Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница38/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   101

22.2. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: психоанализ

Райнер Рихтер
1. Введение
Психическая болезнь выражается в психических и соматических симптомах и нарушениях, в основе которых лежат актуальные внутренние психологические кризисы или же патологические изменения психических структур. Под психическими структурами здесь подразумеваются врожденные диспозиционные, а также приобретенные в течение жизни основы психической жизни, которые можно наблюдать прямо или выявить косвенно. Расстройства отношений тоже могут быть выражением болезни, если можно доказать их причинную связь с болезненным изменением психического или физического состояния человека.

Душевная болезнь возникает тогда, когда бессознательные факторы препятствуют минимально необходимому эмоциональному хорошему самочувствию, самореализации в социальных отношениях, а также уверенности в своем материальном положении, и проявляются или непосредственно, или в виде психофизических симптомов (ср. Loch, 1986). В теории психоанализа возникновение психического или соматического симптома понимается как результат компромисса между вытесненными, бессознательными инстинктивными импульсами и противодействующими им защитными механизмами. Согласно этой теории, терапевтическое изменение путем психоанализа объясняется тем, что при интерпретации эти бессознательные конфликты между инстинктивным влечением и защитой становятся осознанными и разрешаются; соответствующие же формы защиты представляются в терапевтических отношениях в виде сопротивления. Основное сопротивление в лечении — это перенос, так называется бессознательное воспроизведение в терапевтических отношениях более ранних конфликтов с родительской фигурой.

Здоровье не означает полного разрешения конфликтов прошлого. Кроме «достаточной меры удовлетворенности и работоспособности» (Freud, 1916/17) здоровье означает, согласно более новому пониманию, еще и способность мобилизовать заторможенные до этого психические процессы «здесь» и «теперь» в психотерапевтических отношениях и разрешать вновь возникающие конфликты в соответствии с условиями и возможностями настоящего (Nedelmann, 1980; Fonagy, Moran, Edgcumbe, Kennedy & Target, 1993).

Психотерапия, основанная на глубинной психологии, содержит такие формы терапии, которые ориентированы на устранение бессознательной психодинамики актуальных невротических конфликтов. При этом концентрация терапевтического процесса достигается благодаря отграничению цели лечения, преимущественно конфликто-центрированному образу действий и ограничению регрессивных процессов. К глубиннопсихологической психотерапии принадлежат аналитическая краткосрочная, или фокальная, терапия, динамическая психотерапия, а также терапия с относительно редкими сеансами при долгосрочных, прочных терапевтических отношениях (суппортивная психотерапия). В аналитической психотерапии мишенью ее наряду с невротической симптоматикой является невротический конфликт. В центре терапевтического процесса стоит анализ переноса и сопротивления при учете регрессивных процессов.

Прежде цель основанных на психоанализе психотерапевтических методов определялась следующим образом: «сделать бессознательное сознательным», «расширить автономию Я» или «уменьшить ригидность защитных механизмов», так что эти методы не поддавались эмпирической проверке; в более же новых определениях (например, Sandler & Sandler, 1994) делается попытка операционализации, причем ее концептуальная близость к другим теориям, и в частности к теории научения, бросается в глаза: психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы имеют целью «вызвать необходимое психическое изменение, благодаря которому пациент сможет добиться нового, терапевтически желательного решения своих центральных конфликтов, а не держаться за старые, неудовлетворительные и причиняющие боль решения».

Общее для обеих (ориентированных этиологически) групп методов — то, что предметом терапии является бессознательная психодинамика невротических расстройств с психической и/или соматической симптоматикой.
2. Техники интервенции и правила лечения
2.1. Формы интервенции
Психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы характеризуются тремя техническими признаками (ср. Kernberg, 1981):

- нейтралитетом аналитика-психотерапевта;

- преимущественным использованием интерпретации;

- систематическим анализом переноса.

Психоаналитическое лечение может проводиться с разной частотой (максимум 5 часов в неделю, минимум 1-2 часа в месяц), в разной обстановке (один человек в кресле или на кушетке, пара, семья, группа) и с разной длительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Классический психоанализ на кушетке представляет собой частую (от 3 до 5 часов в неделю) индивидуальную терапию, как правило, продолжающуюся несколько лет; психоаналитическая краткосрочная терапия составляет несколько часов (максимум 50).

Среди психоаналитически обоснованных методов особенное значение приписывают глубиннопсихологической психотерапии и аналитической психотерапии, так как они получили большое распространение в психотерапевтическом обслуживании населения. Этому несомненно способствует то, что они относятся к таким психотерапевтическим методам, которые пациент (в ФРГ) имеет право оплачивать через свою больничную кассу (ср. Psychotherapie-Richtlinien, 1987; Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie, 1988). Но психоаналитические методы не только в Германии принадлежат к наиболее распространенным (ср. Richter & Meyer, 1992; Kächele & Richter, 1997): большинство психотерапевтов в США на вопрос об их специфической теоретической ориентации указывали психодинамическую ориентацию (Sammons & Gravitz, 1990).


2.2. Анализ переноса и сопротивления — аналитическая психотерапия как эмоциональный опыт
В отличие от прежнего, изначально сформулированного Фрейдом понимания психоаналитической терапии как техники достижения инсайта для всех новых усовершенствований психоаналитической техники в равной мере свойственно более или менее явное, частичное или тотальное использование эмоционального опыта. Как заключает Кремериус (Cremerius, 1979), эти подходы, предтечей которых можно считать взгляды Ференци, обусловили принципиально другую позицию психоаналитика-психотерапевта по отношению к пациенту. Если для Фрейда перенос еще был в некотором роде автоматически включающимся процессом, повторением старого паттерна поведения в отношениях с другими людьми, а значит, и с психотерапевтом, то в более новых концепциях подчеркивается значение предлагаемых психотерапевтом отношений. «Аналитическая ситуация — это аналитические отношения, и психотерапевт теснейшим образом включен в эти отношения» (Sandler & Sandler, 1994). Так, например, Винникотт (Winnicott, 1974) указывает, что аналитический процесс вполне можно понимать как эквивалент процесса созревания у младенца, и если психотерапевт адекватно формирует перенос, то этим он вносит свой вклад в развитие пациента. Рассуждая последовательно, эта психотерапевтическая позиция означает, что психотерапевт, если он старается понять своего пациента, должен быть готов дать сбить себя с толку и выстоять в возникшем хаосе. Современный психоанализ все лучше осознает, что бессознательное пациента фокусирует на аналитике любовь и ненависть, страх и защиту. Тем самым перенос создает основу всех трудностей пациента, всех его страданий и страхов во время лечения (ср. Racker, 1982), а анализ всего этого в конечном итоге изменяет его переживания и поведение.

Бессознательное повторение старых паттернов отношений и нежелание отказаться от них часто служит защитой от болезненных, мучительных или угрожающих аффектов, связанных, как правило, с давними конфликтами. Следовательно, сопротивление можно понимать как бессознательную активность в целях самозащиты, в ней отражаются решения, которые пациент нашел или приобрел в ходе своего развития, чтобы защититься от подавляющего болезненного и угрожающего аффективного опыта. «Эти интериоризированные схемы представляют собой субъективную переработку опыта межличностных отношений и интеракций, а не „объективную реальность". Будучи компромиссным образованием, они предназначены для защиты в том случае, когда определенные отношения связаны с неприятными аффектами или страхами» (Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, 1996). Так как цель терапии — отказ пациента от этих решений или же их модификация, которые, со своей стороны, вызывают страдание, но они же служат и самозащите, то неудивительно, что пациент в терапевтических отношениях, при всей мотивации к изменению, сопротивляется их обнаружению. Также и перенос может служить тому, чтобы не вспоминать о травматических переживаниях, а значит, в первую очередь о связанных с ними эмоциях и фантазиях (или когнициях или мысленных содержаниях). Таким образом, в аналитической терапии анализ переноса идет рука об руку с анализом сопротивления эмоциональным воспоминаниям о прежних страданиях, страхе и ненависти.

В этой более новой технической концепции иначе понимается и интерпретация. По первоначальной концепции Фрейда, она должна помочь пациенту переживать новый эмоциональный опыт в соответствии с инсайтом, приобретенным благодаря интерпретации отношений к аналитику и внеаналитических взаимоотношений. В современном же психоанализе этот следственный ряд в некотором роде переворачивается: исходной точкой является новый эмоциональный опыт, полученный во время встреч с аналитиком, и он-то и делает возможными интерпретацию и инсайт.

При этой концепции нового эмоционального опыта, полученного во время встреч с аналитиком, технику определяет различная глубина регрессии. Иными словами, пациенту дается возможность повторного эмоционального переживания ранних, часто инфантильно-зависимых способов поведения, желаний и форм отношений, а также связанных с ними чувств. И то и другое развивается в терапевтических отношениях с аналитиком и к аналитику, и в этой терапевтической регрессии делается попытка воспроизвести произошедший крах отношений, как правило, отношений мать—ребенок. В частности, Кернберг (Kernberg, 1978) в этой связи замечает, что он работает исключительно «здесь» и «теперь», что путем интерпретации невозможно реконструировать детский опыт и чувства и что своей техникой интерпретации эмоциональной терапевтической ситуации он создает некую новую действительность. Регрессии благоприятствует типичное для аналитической психотерапии молчание аналитика, его отказ отвечать на вопросы, выполнять желания пациента. «Главным признаком этих техник является, таким образом, осуществление, иными словами манипуляционное достижение, корригирующего эмоционального опыта одного в терапевтических отношениях двух людей» (Cremerius, 1979). Результаты более нового исследования процесса психотерапии подтверждают особое каузальное значение терапевтического альянса (Luborsky, 1976) между пациентом и психотерапевтом для успеха терапии, на базе этого альянса только и становится возможен желаемый корригирующий эмоциональный опыт. Интересно, что эта оказывающая воздействие взаимосвязь эффективна и в других психотерапевтических методах (ср. Henry, Strupp, Schacht & Gaston, 1994), и даже в таких, которые не занимаются систематическим осмыслением терапевтических отношений ни в теории, ни в терапевтической практике. На этом фоне особенное значение приобретают профессиональная компетентность и психотерапевтический опыт психотерапевта, тем более психотерапевта психоаналитической ориентации, и на это ссылается Кехеле (Kächele, 1992), когда отстаивает необходимость «увеличения когнитивного руководства, т. е. супервизии, и приобретения более значительного опыта».


2.3. Метод свободных ассоциаций — основное правило психоанализа
Специфика психоаналитических методов обнаруживается уже в свободном ассоциировании и в основном правиле, согласно которому пациент может (и должен) сообщать психотерапевту все мысли и чувства, которые осознаются им в ходе лечения. («Попробуйте говорить все, что вами движет, все, что вы чувствуете и думаете, это облегчит терапию»; Thomä & Kächele, 1988). Эти рекомендации даются пациенту на том основании, что, как показывает опыт, такого рода ассоциации указывают на представления и фантазии, установки и ожидания пациента, которые он без интерпретации психотерапевта не смог бы пережить осознанно и которые находятся в тесной, часто причинной связи с его актуальными конфликтами и расстройствами.

Метод свободных ассоциаций ни в коей мере не является открытием психоанализа — бессистемно он описывался уже в античности. Одним из первых научных исследований, наверное, можно считать работу сэра Фрэнсиса Гальтона в 1879 г., опубликованную им как psychometric experiments в известном журнале «BRAIN». Гальтон сообщал, какие мысли по ассоциации приходили ему в голову, когда он рассматривал определенные предметы или думал об определенных словах. Следующим открытием в этой области мы обязаны Фрейду, который доказал, что этот процесс не только продуктивнее в присутствии слушателя, но свободные ассоциации в отношениях двух лиц часто направлены на присутствующего психотерапевта — особенно если психотерапевт воздерживается от вербальных выражений и держит при себе свои оценки, мнения, вопросы, интерпретации, даже не отвечает на вопросы пациента и при всем при том внимательно слушает его. Такая позиция психотерапевта способствует его равноценному вниманию, когда психотерапевт пытается в равной мере отдаться впечатлениям как собственных мыслей и фантазий, так и выражений пациента, не отдавая предпочтения тому или другому. Но поскольку не все может в равной мере оставаться в состоянии равновесия, внимание психотерапевта непроизвольно обращается в определенное направление, благодаря чему из самых разнообразных мыслей, чувств, фантазий выбирается что-то одно. Таким образом, благодаря технике равноценного внимания психотерапевт следует мыслям и оценкам пациента, эмпатически вникает в его мир, не делая никакого выбора на основании собственных ценностей, установок или ожиданий, и все время занимает позицию отстраненного наблюдателя, с которой, беспрестанно проверяя сам себя, задает себе вопрос, почему его мысли обратились в то или иное направление.


2.4. Интерпретация — аналитическая психотерапия как инсайт-терапия
Восстановление разорванных связей (Anna Freud, 1936), т. е. возможность понять актуальные переживания и поведение исходя из индивидуальной истории жизни и осмысленно соединить одно с другим, — это существенный элемент в психоаналитической психотерапии. Психотерапевт указывает на наличие соединений, связей и значений, напоминает пациенту забытые им высказывания или конфронтирует его с каким-то несоответствием, противоречием в нем самом, с каким-нибудь неверным представлением и очевидным, хотя и неосознанным, упущением. Таким способом пациенту удается порой понять взаимосвязь различных фрагментов его поведения, чувств, фантазий и опыта. Все это вместе — инсайт, кларификация, конфронтация — описывается понятием «интерпретация». При этом следует заметить, что интерпретации — отнюдь не оракулы, не имеют они ничего общего и с лингвистическими техниками; интерпретации означают, в смысле терапевтической интервенции, активное участие психотерапевта, которое помогает пациенту понять и ускорить психотерапевтический процесс. Следовательно, когда мы говорим об интерпретации, то имеем в виду не столько какую-то технику, сопоставимую с другими психотерапевтическими методами, сколько комплексный интерактивный, а значит, и особенно эмоциональный процесс, так что контролировать и прогнозировать его можно лишь ограниченно. В защищенном пространстве терапевтических отношений пациент имеет возможность апробировать, устоят ли новые смысловые связи, возникшие благодаря интерпретации и инсайту на фоне его индивидуальной истории жизни, при реорганизации его патогенных социальных отношений.

Значение этой специфической интервенции для терапевтических отношений и успеха лечения многократно отмечалось в описаниях клинических случаев и исследовательских работах, однако ввиду ее высокой сложности не удивительно, что только в последние десять лет эмпирическое исследование психотерапии стало заниматься количественным анализом этой интервенции. Так, Генри и др. (Henry et al., 1994) указывают в своем обзоре на особые методические трудности и проблемы с каузальной интерпретацией корреляций, например, между интервенцией и терапевтическим эффектом. Тем не менее в этих количественных исследованиях подтвердилось то, что давно уже было известно из клинического опыта: частые интерпретации еще не гарантируют терапевтического успеха, интерпретация не является эффективной техникой для улучшения плохих терапевтических отношений; наоборот, неверная интерпретация в неподходящее время может даже повредить терапевтическим отношениям хотя бы тем, что вызовет у пациента сильные защитные реакции. Каузальный ряд интерпретация—перенос—терапевтический альянс—эффект может быть исследован только с использованием мультивариантной методической разработки. В одной из немногих мультивариантных работ (психоаналитическая краткосрочная терапия; Piper et al., 1993) делается вывод, что «влияние психотерапевтической техники можно понять только при одновременном учете переменных пациента и переменных терапевтических отношений». В этой работе подтверждается сильное влияние интерпретаций переноса на терапевтический успех, как негативное, так и позитивное, смотря по тому, способны ли были пациенты к стабильным объектным отношениям.


3. Варианты интервенции
3.1. Медиаторный подход
Примером классического лечения с помощью медиаторного подхода, когда значимый другой выступает в роли посредника между пациентом и психотерапевтом, пожалуй, можно считать случай маленького Ганса, опубликованный Фрейдом в 1909 г. Маленький Ганс отказывался выходить на улицу, потому что боялся, что его укусит лошадь. В ходе анализа — роль аналитика была передоверена отцу — выявилось, что боязнь лошадей можно понять на фоне эдипова комплекса: маленький Ганс перенес на лошадь свой эдиповский страх перед отцом. Сам Фрейд оставался при лечении совершенно в стороне, он лечил маленького Ганса как бы косвенно, давая указания отцу и получая его доклады о соответствующих интервенциях.

Косвенное лечение детей, при котором родители были партнерами психотерапевта, или «ко-психотерапевтами», продолжало развиваться (ср. Burlingham & A. Freud, 1953), в том числе и другими терапевтическими направлениями (Innerhofer & Warnke, 1978). А в психоаналитической семейной терапии (ср. Richter, Strotzka & Willi, 1976) интервенции проводятся иногда с кем-то из членов семьи с целью воздействовать на инсайт другого члена семьи и изменить его аффективное переживание. Правда, при семейной терапии ввиду динамики внутрисемейных отношений это уже не называют медиаторным лечением.

Еще одной формой медиаторного подхода можно считать балинтовские группы, где процесс групповой динамики используется для того, чтобы член группы сумел лучше понять сложные или конфликтные взаимоотношения и взаимодействия с трудным пациентом, о котором он рассказал группе. Все, что происходит между психотерапевтом и пациентом и понимается как результат взаимодействия переноса и контрпереноса, наглядно проявляется в процессе групповой динамики, и если распознать и правильно интерпретировать это, то можно способствовать разрешению диадного конфликта.
3.2. Групповая терапия
Как и в аналитической индивидуальной психотерапии, так и в аналитической групповой терапии решающим динамическим фактором является перенос. Но если в аналитической индивидуальной терапии перенос направлен исключительно на психотерапевта, то в групповой ситуации он касается и других членов группы или всей группы как таковой. Соответственно и контрперенос в группе формируется не в рамках отношений двух лиц, а относится к тем чувствам и установкам, которые психотерапевт наблюдает сам на себе или на других пациентах и которые следует понимать как реакции на предложенный перенос. Цель аналитической групповой терапии состоит также в том, чтобы сделать осознанными бессознательные желания, представления, фантазии, дать возможность вникнуть в бессознательные мотивы и тем самым помочь пациенту найти более сообразный с реальностью образ действий. При этом интерпретация, анализ сопротивления, проработка и т. д. соответствуют таковым в индивидуальной терапии.

Как и в аналитической индивидуальной терапии, групповая ситуация должна при этом дать возможность отдельному пациенту пережить новый эмоциональный опыт за счет того, что он в результате интерпретации, данной аналитиком, осознает бессознательные до этого мотивы и фантазии. Если в индивидуальной терапии на первом месте стоит эмоциональный опыт в связи с аналитиком, то в группе новый эмоциональный опыт приобретается как опыт члена группы, члена какой-то подгруппы или как отдельного лица относительно группы. Примером исследований в этой области может служить работа Денеке (Deneke, 1982), который исследовал терапевтический процесс и терапевтический успех аналитической групповой психотерапии, пользуясь эмпирическими психологическими методами (ср. прим. 22.2.1).


Примечание 22.2.1. Аналитическая групповая психотерапия (Deneke, 1982)

Постановка проблемы

(1) Требуется исследовать некоторые аспекты поведения и переживания пациентов и психотерапевта во время групповой психотерапии, т. е. некоторые компоненты психотерапевтического процесса: самовосприятие и восприятие другими, анализ интеракций, эмоциональные переживания в ходе соответствующих групповых сеансов.

(2) Через несколько лет после групповой психотерапии было проведено исследование, какие изменения произошли с момента начала групповой психотерапии, причем изменения оценивались как пациентом, так и психотерапевтом.

(3) Третий вопрос вытекает из двух первых: на основании каких признаков или комплексов признаков терапевтического процесса можно прогнозировать терапевтический успех?



Метод

- Выборка. N = 39 психосоматических пациентов (нарушения контактов и отношений, трудности в работе и учебе, тревожная симптоматика, функциональные соматические симптомы, особенно жалобы на сердце). Средний возраст 32,5 года, 19 женщин. Пациенты распределялись на 4 примерно равные группы.

- Форма лечения. Амбулаторная аналитическая групповая психотерапия, при которой психоаналитическое лечение в группе комбинируется с психоаналитическим лечением группы (Pohlen, 1972). Интеракционный процесс в группе признается релевантным главным образом в двух аспектах — перенос и корригирующий эмоциональный опыт. Общая продолжительность терапии не устанавливается, ожидается, что в среднем время лечения составит от двух до трех лет. Обследуемые группы лечились амбулаторно одними и теми же психотерапевтами (групповыми аналитиками), один сеанс в неделю продолжительностью 90 минут.

- Методы обследования. Гиссенский тест (образ Я и образ другого человека), социометрия, анализ взаимодействия во время одного группового сеанса (категориальная система по Бейлсу), эмоциональное переживание группового сеанса. Последующий опрос. Гиссенский тест, субъективные изменения, ретроспективная оценка терапевтического опыта. Во время групповой психотерапии было проведено 4 повторных измерения, через 4,5 года после фазы наблюдения процесса проводился дополнительный опрос пациентов, через 6 лет после наблюдения процесса — дополнительный опрос психотерапевтов.

Результаты

На основе анализа взаимодействий были описаны два типа пациентов: беспомощно-тревожный пациент, который явно напряжен, но среди членов группы доминирует и ведет себя недружелюбно, и «ко-психотерапевт», который дружелюбно и с интересом участвует в групповой беседе, восприимчив к страхам и напряжению других членов группы, но при этом не сообщает о собственной потребности в помощи. Отметим, что «ко-психотерапевт» неправильно считает себя социально ценным лицом.

Катамнестический последующий опрос прошедших лечение пациентов дал вполне ожидаемый результат: 1/3 пациентов достигла хороших терапевтических результатов, 1/4 пациентов осталась без изменений, и больше всего оказалось таких пациентов (45%), которые показали лишь слабые изменения к лучшему. Корреляция признаков терапевтического процесса и терапевтического успеха выявила, что прежде всего с позитивными изменениями сопряжен тот терапевтический опыт, который можно отнести к катарсису, инсайту и групповой сплоченности, правда, лишь в той мере, насколько он переживался как полезный и позитивный. Благоприятны в отношении успеха в основном такие пациенты, которые в ходе лечения пользуются большим уважением в своей группе, склонны к саморефлексии и способны к страданию (по оценке специалистов), не ведут себя в группе беспомощно-тревожно и способны правильно воспринимать, какое впечатление они оказывают на других. Противоположный тип — слабый-Я, исключенный пациент — имеет неблагоприятный прогноз. Добрый, дружелюбный, но скрывающий собственную потребность в помощи «ко-психотерапевт» ни в каком отношении не обещает благоприятного терапевтического результата. Вопреки ожиданиям возраст и социоэкономический статус не оказывают существенного влияния на терапевтический результат (Deneke, 1982).

---



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница