Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница87/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   101

1. Генетические аспекты
При рассмотрении соматоформных расстройств, как и большинства других психических расстройств, исходят из генетической диспозиции, которая может повлиять на вероятность возникновения соматоформной симптоматики. В одном исследовании (Torgersen, 1986) было установлено, что у монозиготных близнецов (N = 14) показатель конкордантности относительно диагноза соматоформного расстройства составляет 29%, в то время как у дизиготных (N = 21) — только 10%. Однако величина выборки в этом исследовании была столь незначительной, что это несколько ограничивает его ценность. В качестве интересного дополнительного результата следует упомянуть, что ни у одной пары обследованных близнецов не были диагностированы идентичные подгруппы соматоформных расстройств.

На более значительной выборке, состоявшей из 800 шведских женщин, которые с раннего возраста были вынуждены жить отдельно от родителей и были удочерены другими семьями, было показано, что и здесь присутствуют генетические факторы риска. Так, процент биологических отцов, имеющих проблемы с алкоголем или демонстрирующих социопатические способы поведения, несколько выше среднего показателя (Bohman, Cloninger, Knorring & Sigvardsson, 1984). В зависимости от обстоятельств здесь также может обнаруживаться связь с прежним опытом насилия, который обсуждается далее в этой главе в качестве возможного фактора риска. В целом, можно констатировать (Guze, 1993) наличие генетических компонентов, не являющихся специфическими для соматизированного расстройства, но включающих антисоциальное поведение, а также проблемы с алкоголем и выражающихся в менее явной форме, чем при некоторых других психических расстройствах (например, шизофрении).


2. Концепции влияния среды
2.1. Социализация
Было установлено, что в семьях пациентов, позднее заболевших соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной проблемой, например у пациента один из родителей или сиблингов был тяжело болен. Это позволяет предположить, что способ восприятия телесных сигналов, их оценка, а также последующее поведение могут быть усвоены путем собственного опыта или с помощью моделей (Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones & Drake, 1993). Так, было доказано (Livingston, Witt & Smith; 1995), что дети пациентов с соматизированным расстройством значительно чаще пропускают школьные занятия, а также в профилактических целях чаще посещают врача, чем дети родителей без соматизированного расстройства.

По этой причине было введено понятие «хроническое больное поведение» (abnormal illness behaviour). Оно характеризуется такими признаками, как частые посещения врачей с целью диагностики и лечения, самолечение, стремление получить справку о нетрудоспособности по болезни и многими другими. Такие способы поведения могут подкрепляться окружением пациента (семьей, сослуживцами, представителями системы здравоохранения). Одним из мотивов такого «больного» поведения, кстати, может быть и желание преждевременного выхода на пенсию.


2.2. Социально-психологические аспекты
Типичные установки оказывают влияние на вид и способ оценки физических ощущений и на поведение, следующее за этой оценкой (см. табл. 38.2.1). Группа соавторов (Barsky, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993) показала, что пациенты с ипохондрией отличаются крайне узким представлением о здоровье. Плохое самочувствие является повседневным феноменом, свойственным всем людям, и, как правило, ему не уделяют особого внимания. Пациенты же с соматизированным расстройством склонны расценивать даже незначительные неприятные физические ощущения как признаки возможной болезни.
Таблица 38.2.1. Типичные установки пациентов с соматизированным расстройством

1) Катастрофизирующая оценка физических ощущений, например:

- тошнота зачастую является признаком нераспознанной язвы желудка;

- внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич;

- если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.

2) Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям, например:

- я с большим трудом переношу боль;

- при соматическом нарушении я как можно скорее обращаюсь к врачу.

3) Физическая слабость, например:

- я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы;

- если я вспотел, то это говорит о том, что моему организму противопоказаны нагрузки.
И наши собственные исследования показали, что пациенты с соматизированным расстройством склонны к тому, чтобы оценивать незначительное недомогание как сигнал болезни. Часто это сопровождается низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Такие пациенты стараются избегать физических нагрузок, мотивируя это тем, что они могут усилить недомогание или ускорить предполагаемую болезнь. На уровне образа Я доминируют соответственно такие установки, как «Я слаб и маловынослив; я должен беречь свои силы» и др.
2.3. Перегрузки/стресс
Существует целый ряд доказательств того, что травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации, в том числе хроническое «больное» поведение. Во время обеих мировых войн, а также современных военных конфликтов очень часто наблюдались так называемые «конверсионные феномены». Для жертв насилия и сексуальных домогательств тоже характерен высокий уровень соматизации. Эти результаты ценны еще и тем, что показывают — у пациентов с соматизированным расстройством уровень травматических жизненных событий выше не только по сравнению со здоровыми, но даже и по сравнению с другими клиническими группами (см., например: Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994; Morrison, 1989; Pribor, Yutzy, Dean & Wetzel, 1993; Walker, Katon, Hansom, Harrop-Griffiths, Holm, Jones, Hickok & Jemelka, 1992; а также прим. 38.2.1).
Примечание 38.2.1. Детские воспоминания пациентов с ипохондрией (Barsky et al., 1994)

Постановка вопроса

Отличаются ли воспоминания об имевшем место насилии, в том числе и сексуальном, а также о других характеристиках родительской семьи пациентов с ипохондрией от воспоминаний пациентов с другими заболеваниями?



Метод

- Выборка: 2 группы пациентов (60 с ипохондрией — 72% женщин, 60 с другими заболеваниями, исключая ипохондрию, — 65% женщин).

- Метод исследования: пациенты диагностировались на основе структурированного интервью, а также исследовались с помощью опросников.



Результаты

Результаты, приведенные в табл. 38.2.2, показывают, что пациенты с ипохондрией сообщают о большем количестве стрессовых событий, чем другие пациенты.


Таблица 38.2.2. Количество стрессовых событий (по сообщениям пациентов)




Пациенты с ипохондрией

Пациенты с другими заболеваниями, кроме ипохондрии

Травматические сексуальные контакты до 17-летнего возраста

29%

7%

Опыт физического насилия (не сексуального) до 17-летнего возраста

32%

7%

Значительные конфликты между родителями

29%

9%

Частые пропуски школы по причине болезни

53%

17%

---
В последнее время именно сексуальное насилие часто исследуется в качестве возможного фактора риска. Можно предположить, что факторами риска являются также агрессивные действия с физическими угрозами. Сексуальному травматическому опыту отводится большая роль в возникновении соматизированного синдрома и ипохондрии, однако, кажется, еще более существенное значение он имеет для возникновения диссоциативных расстройств. Многие исследования сообщают о наличии у всех обследованных пациентов с диссоциативными расстройствами значительного опыта сексуального насилия (Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993).

Здесь следует указать еще на наличие взаимосвязей между различными факторами риска у пациентов с соматизированными расстройствами. Так, например, в семейном окружении пациентов с соматизированными расстройствами часто есть лица, имеющие проблемы с алкоголем, так что вероятность опыта насилия значительно повышается.


2.4. Социологические аспекты
Полная картина соматизированного расстройства значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это позволяет предположить, что при возникновении соматоформных расстройств определенное значение имеют и социологические аспекты. Более высокая частота заболевания у женщин отчасти может объясняться тем, что они чаще подвергаются описанным выше факторам риска. Насколько здесь важны различия генетических и биологических переменных, пока неясно. Однако это асимметричное соотношение полов, кажется, во многом связано еще и со строгими и узкими критериями соматизированного расстройства. Если же воспользоваться более широкими критериями множественного соматоформного синдрома, то распределение соматизированного расстройства среди полов будет примерно одинаковым (примерно 60% женщин и 40% мужчин).

Первое возникновение симптомов относится обычно к 15-25 годам. Однако эти симптомы могут впервые появиться и в детском, и в более зрелом возрасте. Тем не менее в DSM-IV соматоформное расстройство не диагностируется, если симптомы впервые появились после 30 лет.

Имеются некоторые данные, согласно которым у лиц из низших социальных слоев, живущих в городах, чаще развиваются соматоформные симптомы, чем у сельских жителей и лиц с более высоким социально-экономическим статусом. В какой мере эти данные справедливы для немецкоязычных стран, пока не ясно. Здесь необходимо также учитывать, что эти факторы риска всегда взаимосвязаны с другими. Так, лица с соматизированным синдромом — как это уже упоминалось — чаще живут вместе с партнерами, злоупотребляющими алкоголем или имеющими проблемы с алкоголем (Rief, 1996). Это связано с повышенным риском опущения в более низкие социальные слои. В таких семейных условиях во много раз выше вероятность оказаться жертвой насилия, что также представляет собой фактор риска (см. выше).
3. Личностный подход
Одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным расстройством считается (Barsky & Wyshak, 1990) «somatosensory amplification» (соматосенсорное усиление). Авторы понимают под этим термином стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы, фокусировать ни них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что это неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные. Авторы разработали психометрическую шкалу для измерения этого свойства личности и смогли показать, что лица с ипохондрией имеют значительно более высокие значения по фактору «соматосенсорное усиление».

Часто предполагается, прежде всего представителями психоанализа, что «алекситимия», возможно, представляет собой этиологически значимый фактор. Под алекситимией понимается неспособность адекватно воспринимать и вербализировать свои эмоции. Однако признаками, возможно указывающими на алекситимию, могут быть и конкретный, ориентированный на реальность стиль мышления, недостаточная способность к дневным мечтаниям, а также бедная фантазия (Rief & Hiller, 1992). Если индивид не может достаточно точно осознавать и вербализировать свои эмоции, то, согласно этой теории, существует высокая вероятность, что физические эквиваленты эмоций хоть и будут восприниматься, но будут неправильно оцениваться как болезненные. Вследствие этого могут возникнуть многочисленные симптомы соматизации.

В то время как концепция алекситимии быстро завоевала признание, ее значение в качестве фактора риска для появления симптомов соматизации до сих пор не достаточно подтверждено. Впрочем, причина этого отчасти может крыться в отсутствии необходимых инструментов исследования. В конце 80-х годов была опубликована Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymie Skala); предполагается, что ее качество исследования довольно высоко. Было показано, что лица, пережившие физически опасные состояния или связанный с ними страх (например, жертвы насилия, лица с тяжелыми соматическими заболеваниями, пациенты с паническими расстройствами или нервной анорексией), имеют высокие значения на этой шкале алекситимии. Критически необходимо отметить, что такие результаты в определенных обстоятельствах обусловлены, скорее всего, общей депрессивностью или деморализацией, которые тесно коррелируют со значениями, полученными по результатам опросника (Rief et al., 1996). Эти результаты показывают также, что высокие значения алекситимии не специфичны для соматизации или психосоматических заболеваний, как это предполагалось первоначально. Согласно состоянию современной науки, скорее маловероятно, что алекситимия представляет собой фактор риска, специфический для соматизации; однако при известных условиях речь может идти об общем факторе риска для возникновения психических заболеваний или о следствии других факторов риска (Vingerhoets, Van Heck, Grim & Bermond, 1995).

В последнее время широко используется и обсуждается так называемая модель личности «the big five» («большая пятерка») (экстраверсия, дружелюбие, сила характера, эмоциональность, рефлексивность/открытость). В одной из работ (Kirmayer, Robbins & Paris, 1994) было установлено, как эти по-новому определенные личностные факторы могут отражаться на возникновении и поддержании соматоформных расстройств, с одной стороны, и на поведении, связанном с поиском помощи, с другой стороны. Так, авторы обсуждают в качестве возможных непосредственных факторов риска репрессивные свойства личности, соматически ориентированный атрибутивный стиль и алекситимию. Негативная аффективность как ярко выраженное свойство личности может привести к высоким перегрузкам как соматического, так и эмоционального характера. Другие свойства личности (например, дружелюбие или интеллектуализация), напротив, оказывают влияние больше на взаимоотношения между пациентом и врачом, так что тоже могут содействовать поддержанию симптомов.


4. «Соматизированная депрессия» и другие психические расстройства как факторы риска возникновения соматизированных синдромов
Среди психиатров уже давно существует мнение, что при соматизации речь также может идти о соматическом эквиваленте депрессии, аффективные компоненты которой отходят на задний план («соматизированная депрессия», «ларвированная депрессия»). В качестве подтверждения приводится высокая коморбидность соматизированного синдрома и депрессии (Katon, Lin, von Korff, Russo, Lipscomb & Bush, 1991; Rief, 1995). Однако при более тщательном исследовании картины обоих расстройств оказывается, что как соматизация, так и депрессия могут возникать независимо друг от друга. С помощью ретроспективных опросов было определено, что в случае коморбидности соматизации и депрессии симптоматика соматизации часто появляется задолго до первого возникновения депрессивных синдромов, иногда даже за несколько лет (Rief, Schaefer, Hiller & Fichter, 1992; Wittchen, Essau, Rief & Fichter, 1993). Отсутствует также необходимая научная основа, которая показала бы, что эти расстройства восходят к идентичным процессам (например, общим биологическим нарушениям).

Несмотря на хорошо обоснованную высокую коморбидность депрессии и соматизации, необходимо также учитывать высокую коморбидность соматизации и тревожных расстройств. То, что вышеназванные психические расстройства являются взаимовлияющими факторами риска, кажется сегодня наиболее вероятным. Так, например, лица с соматизацией часто ограничивают сферу своей жизнедеятельности, что может способствовать возникновению депрессии и тревожного состояния. А лица с депрессивным расстройством склонны к искаженному восприятию физических ощущений, а также к их негативной оценке, что может способствовать развитию соматизации или панического расстройства. Лица с тревожными расстройствами тоже ограничивают сферу своей жизнедеятельности и склонны к повышенному вниманию к своему физическому состоянию, что может способствовать возникновению депрессий и соматизированных синдромов (см. рис. 38.2.1).


Рис. 38.2.1. Соматизация, тревога и депрессия как взаимовлияющие факторы риска


5. Интероцепция и экстернальная стимуляция
Пеннбейкер (Pennebaker, 1982) в результате разнообразных экспериментально-психологических исследований приходит к выводу, что прежде всего два фактора оказывают влияние на восприятие и оценку неприятных физических ощущений: во-первых, сила сигнала интероцептивного раздражителя (например, сила сердцебиений, сила шумов при дыхании, степень мышечного напряжения и т. п.), а во-вторых, в реципрокной взаимосвязи степень экстернальной стимуляции (например, монотонные внешние условия / интересные, стимулирующие внешние условия). Таким образом, интернальные сигналы могут особенно сильно восприниматься и ошибочно оцениваться при высокой способности к интероцепции или же при монотонных внешних условиях. Тем не менее аспекты как интероцепции, так и экстернальной стимуляции при соматизации до сих пор еще недостаточно исследованы. В отличие от панического расстройства, при котором может иметь место специфическая интероцепция относительно сердечно-сосудистой системы, при соматизированном синдроме исходят из нарушений общей интероцепции.
6. Поведение при соматоформных расстройствах
Поведенческие особенности пациентов с соматизацией, по-видимому, редко являются фактором риска для возникновения расстройства, зато, как правило, имеют значение для его поддержания. Большую роль играют прежде всего два признака — щадящее (Schonverhalten)/избегающее поведение и контролирующее поведение («checking behaviour»). Щадящее поведение прежде всего приводит к плохой физической форме, следствием которой является более сильное восприятие соматических изменений при соматических и психических нагрузках. Для пациентов это зачастую является лишним подтверждением их личной концепции болезни. Далее, щадящее поведение приводит к поискам внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов, пассивное проведение досуга), что в соответствии с изложенным в предыдущем абзаце, тоже повышает риск более сильного восприятия и ошибочной оценки интернальных сигналов.

Многие пациенты с соматоформными расстройствами, связанными прежде всего с ипохондрической тревогой, склонны к тому, чтобы постоянно контролировать свое тело. Страх перед соматической болезнью кратковременно редуцируется благодаря тому, что весь организм как бы прощупывается, мысленно проверяется на предмет возможного заболевания, или благодаря постоянному выполнению определенного поведения (например, глотания при страхе перед раком горла). Эти способы поведения на некоторое время редуцируют страх и тем самым подкрепляются в смысле психологии научения. Однако они затрудняют долговременное преодоление страха, лежащего в основе контролирующего поведения (Salkovskis, 1996).


7. Взаимодействие вероятных факторов риска при соматоформных расстройствах
На рис. 38.2.2 отображены факторы риска, которые могут оказать влияние на возникновение и поддержание соматоформных расстройств. Однако необходимо упомянуть, что такие модели представляют факторы риска в обобщенной и упрощенной форме, так что в каждом конкретном случае модель может видоизменяться.

Рис. 38.2.2. Возникновение и поддержание соматоформных расстройств: факторы риска


Основным признаком этой модели является «замкнутый круг» перцептивных процессов (например, восприятие неприятных физических ощущений), когнитивных процессов оценки (например: «Это признаки возможного заболевания или моей общей физической слабости») и способов поведения (уменьшение физических нагрузок, снятие с себя социальных обязательств, поиск учреждений системы здравоохранения). Такие способы поведения вновь способствуют тому, что повышается фокусировка внимания на физических процессах, что, в свою очередь, опять неизбежно оказывает влияние на восприятие этих процессов, а значит, и их оценку как чего-то «ненормального».

Возникновению и поддержанию этого «замкнутого круга» могут способствовать стабильные во времени факторы. Биологические аспекты, психическая диспозиция и средовые факторы могут повлиять на то, возникнет ли вышеописанный «замкнутый круг» вообще и как долго он будет поддерживаться.


8. Литература
Barsky, A. J. & Wyshak, G. L. (1990). Hypochondriasis and somatosensory amplification. British Journal of Psychiatry, 157, 404-409.

Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993). Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry, 150, 1085-1089.

Barsky, A. J., Wool, C., Barnett, M. C. & Cleary, P. D. (1994). Histories of childhood trauma in adult hypochondriacal patients. American Journal of Psychiatry, 151, 397-401.

Bohmann, M., Cloninger, R., Knorring von, A.-L & Sigvardsson, S. (1984). An adoption study of somatoform disorders. Cross-fostering analysis and genetic relationship to alcoholism and criminality. Archives of General Psychiatry, 41, 872-878.

Craig, T. K. J., Boardman, A. P., Mills, K., Daly-Jones, O. & Drake, H. (1993). The south London somatisation study I: Longitudinal course and the influence of early life experiences. British Journal of Psychiatry, 163, 579-588.

Ehlert, U., Locher, P. & Hanker, J. (1994). Psychoendokrinologische Untersuchung an Patientinnen mit chronischen Unterbauchbeschwerden. In H. Kentenich, M. Rauchfuß & P. Diedrichs (Hrsg.), Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe 1993/94 (S. 202-212). Berlin: Springer.

Fehm-Wolfsdorf, G. (1994). Streß und Wahrnehmung. Psychobiologie der Glucocorticoide. Bern: Huber.

Flor-Henry, P., Fromm-Auch, D., Tapper, M. & Schopflocher, D. (1981). A neuropsychological study of the stable syndrome of hysteria. Biological Psychiatry, 16, 601-626.

Gordon, E., Kraiuhin, C., Kelly, P., Meares, R. & Howson, A. (1986). A neurophysiological study of somatization disorder. Comprehensive Psychiatry, 27, 295-301.

Guze, S. B. (1993). Genetics of Briquet's syndrome and somatization disorder. A review of family, adoption, and twin studies. Annals of Clinical Psychiatry, 5, 225-230.

Hanback, J. W. & Revelle, W. (1978). Arousal and perceptual sensitivity in hypochondriacs. Journal of Abnormal Psychology, 87, 523-530.

James, L., Gordon, E., Kraiuhin, C, Howson, A. & Meares, R. (1990). Augmentation of auditory evoked potentials in somatization disorder. Journal of Psychiatric Research, 24, 155-163.

James, L., Singer, A., Zurynski, Y., Gordon, E., Kraiuhin, C., Harris, A., Howson, et al. (1987). Evoked response potentials and regional cerebral blood flow in somatization disorder. Psychotherapy & Psychosomatics, 47, 190-196.

Katon, W., Lin, E., von Korff, M., Russo, J., Lipscomb, P. & Bush, T. (1991). Somatization: a spectrum of severity. American Journal of Psychiatry, 148, 34-40.

Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. & Paris, J. (1994). Somatoform disorders: personality and the social matrix of somatic distress. Journal of Abnormal Psychology, 103, 125-136.

Livingston, R., Witt, A. & Smith, G. R. (1995). Families who somatize. Developmental and Behavioral Pediatrics, 16, 42-46.

Morrison, J. (1989). Childhood sexual histories of women with somatization disorder. The American Journal of Psychiatry, 146, 239-241.

Pennebaker, J. W. (1982). The Psychology of Physical Symptoms. New York: Springer.

Pribor, E. F., Yutzy, S. H., Dean, T. & Wetzel, R. D. (1993). Briquet's syndrome, dissociation, and abuse. American Journal of Psychiatry, 150, 1507-1511.

Rief, W. (1996). Somatoforme Störungen — Großes unbekanntes Land zwischen Psychologie und Medizin. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 173-189.

Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische Beiträge zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.

Rief, W. & Hiller, W. (1992). Somatoforme Störungen. Körperliche Symptome ohne organische Ursache. Bern: Huber.

Rief, W., Heuser, J. & Fichter, M. M. (1996). What does the Toronto Alexithymia Scale TAS-R measure? Journal of Clinical Psychology, 52, 423-429.

Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, L, Hiller, W. & Fichter, M. M, (1996). The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 680-687.

Rief, W., Schaefer, S., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1992). Lifetime diagnoses in patients with somatoform disorders: which came first? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 241, 236-240.

Salkovskis, P. M. (1996). Somatoforme Störungen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltensther apie (Bd. 2, S. 163-189). Berlin: Springer.

Saxe, G. N., van der Kolk, B. A., Berkowitz, R., Chinman, G., Hall, K., Lieberg, G. & Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 150, 1037-1042.

Torgersen, S. (1986). Genetics of somatoform disorders. Archives of General Psychiatry, 43, 502-505.

Vingerhoets, A. J. J. M., Van Heck, G. L, Grim, R. & Bermond, B. (1995), Alexithymia: A further exploration of ist nomological network. Psychotherapy & Psychosomatics, 64, 32-42.

Walker, E. A., Katon, W. J., Hansom, J., Harrop-Griffiths, J., Holm, L., Jones, M. L., Hickok, L. & Jemelka, R. P. (1992). Medical and psychiatric symptoms in women with childhood sexual abuse. Psy~ chosomatic Medicine, 54, 658-664.

Wittchen, H. U., Essau, C. A., Rief, W. & Fichter, M. M. (1993). Assessment of somatoform disorders and comorbidity patterns with the CIDI-findings in psychosomatic inpatients. International Journal of Methods in Psychiatry Research, 3, 87-99.

Wittling, W., Roschmann, R. & Schweiger, E. (1993). Topographic brain mapping of emotion-related hemiphere activity and susceptibility to psychosomatic disorders. In K. Maurer (Ed.), Imaging of the brain in psychiatry and related fields (pp. 271-276). Berlin: Springer.



38.3. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: интервенция

Винфрид Риф и Вольфганг Хиллер
В связи с тем, что понятие «соматоформное расстройство» появилось и вошло в классификационные системы сравнительно недавно, эмпирическая база для психотерапевтической и психофармакологической интервенции еще не достаточно основательна. Хотя есть многочисленные исследования конкретных историй болезни и описания их течения, редко какое из них может выдержать строгую научную критику и зачастую оставляет неясным, отвечают ли обследованные пациенты современным классификационным критериям «соматоформного расстройства». Так, в большинстве этих исследований просто пользуются диагнозом, поставленным лечащим врачом, который, однако, нельзя рассматривать как валидный и надежный (например, «истерия», конверсия, функциональные расстройства и т. д.).

Именно для психодинамического и психоаналитического подходов концепция истерии имела большое историческое значение. У нас нет информации о существовании терапевтических исследований этого направления для ипохондрии или соматоформных расстройств. Ранние работы (например, Ladee, 1966) говорят о низкой эффективности психодинамических подходов для этих расстройств. Рудольф (Rudolf, 1992) полагает, что лица с ипохондрическими страхами и соматоформными симптомами не поддаются психодинамической терапии или психоанализу из-за своей физической симптоматики.

Несмотря на вышеназванные критические положения, актуальное состояние исследования все же позволяет делать выводы о целесообразности того или иного психологического подхода. Предлагаемые концепции психологической интервенции основаны, с одной стороны, на данных о возникновении и поддержании расстройств (см. выше), а с другой стороны, на немногих тщательно проведенных терапевтических исследованиях.
1. Эмпирическая основа клинико-психологической интервенции при соматоформных и диссоциативных расстройствах
Форм клинико-психологической интервенции для подгруппы ипохондрии несколько больше, нежели для множественных соматоформных синдромов. Поэтому сначала будет рассматриваться возможная интервенция в случае ипохондрии, а только потом возможности терапии соматоформных расстройств вообще. В заключение мы остановимся на особенностях терапии диссоциативных/конверсионных расстройств. Незначительное число имеющихся научно-эмпирических терапевтических исследований не позволяет провести так называемый метаанализ, так что ниже мы вынуждены обсуждать интересующие нас проблемы на материале отдельных данных лечения.

Кельнер (Kellner, 1983) исследовал течение психотерапии, причем программа терапии скорее соответствовала «реальным» условиям и не была стандартизована. Основной характеристикой пациентов были ипохондрические страхи, которые во многих случаях сопровождались соматоформными симптомами. В качестве центральной содержательной составной части лечения автор принимает исчерпывающую информацию о возникновении симптоматики посредством психофизиологических процессов, выяснение значения селективного восприятия физических ощущений, другие мероприятия по преодолению тревоги и депрессии. Кельнер показал, что благодаря его лечебному подходу удалось редуцировать не только ипохондрические страхи, но и сопровождающие их соматические симптомы, а также тревогу и депрессию. Предиктором успешной терапии оказалась короткая продолжительность болезни (до трех лет), в то время как наличие дополнительного расстройства личности значительно ухудшало терапевтические результаты.

Другой подход к лечению соматоформных расстройств основывается на лечении тревожных расстройств (Visser & Bouman, 1992). Исследования проводились на шести пациентах с ипохондрией. Первая фаза лечения представляла собой поведенческую терапию (сеансы экспозиции in vivo и превентивный ответ) в ситуациях, вызывающих ипохондрические страхи); вторая фаза — когнитивную терапию (выявление когниций, вызывающих тревогу, оценка их достоверности, разработка альтернативных объяснений с помощью сократовского диалога и содействие некатастрофальной оценке). Устранение ипохондрических страхов происходило быстрее во время экспозиционной фазы, чем во время чисто когнитивной терапии. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) предложили программу групповой терапии пациентов с ипохондрией, в которой внимание уделялось, во-первых, поддерживающему симптомы поиску подтверждения неопасности нарушения у медицинского персонала или членов семьи, а во-вторых, фокусировке внимания на физических процессах. На одной группе из шести пациентов они смогли показать, что после лечения значительно уменьшилось как число обращений к врачу, так и частота фокусировки мыслей на возможных болезнях.

Описываемые исследования ипохондрии вследствие упомянутой небольшой выборки и отсутствия экспериментальной методики нельзя назвать показательными. Поэтому особое значение приобретает исследование Салковскиса (Salkovskis, 1995), так как оно предусматривало рандомизированное разделение пациентов на три группы. В 1 группе пациенты подвергались когнитивно-поведенческой терапии, во время которой выяснялись и затем с помощью сократовского диалога и экспериментальных способов поведения изменялись иррациональные суждения пациентов. Во 2 группе была предложена программа управления стрессом (Stressmanagement), нацеленная больше на преодоление возможных пусковых ситуаций. Пациенты обеих групп по сравнению с контрольной группой показали более успешные результаты, причем успех сохранялся также и в катамнезе.

Таким образом, общий признак терапевтических подходов при ипохондрии — акцентирование процесса реатрибуции оценки физических ощущений. Многие авторы полагают, что хотя в начальной фазе заболевания пациентам и необходимо предоставлять подробную и адекватную информацию, но позднее лучше отказаться от постоянного повторения успокоительных фраз, с тем чтобы не идти навстречу потребности пациентов в экстернальной информации о неопасности их нарушений и позволить пациентам развить собственные стратегии успокоения. Салковскис (Salkovskis, 1989) наряду с этим подчеркивает еще важность применения экспериментальных способов поведения, способных поддержать пациентов при формировании альтернативных паттернов объяснения возникновения физических нарушений. Дополнительно может также проводиться экспозиционная терапия в ситуациях, вызывающих у пациентов ипохондрические страхи (Visser & Bouman, 1992). Благодаря процессу габитуации при экспозиции пациенты вырабатывают в реальных стрессовых ситуациях новые возможности их преодоления. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) в своем подходе подчеркивают, что неадекватное подтверждение («подстраховка») и успокоение исходят не только от медицинского персонала, но зачастую и от членов семьи и друзей. Поэтому они предлагают также включать в групповую терапию, хотя бы косвенно, и членов семьи.

Экспозиционная терапия может быть также необходима в связи с избегающим поведением и поддерживающей болезнь функцией контролирующего поведения (Warwick, 1989). Помимо уже упомянутых исследовательских групп большой вклад в исследование причин и возможностей лечения ипохондрии внесла рабочая группа Артура Барски. Барски, Герингер и Вул (Barsky, Geringer & Wool, 1988) предложили четыре уровня интервенции при ипохондрии:

1) Фокусировка внимания и релаксация. Разрабатываются примеры подкрепляющего эффекта фокусировки внимания, тренинг релаксации и управления вниманием как возможные копинг-стратегии.

2) Атрибуция когниций и симптомов. Влияние индивидуальных моделей условий возникновения на восприятие и оценку неприятных физических ощущений, разграничение оценок, редуцирующих страх, и оценок, катастрофизирующих физические симптомы, механизмы самосбывающегося предсказания, значение стресса и копинга.

3) Ситуативные аспекты. Зависимость процессов восприятия и оценки от ситуативного контекста и связанных с контекстом ожиданий.

4) Дисфорический аффект. Физический дискомфорт усиливается из-за плохого настроения; разработка активных мер по самоподкреплению и улучшению настроения.

Рассмотренные до сих пор подходы были нацелены на лечение ипохондрических страхов. Однако группа пациентов, характеризующихся соматоформными симптомами без ипохондрических страхов, по данным системы здравоохранения, значительно больше. Во многих учебниках множественный соматоформный синдром описывается как имеющий тенденцию к хронизации и резистентный к изменениям. Наше собственное исследование (Rief, Hiller, Geissner & Fichter, 1995) позволило установить, что с помощью определенного психотерапевтического подхода (в данном случае стационарной поведенческой терапии) даже при высоко хронизированной выборке возможно улучшение как соматоформной симптоматики, так и коморбидных заболеваний (депрессий, тревожных расстройств и т. д.). Эти позитивные изменения были констатированы и через два года после окончания лечения. Было также установлено, что негативным предиктором для течения терапии является коморбидность. Так, если соматоформная симптоматика дополняется депрессией, то вероятность ремиссии симптоматики значительно ниже.

Чтобы избежать хронизации, в рамках первичного медицинского обслуживания ставится задача вторичной профилактики. Этому подходу было посвящено исследование (Smith, Rost & Kashner, 1995), предоставившее для практикующих врачей некоторые рекомендации по лечению пациентов с соматоформным расстройством. В частности в нем отмечалось, что пациентам необходимо давать подробную информацию о течении соматоформных расстройств (низкая смертность, склонность к хронизации), что регулярное лечение должно укладываться в сжатые сроки (например, от 4 до 6 недель), а также что необходимо избегать чрезмерно частых приемов пациента. По возможности следует также отказаться от направления пациента на стационарное лечение, от лабораторных обследований и от оперативного вмешательства. Авторам удалось показать, что уже одно только следование этим рекомендациям может привести к тому, что пациенты с соматизацией будут ощущать свое физическое состояние как улучшенное (так показало исследование, проведенное через год с помощью Шкалы собственной оценки), а также снизятся расходы на медицинское обслуживание.

Та же рабочая группа предложила пациентам с соматизированным расстройством пройти в качестве второго тура лечения кратковременную программу групповой терапии (см. прим. 38.3.1). Благодаря этой терапии, состоявшей из восьми сеансов, у большей части пациентов улучшилось физическое и психическое самочувствие, и это улучшение было зарегистрировано и год спустя после окончания терапии. Затраты на лечение сократились в два раза. Так как в этом исследовании участвовали пациенты с полной картиной хронизированного соматизированного расстройства, то можно сделать вывод, что с помощью психотерапевтического подхода можно добиться улучшения даже самой тяжелой формы соматизированного синдрома. Авторы разработали свою программу лечения в середине 80-х годов, когда симптоматическая терапия еще почти не использовалась, поэтому сегодня такие программы лечения, вероятно, можно бы было оптимизировать.
Примечание 38.3.1. Исследование терапии лиц с соматизированным расстройством (Kashner et al., 1995)

Постановка вопроса

Позволяет ли кратковременная программа групповой терапии улучшить физическое и психическое здоровье лиц с соматизированным расстройством?



Метод

- Выборка. 70 пациентов с соматизированным расстройством.

- План эксперимента. Пациенты были рандомизированно распределены по экспериментальной и контрольной группам.

- Интервенция. Амбулаторные врачи, проводившие терапию в экспериментальной и контрольной группах, получили рекомендации по уходу за пациентами. Участникам экспериментальной группы было предложено принять участие в групповой терапии (8 сеансов по 2 часа). Содержание групповой терапии: определение групповых правил и целей, оптимизация имеющихся стратегий преодоления физических нарушений, коммуникативный тренинг взаимоотношений с врачами, личностные возможности улучшения качества своей жизни, структурированное решение проблем и т. д.

Результаты

Приблизительно половина пациентов из экспериментальной группы согласились на участие в групповой терапии; но при анализе общего эффекта учитывались и не участвовавшие пациенты. Несмотря на эти более строгие условия оценки позитивного эффекта, экспериментальная группа в целом показала и через год после лечения улучшение физического и психического здоровья (измеренного с помощью Шкалы собственной оценки RAND). Затраты на лечение в экспериментальной группе за год в среднем сократились на $513. В контрольной группе, в которой только лечащие врачи получили советы по обхождению с пациентами, затраты на лечение за год в среднем сократились всего на $295.

- Комментарии. Преимущество этого исследования состоит в естественном характере его проведения и учете экономического аспекта. Однако сегодняшний уровень знаний позволяет надеяться, что программа групповой терапии может быть значительно улучшена (например, за счет прямого обучения возможностям преодоления, активного содействия процессам реатрибуции, редукции избегающего и щадящего поведения.

---
Что же касается конверсионных и диссоциативных расстройств, то здесь почти все авторы указывают на важную роль, которую играет травматический опыт в их возникновении и психологическом лечении. В некоторых анамнестических исследованиях сообщается о редукции симптомов после переработки воспоминаний о прежнем травматическом опыте (например, LaBarbera & Dozier, 1980). Поэтому можно предположить, что интервенционные подходы, релевантные для посттравматических стрессовых расстройств, могут быть использованы и здесь. Но пока это еще не нашло научного подтверждения.


2. Эмпирическая основа психофармакотерапии
Психофармакологические подходы, как и клинико-психологические концепции, которые мы только что рассматривали, тоже имеют довольно слабую эмпирическую основу. Практикующие врачи обычно предпочитают симптоматическое лечение. Это подразумевает прописывание пациентам, например, рецепторных бета-блокаторов при нарушениях сердечной деятельности, мышечных релаксантов при болевых синдромах или препаратов кальция при покалывании в ногах. Психиатры, напротив, рекомендуют использовать психофармакологические препараты. Для немецкоязычных стран свойственно активное использование низкопотенциальных нейролептиков, и прежде всего флушпирилена. Тем не менее эмпирическая основа для этого не достаточна, а главное, до сих пор не ясно, насколько это может быть опасно в плане долговременных последствий (например, появление поздней дискинезии).

Не менее часто используются и транквилизаторы, например бензодиазепины, хотя при этом возникает серьезная опасность физической и психической зависимости. Поэтому сегодня при психофармакотерапии рекомендуют применять антидепрессанты, объясняя это высокой коморбидностью с депрессивными расстройствами. Однако этому также нет научного подтверждения (см. обзор: Volz, Stieglitz, Menges & Möller, 1994).


3. Терапевтическая модель психологического подхода к лечению соматизированного синдрома
Результаты фундаментальных исследований соматизированного синдрома, терапевтические мероприятия, хорошо зарекомендовавшие себя в процессе лечения, а также эмпирические данные, вкратце изложенные в предыдущем разделе, должны быть сведены воедино. Это суммарное рассмотрение является фундаментом исследования интервенции, которое проводится в настоящее время. Рекомендации по психологическому подходу к лечению пациентов с соматоформными расстройствами охватывают следующие аспекты.
3.1. Формирование отношений между психотерапевтом и пациентом и диагностические мероприятия
Психологический подход к лечению пациентов с соматоформными расстройствами долгое время считался слишком сложным, поскольку зачастую не удавалось создать терапевтический союз с пациентом. Причиной этому могли быть как беспомощность и незнание расстройства со стороны врача, так и повышенная склонность к жалобам и негативные ожидания на основе многочисленных неудачных попыток лечения со стороны пациента. Уорвик (Warwick, 1995) приводит следующие четыре сферы, в которых пациенты часто остаются неудовлетворенными:

1. Пациенты с ипохондрией и соматизацией, как правило, прошли многочисленные медицинские обследования, целью которых было объяснить, чем проблема не является (исключающая диагностика). Объяснения существующим нарушениям находились довольно редко. Поэтому во время диагностической фазы необходимо все время подчеркивать, что идет поиск удовлетворительного и ясного объяснения проблем.

2. Пациенты с ипохондрией и соматизированным синдромом после обследования или лечения часто предпринимают селективную интерпретацию высказываний специалиста, а также их (мнимых) скрытых смыслов. Чтобы противодействовать этому процессу негативной оценки, Уорвик (Warwick, 1995) предлагает ввести письменный и устный рассказ-обобщение пациента о терапевтическом сеансе, с тем чтобы психотерапевту было очевидно, каким образом пациент перерабатывает информацию.

3. Пациенты зачастую уходят от врача с таким чувством, будто они симулянты и уже всем в тягость. Поэтому многие пациенты начинают лечение с негативными ожиданиями и чувствительно реагируют на ситуации, в которых ощущают недостаточно серьезное отношение к ним. По этой причине психотерапевт должен дать понять пациенту, что верит в его болезнь.

4. Пациенты часто приступают к лечению, будучи мотивированными другими людьми. Так, пациент обращается к психотерапевту за помощью, принуждаемый родственниками или знакомыми, поэтому озабочен только тем, чтобы как можно скорее окончить это лечение и подтвердить тем самым, что он «не сумасшедший». Психологическая диагностика и лечение для многих пациентов выглядит весьма таинственным предприятием, так что психотерапевт должен дать здесь исчерпывающую информацию. Во многих случаях в начальной фазе терапии необходимо обсудить с пациентом его страхи и ожидания относительно психологической терапии.

Главной задачей диагностической фазы, естественно, является сбор анамнеза, а также составление полной картины нарушения. В зависимости от обстоятельств эту фазу можно использовать и для того, чтобы задействовать психические факторы (например, вербализовать разочарование от неудачных попыток медицинского вмешательства). Пациент, как правило, лишь тогда может формировать терапевтические отношения, когда уверен, что лечащий его врач достаточно хорошо осведомлен обо всех его физических нарушениях и методах их лечения.

Важное значение имеет также исследование субъективной атрибуции болезни, ибо каждый пациент может иметь свои собственные представления о том, чем вызвано его заболевание; эти представления неизбежно отражаются на его дальнейшем поведении и на способах реагирования на болезнь. Помимо картины болезни необходимо исследовать представления пациента о здоровье. Если его понимание здоровья достаточно узко, то оно может также поддерживать болезнь (Barksy, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993).

Релевантным для последующего лечения является также знание других компонентов и последствий заболевания. К ним относятся физическое щадящее поведение, включая возможные способы контролирующего поведения, другие способы реагирования на болезнь, установки и способы поведения социального окружения, образ Я пациента, ипохондрические страхи, потребность в том, чтобы врач подтвердил неопасность нарушений. Другие сильные и слабые стороны пациента и его социального окружения также могут быть релевантными для планирования терапии (коммуникативное поведение, система социальной поддержки, тяжелые условия на работе и т. п.).

Важное вспомогательное средство при диагностике — это ведение «дневника симптомов» (Warwick, 1995). Пациенты оценивают свое физическое самочувствие в течение всего дня, описывают типичные виды деятельности за день, эмоциональное состояние и мысли, занимавшие их в течение дня. В результате психотерапевту удается получить информацию о типичном дне пациента и информацию, релевантную для расстройства (например, попытках преодоления, щадящем поведении, системе социальной поддержки, поведении членов семьи). Пример такого дневника симптомов можно найти в Rief, Hiller & Heuser, 1997.
3.2. Определение цели
В случае многолетнего течения болезни многие пациенты утрачивают реалистичные представления о достижимых целях. Преувеличенные целевые ожидания (как можно быстрее достичь того, чтобы никогда больше не возникали физические нарушения) могут у одного и того же пациента совмещаться с пессимистическими целевыми ожиданиями («этого уже никогда не изменить, все так ужасно!»). Задача терапии в том и состоит, чтобы наметить реалистичные цели, охватывающие как различные сферы жизни, так и различные этапы (Wooley, Blackwell & Winget, 1978).
3.3. Реатрибуция органической модели болезни пациентов
При рассмотрении модели болезни пациента, как правило, оказывается, что он видит в ее основе органическую причину и поэтому хочет получить органически-ориентированное лечение. Поэтому рекомендуется убедить пациента в том, что такие представления о болезни являются наиболее распространенными, и тем самым побудить его к критическому пересмотру данной модели и проверке других возможных моделей заболевания (Salkovskis, 1989). Для понимания психосоматических заболеваний необходимо учесть, что физические симптомы не обязательно возникают в связи с болезнью (они могут быть обусловлены, например, напряжением, стрессом, страхами, изменениями дыхания и т. п.). Даже если нарушения обусловлены органически, существуют значительные индивидуальные различия в том, насколько интенсивно воспринимаются нарушения и какое влияние они оказывают на дальнейшую жизнь пациента. Физические изменения связаны с определенными эмоциями или по-разному могут восприниматься физические процессы. Последствия заболевания в психосоциальной сфере (например, сужение круга интересов, сокращение социальных контактов) способны оказывать вторичное воздействие на субъективное переживание болезни, так что и они являются частью индивидуальной модели болезни (рис. 38.3.1).

Рис. 38.3.1. Психологические воздействия при соматоформных расстройствах


Воздействовать на органическое понимание заболевания можно, прибегая к различным методикам. Так, уже упомянутый дневник симптомов, как правило, наглядно показывает, что нарушения, с одной стороны, не всегда одинаково серьезны, а с другой стороны, зачастую сопровождаются определенными эмоциональными состояниями. Поэтому, чтобы прояснить связи между обычными изменениями поведения, фокусировкой внимания, эмоциональными процессами и неприятными физическими ощущениями, целесообразны различные экспериментальные способы поведения. За счет как можно большего числа примеров пациент должен осознать, сколько и как часто возникают физические ощущения, которые не являются признаками тяжелого заболевания, а также признаками других соматических болезней. Так, например, с помощью гипервентиляции (учащенного дыхания) можно симулировать симптомы панической атаки. Фокусировка внимания на обычной физической нагрузке (например, при поднятии тяжелого предмета) может показать, насколько тяжелее становятся такие простые процессы при фокусировке на них внимания (например, с помощью воображения) в отличие от ситуаций, когда внимание на них не обращается. Фокусировка внимания на физических процессах (например, в течение двух минут на гортани) также может привести к сомнению в их нормальном течении или здоровом состоянии органа. И еще существует много примеров из повседневной жизни, способных объяснить суггестивное влияние неприятных физических ощущений (например, желание почесаться при подробном описании блох, вшей или чесотки).

Психофизиологические взаимосвязи хорошо иллюстрируются также при проведении сеансов с биообратной связью. При биообратной связи пациенту сообщаются его показатели (например, частота сердцебиений, мышечное напряжение, проводимость кожного покрова и т. п.), так что он может непосредственно воспринять, например увидеть на мониторе, изменения этих физиологических процессов. Помимо этого, проводятся простые провокации (например, релаксация, умственные нагрузки при устном счете, эмоциональные нагрузки при представлении какой-нибудь тяжелой семейной ситуации). В результате пациент узнает, каким образом такие психологические процессы оказывают непосредственное влияние на физические процессы (Rief, Heuser & Fichter, 1996).


3.4. Поведенческие изменения
Типичный поведенческий признак заболевания — это частые посещения врача и прохождение медицинских и парамедицинских обследований. С другой стороны, при частых контактах с врачами возникает опасность, что они все снова и снова будут активизировать у пациента скорее органическое понимание болезни и тем самым противодействовать самостоятельному преодолению болезни. Поэтому, если это позволительно с медицинской точки зрения, целесообразно на время отказаться от посещений врача. Если же пациент рассматривает посещение врача как крайне необходимое, нужно хотя бы позаботиться о том, чтобы эти посещения не выходили по частоте и продолжительности за определенные рамки. Это означает, что пациент хотя и продолжает консультироваться у врача, но консультации осуществляются по строгому графику и независимо от субъективной симптоматики пациента. Время между контактами с врачом пациент должен использовать для разработки самостоятельных стратегий совладания (Gordon, 1987).

Другой компонент поведения, особенно при ипохондрических страхах, представляет собой постоянную потребность пациента в подтверждении со стороны окружающих неопасности его нарушений. И в этом случае пациент должен осознавать, что такое поведение препятствует формированию эффективных самостоятельных стратегий совладания. Поэтому социальное окружение, включая лечащего врача, не должно удовлетворять потребность в подтверждении неопасности нарушений, а при соответствующих расспросах обсуждать с пациентом его собственные возможности совладать с расстройством (Warwick & Salkovskis, 1989).

При неадекватном контролирующем поведении пациенту зачастую бывает очень тяжело отказаться от него. Поэтому, может быть, целесообразнее не настаивать на слишком ранней редукции этого способа контролирующего поведения, а стремиться в начале даже к усилению этого контроля. Если пациент будет чаще осматривать кожу, сознательно чаще глотать или чаще прощупывать живот, чем это было до сих пор вследствие страха перед различными формами рака, то он быстрее осознает, что эти способы контролирующего поведения приводят к изменению физических ощущений. Благодаря этому небольшому «обходному маневру» можно легче мотивировать пациента к редукции способов контролирующего поведения или к отказу от них.

Прежде чем стремиться к изменению поведения, необходимо пройти фазу когнитивной подготовки и создать мотивационные предпосылки. Здесь часто целесообразно показать замкнутый круг, который, например, может состоять из таких компонентов: оценка себя как больного — повышение щадящего поведения — редукция физической выносливости — повышенная склонность к переживанию неприятных физических ощущений (рис. 38.3.2). Пациенты исходят из того, что у них есть какое-то физическое заболевание, из-за которого они должны себя больше щадить, чтобы быстрее достичь выздоровления. Щадящее поведение приводит к редукции физических способностей, и поэтому при новых нагрузках физические последствия становятся более явными. Если рассматривать вместе с пациентом такие замкнутые круги, то ему становится очевидной необходимость постепенного улучшения его физической формы и проведения соответствующего тренинга (прим. 38.3.2).


Рис. 38.3.2. Избегающее поведение как поддерживающий фактор при соматоформных расстройствах


Примечание 38.3.2. Показательный пример «соматоформного расстройства»

Пациент

32-летний пациент поступил для стационарного лечения в психосоматическую клинику и сообщил при первой беседе, что он нуждается в лечении по причине частых болей в животе, постоянной рвоты, а также у него часто возникает головокружение и его бросает в пот. Он опасается, что заболел неизвестным заболеванием, которое ослабило его организм. Впервые сильные нарушения у него возникли 7 лет тому назад, во время кризиса супружеских отношений. Но еще в детстве и в юности он был «слабым», часто болел и нуждался в специальном щадящем режиме. Родители были сильно озабочены его физическим здоровьем.



Интервенция

Было предпринято восьминедельное лечение, состоявшее из 12 индивидуальных психотерапевтических бесед, 9 групповых сеансов с элементами прогрессирующей мышечной релаксации, 8 сеансов группового курса «социальная компетентность», физических упражнений и других поддерживающих мероприятий. Первой целью терапии было формирование мотивации к психологическому лечению. С помощью дневника симптомов пациент смог понять, что физическое самочувствие подвержено колебаниям, сопряженным с психическим самочувствием. Так, семейные конфликты или отсутствие поощрения со стороны окружающих приводили к восприятию симптомов как ухудшившихся. После этого в смысле когнитивной терапии был переработан негативный образ Я пациента как слабого, не выдерживающего нагрузок индивида (например, все «за» и «против» этого образа Я). Параллельно с этим шла когнитивная работа с понятием «здоровье». Как только возникали неприятные физические ощущения, пациент начинал считать себя больным и делал тем самым шаг назад. С помощью тренировки новых способов поведения пациент осознал, что можно быть здоровым, даже не будучи полностью свободным от некоторых физических нарушений. Формировались представления о реалистичной физической выносливости, о том, какие преимущества может это дать, что не перед всеми физическими недугами нужно отступать. Затем была проведена физическая тренировка. В заключительной фазе лечения еще раз указывалось, что проблемы взаимодействия как в семье, так и на работе приводят к ухудшению симптоматики. Поэтому в заключение был проведен тренинг повышения социальной компетентности.

---
3.5. Дальнейшие меры психической стабилизации
Соматизация часто понимается как попытка сообщить с помощью физических симптомов о психических конфликтах (Lipowski, 1986). Хотя этиологическое значение коммуникативных особенностей еще неясно, все же коммуникативные проблемы могут внести свой вклад по крайней мере в поддержание расстройства. В таких случаях важно, чтобы пациенты могли прямо сообщить о своих потребностях или эмоциях, не прибегая к «обходному пути» в виде симптомов соматизации. С этой целью разработаны различные методы коммуникативной терапии, а также методы приобретения социальных навыков и умений (например, Geissner, Gonzales, Rief & Fichter, 1995; Pfingsten & Hintsch, 1991; Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976). Поскольку во время болезни у многих пациентов сужается социальное окружение, прерываются контакты с другими людьми, а также сокращается участие в коллективных мероприятиях, то тренинг социальной компетентности может содействовать формированию адекватной системы социальной поддержки.

Как уже упоминалось в разделе об этиологии и анализе условий возникновения соматоформных и диссоциативных расстройств, в анамнезе конверсионных или диссоциативных расстройств, других соматизированных синдромов, а также ипохондрии зачастую обнаруживаются травматические переживания. Целью переработки травматического опыта является, с одной стороны, редукция интенсивности и частоты угнетающих воспоминаний, а с другой стороны, уменьшение возможных феноменов генерализации. Для устранения ситуативной генерализации хорошо зарекомендовали себя методы, напоминающие экспозиционную терапию (Calhoun & Resick, 1993).


4. Литература
Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993). Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry, 150, 1085-1089.

Barsky, A. J., Geringer, E. & Wool, C. A. (1988). A cognitive-educational treatment for hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322-327.

Calhoun, K. S. & Resick, P. A. (1993). Post-traumatic stress disorder. In D. H. Barlow (Ed.). Clinical Handbook of Psychological Disorders (2nd edition, pp. 48-98). New York: Guilford Press.

Geissner, E., Gonzales, E., Rief, W. & Fichter, M. M. (1995). Selbstsicherheitstrainings in der verhaltenstherapeutischen Psychosomatik. In J. Margraf & K. Rudolf (Hrsg.), Soziale Kompetenz (S. 170-191). Hohengeren: Schneider.

Goldberg, D. P. (1992). The management of medical outpatients with non-organic disorders: the reattribution model. In F. Creed, R. Mayou & A. Hopkins (Eds.), Medical Symptoms not Explained by Organic Disease (pp. 53-59). London: Royal College of Psychiatrists.

Gordon, G. H. (1987). Treating somatizing patients. The Western Journal of Medicine, 147, 88-91.

Kellner, R. (1983). Prognosis of treated hypochondriasis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 69-79.

LaBarbera, J. D. & Dozier, J. E. (1980). Hysterical seizures: the role of sexual exploitation. Psychosomatics, 21, 897-903.

Ladee, G. A. (1966). Hypochondrical Syndromes. New York: Eisvier.

Lipowski, Z. J. (1986). Somatization: A borderland between medicine and psychiatry. Canadian Medical Association Journal, 135, 609-614.

Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompentenz (GSK). Weinheim: Psychologie Verlags-Union.

Rief, W. (1996). Erfolg und Mißerfolg in der Behandlung von Personen mit somatoformen Störungen. In H. Bents, R. Frank & E. R. Rey (Hrsg.), Erfolg und Mißerfolg in der Psychotherapie (S. 98-105). Regensburg: Roderer.

Rief, W., Heuser, J. & Fichter, M. M. (1996). Biofeedback — ein therapeutischer Ansatz zwischen Begeisterung und Ablehnung. Verhaltenstherapie, 6, 43-50.

Rief, W. & Hiller, W. (1998). Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Göttingen: Hogrefe.

Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening für somatoforme Störungen, SOMS. Bern: Huber.

Rief, W., Hiller, W., Geissner, E. & Fichter, M. M. (1995). A two-year follow-up study of patients with somatoform disorders. Psychosomatics, 36, 376-386.

Rudolf, G. (1992). Körpersymptomatik als Schwierigkeit der Psychotherapie. Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 37, 11 -23.

Salkovskis, P. M. (1989). Somatic problems. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark (Eds.), Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems (pp. 235-276). Oxford: University Press.

Salkovskis, P. M. (1995). Effective treatment of severe health anxiety (Hypochondriasis). Kopenhagen: World Congress of Behavioral & Cognitive Therapies.

Smith, G. R., Rost, K. & Kashner, M. (1995). A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Archives of General Psychiatry, 52, 238-243.

Stern, R. & Fernandez, M. (1991). Group cognitive and behavioural treatment for hypochondriasis. British Medical Journal, 303, 1229-1231.

Ullrich, R. & Ullrich de Muynck, R. (1976). Das Assertiveness Training Programm. München: Pfeiffer.

Visser, S. & Bouman, T. K. (1992). Cognitive-behavioural approaches in the treatment of hypochondriasis: six single case cross-over studies. Behaviour Research and Therapy, 30, 301-306.

Volz, H. P., Stieglitz, R. D., Menges, K. & Möller, H. J. (1994). Somatoform disorders - diagnostic concepts, controlled clinical trials, and methodological issues. Pharmacopsychiatry, 27, 231-237.

Warwick, H. M. C. (1989). A cognitive-behavioural approach to hypochondriasis and health anxiety. Journal of Psychosomatic Research, 33, 705-710.

Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research & Therapy, 33, 845-853.

Warwick, H. M. C. & Salkovskis, P. M. (1989). Hypochondriasis. In J. Scott, J. M. G. Williams, & A. T. Beck, (Eds.), Cognitive Therapy in Clinical Practice. London: Routledge.

Wooley, S. C., Blackwell, B. & Winget, C. (1978). A learning theory model of chronic illness behavior: theory, treatment, and research. Psychosomatic Medicine, 40, 378-401.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница