 1985).

С одной стороны, могут быть прямые воздействия, которые можно рассматривать в связи с теми теориями эмоций, которые приписывают каузальную релевантную роль или даже необходимую функцию при генезе эмоций (например, Zajonc, 1980) неспецифическому возбуждению или активации (например, Schachter & Singer, 1962). Снижение этого возбуждения с большой вероятностью вызывает и снижение интенсивности эмоций. С другой стороны, точно так же могут быть созданы благоприятные условия для развития других процессов, например появления большего мужества для проведения дальнейшей терапии, или вида несистематической иммунизации против фантазий о грядущих катастрофах (это означает, что более или менее автоматически возникающие, вызывающие тревогу представления теряют свое возбуждающее воздействие благодаря ассоциации с релаксацией; Goleman, 1971; Kirsch & Henry, 1979), или просто для возникновения такого минимума концентрации, который необходим для работы воображения в смысле систематической десенсибилизации или для эффективности самоинструктирования.

Мероприятия медикаментозного и немедикаментозного типа, нацеленные на неспецифические процессы соматического возбуждения, сами по себе не изменяют существующую предрасположенность, во всяком случае, до сих пор это не получило подтверждения. Однако при соединении с другими мероприятиями они играют важную, а иногда и незаменимую роль, причем не исключено, что к таким дополнительным мероприятиям относятся и спонтанно возникающие у пациента стратегии совладания, появление которых психотерапевтом не планировалось.

Исполнится ли надежда Ле Ду (LeDoux) на то, что на основе вышеописанной модели возникновения тревоги будут разработаны различные формы медикаментозной терапии (LeDoux, 1995), покажет время. До сих пор лекарства, используемые с «полным знанием дела», были открыты скорее случайно (например, имипрамин при панических расстройствах и кломипрамин при навязчивых расстройствах), а метаанализы показывают, что формы поведенческой терапии в данном случае предпочтительнее (Gould, Otto & Pollak, 1995; van Blakom, van Oppen, Vermeulen & van Dyck, 1994).
9. Заключение
Мы показали, как сильно пересекаются различные типы предшествующих условий эмоциональных реакций, а следовательно, и возможные методы интервенции. Если мы возьмем вышесформулированную схему и еще раз попытаемся рассмотреть ее под несколько иным углом зрения, то мы сможем противопоставить различные каузально релевантные факторы соответствующим возможностям интервенции (см. табл. 30.3.1).
Таблица 30.3.1. Методы интервенции и показания к ним


Фактор

Интервенция

1. Репрезентация ситуации

А) в восприятии

Б) в фантазии

Контроль стимулов (дистальный и проксимальный)

Отвлечение (например, с помощью аутогенных формул)


2. Оценка ситуации

А) как обусловленная реакция

Б) когнитивно опосредованная

Переобусловливание, угашение

Корректировка ложных заключений, тестирование реальности


3. Когниции беспомощности

Тренинг совладания, реатрибуция

4. Неспецифическое возбуждение

Релаксационный тренинг, медикаменты


10. Литература
Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1979). Judgement of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, 441-485.

Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Hartlage, S. (1988). The hopelessness theory of depression: Attributional aspects. British Journal of Clinical Psychology, 27, 5-21.

Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

Bandura, A. (1986). Fearful expectations and avoidant actions as coeffects of personal self-inefficacy. American Psychologist, 41, 1389-1391.

Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.

Beck, A. T. & Greenberg, R. (1979). Kognitive Therapie bei der Behandlung von Depressionen. In N. Hoffmann (Hrsg.), Grundlagen kognitiver Therapie (S. 177-203). Bern: Huber.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

Belfer, P. L, Munoz, L. S., Schachter, J. & Levendusky, P. G. (1995). Cognitive-behavioral group psychotherapy for agoraphobia and panic disorder. International Journal of Group Psychotherapy, 45, 185-206.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure methods. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 886-887.

Bretz, H. J., Heekerens, H. P. & Schmitz, B. (1994). Eine Metaanalyse der Wirksamkeit von Gestalttherapie. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Psychosomatik, 42, 241-260.

Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470.

Clark, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. In S. Rachman, & J. D. Maser (Eds.), Panic: Psychological Perspectives (pp. 71-90). Hillsdale, N. J.: Erlbaum.

Ellis, A. (1979). Theoretical and Empirical Foundations of Rational-Emotive Therapy. Monterey/Cal.: Brooks/Cole.

Emmelkamp, P. M. (1994). Behavior therapy with adults. In A. E. Bergin, & S. L Garfield (Hrsg.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 379-427). New York: Wiley.

Eysenck, H. J. (1957). The dynamics of anxiety and hystena. London: Routledge.

Florin, I. & Rosenstiel, Lv. (1976). Leistungsstörungen und Prüfungsangst. München: Goldmann.

Forsyth, J. P. & Eifert, G. H. (1996). The language of feeling and the feeling of anxiety: Contributions of the behaviorisms toward understanding the function-altering effects of language. The Psychological Record, 46, 607-649.

Frankl, V. (1975). Paradoxical intention and dereflection. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 12, 226-237.

Goldfried, M. R., Linehan, M. M. & Smith, J. L (1978). Reduction of test anxiety through cognitive restructuring. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 32-39.

Goleman, D. (1971). Meditation as meta-therapy: Hypotheses toward a proposed fifth state of consciousness. Journal of Transpersonal Psychology, 3, 1-25.

Gould, R. A., Otto, M. W. & Pollack, M. H. (1995). A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review, 15, 819-844.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hamm, A. (1993). Progressive Muskelentspannung. In D. Vaitl, & F. Petermann (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Band I: Grundlagen und Methoden, S. 245-271). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Janning, M., Klingberg, S. & Engerding, M. (1993). Bewertung eigenen und fremden Sozialverhaltens: Depressiv = Realistisch? Zeitschrift für Klinische Psychologie, 22, 39-48.

Jansen, A., Broekmate, J. & Heymans, M. (1992). Cue-exposure vs self-control in the treatment of bunge eating: a pilot study. Behaviour Research and Therapy, 30, 235-241.

Kirsch, I. & Henry, D. (1979). Self-desensitization and meditation in the reduction of public speaking anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 536-541.

Kraiker, C. (1980). Psychoanalyse, Behaviourismus, Handlungstheorie. München: Kindler.

Lange, A. J. & Jakubowski, P. (1976). Responsible assertive behavior. Champaign, III.: Research Press.

Lazarus, R. S. (1984). On the primacy of cognition. American Psychologist, 39, 124-129.

Lazarus, R. S. (1991a). Cognition and motivation in emotion. American Psychologist, 46, 352-367.

Lazarus, R. S. (1991b). Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emotion. American Psychologist, 46, 819-834.

LeDoux, J. E. (1995). Emotion: Clues from the brain. Annual Review of Psychology, 46, 209-235.

Lewinsohn, P. M., Mischel, W., Chaplin, W. & Barton, R. (1980). Social competence and depression: The role of illusory self-perceptions. Journal of Abnormal Psychology, 89, 203-212.

Marks, I. M. (1969). Fears and phobias. New York: Academic Press.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification An integrative approach. New York: Plenum.

Ohm, D. (1992). Progressive Relaxation Einführung und Übungen. Stuttgart: Trias.

Salkovskis, P. M., Clark, D. M. & Hackmann, A. (1991). treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behaviour Research and Therapy, 29, 161-166.

Schachter, S. & Singer, J. E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotional State. Psychological Review, 69, 379-399.

Seligman, M. E. P. (1971). Phobias and preparedness. Behavior Therapy, 2, 307-320.

Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On depression, development, and death. San Francisco: Freeman.

Seligman, M. E. P., Abramson, L Y., Semmel, A. & von Baeyer, C. (1979). Depressive attributional style. Journal of Abnormal Psychology, 87, 165-179.

Telch, M. J., Agras, W. S., Taylor, C. B., Roth, W. T. & Gallen, C. C. (1985). Combined pharmacological and behavioral treatment for agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 23, 325-335.

Ullrich de Muynck, R. & Forster, T. (1974). Selbstsicherheitstraining. In Ch. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 351-368). München: Kindler.

Vaitl, D. (1993). Autogenes Training. In D. Vaitl, & F. Petermann (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Band I: Grundlagen und Methoden, S. 169-206). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

van Blakom, A. J., van Oppen, P., Vermeulen, A. W. & van Dyck, R. (1994). A meta-analysis on the treatment of obsessive compulsive disorder: a comparison of antidepressants, behavior, and cognitive therapy. Clinical Psychology Review, 14, 359-381.

van Hout, W. J., Emmelkamp, P. M. & Scholing, A. (1994). The role of negative self-statements during exposure in vivo. Behavior Modification, 18, 389-410.

Walen, R. S., DiGuiseppe, R. & Wessler, R. L (1980). A practioner's guide to Rational-Emotive Therapy. Oxford: Oxford University Press.

Wilson, P. H., Goldin, J. C. & Charbonneau-Powis, M. (1983). Comparative efficacy of behavioral and cognitive treatments of depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 111-124.

Wolpe, J. (1959). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press.

Zajonc, R. B. (1984). On the primacy of affect. American Psychologist, 39, 117-123.

Zajonc, R. B. (1980). Feeling and thinking: Preferences need no inferences. American Psychologist, 35, 151-175.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница