Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница85/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   81   82   83   84   85   86   87   88   ...   101

5. Заключение
Как уже отмечалось, в DSM-IV навязчивые и посттравматические стрессовые расстройства приведены под рубрикой тревожных расстройств. Так как подробное рассмотрение этих расстройств выходит за рамки данной главы, мы хотели бы вкратце отметить, что — как и в случае рассмотренных тревожных расстройств — и для навязчивых, и для посттравматических стрессовых расстройств существует множество моделей различной степени сложности, пытающихся объяснить их возникновение. Обзор этих моделей и обсуждаемых в настоящее время факторов риска можно найти для навязчивых расстройств в книгах Reinecker, 1991 и Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических стрессовых расстройств у Saigh, 1995; van der Kolk, McFarlande & Weisaeth, 1996. Для навязчивых и посттравматических стрессовых расстройств в равной степени справедливо то, что их этиология и патогенез до сих пор полностью не ясны. Несмотря на то что конкретные модели в том виде, в котором они сформулированы сегодня, еще не могут рассматриваться как достаточно надежные, ими все же можно руководствоваться при терапевтической интервенции.
6. Литература
Andrews, G., Stewart, G., Allen, R. & Henderson, A. S. (1990). The genetics of six neurotic disorders: A twin study. Journal of Affective Disorders, 19, 23-29.

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and it's disorders. New York: Guilford.

Beck, A. T. & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.

Blazer, D., Hughes, D. & George, L. K. (1987). Stressful life events and the onset of a generalized anxiety syndrome. American Journal of Psychiatry, 144, 1178-1183.

Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.

Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470.

Coplan, J. D., Gorman, J. M. & Klein, D. F. (1992). Serotonin related functions in panic-anxiety: A critical review. Neuropsychopharmacology, 6, 189-200.

Den Boer, J. A. & Westenberg, H. G. M. (1988). Effects of serotonin and noradrenaln uptake inhibitor in panic disorder, a double-blind comparative study with fluvoxamine and maprotiline. International Clinical Psychopharmacology, 3, 59-74.

Eaton, W. W., Kessler, R. C, Wittchen, H.-U. & Magee, W. J. (1994). Panic and panic disorders in the United States. American Journal of Psychiatry, 151, 413-420.

Ehlers, A. (1993). Somatic sympoms and panic attacks: A retrospective study of learning experiences. Behaviour Research and Therapy, 3, 269-278.

Ehlers, A. & Margraf, J. (1989). The psychophysiological model of panic. In P. M. G. Emmelkamp, W. Everaerd, F. Kraaimaat & M. van Son (Eds.), Fresh perspectives on anxiety disorders (pp. 1-29). Amsterdam: Swets.

Eysenck, M. W. (1992). Anxiety: The cognitive perspective. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates.

Fyer, A. J., Mannuzza, S., Chapman, T. F., Liebowitz, M. R. & Klein, D. F. (1993). A direct interview family study of social phobia. Archives of General Psychiatry, 50, 286-293.

Goisman, R. M., Warshaw, M. G., Steketee, G. S., Fierman, E. J., Rogers, M. P., Goldenberg, I., Weinshenker, N. J., Vasile, R. G. & Keller, M. B. (1995). DSM-IV and the appearance of agoraphobia. Without a history of panic disorder: New data on a controversial diagnosis. American Journal of Psychiatry, 152, 1438-1443.

Goldstein, A. J. & Chambless, D. L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy, 9, 47-59.

Gorman, J. M., Liebowitz, M. R., Fyer, A. J., Goetz, D., Campeas, R. B., Fyer, M. R., Davies, S. I. & Klein, D. F. (1987). An open trial of fluoxetine and the treatment of panic attacks. Journal of Clinical Psychopharmacology, 7, 329-332.

Hoehn-Saric, R., Hazlett, L. & McLeod, D. R. (1994). Generalized anxiety disorder with early and late onset of symptoms. Comprehensive Psychiatry, 34, 291-294.

Juster, H. R., Brown, E. J. & Heimberg, R. G. (1996). Sozialphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 43-59). Berlin: Springer.

Kahn, R., Asnis, G. M., Wetzler, S. & van Praag, H. M. (1988b). Neuroendocrine evidence for serotonin receptor hypersensitivity in panic disorder. Psychopharmacology, 96, 360-364.

Kahn, R., Wetzler, S., van Praag, H. M., Asnis, G. M. & Strauman, T. (1988a). Behavioural indication of serotonergic supersensitivity in panic disorder. Psychiatry Research, 25, 101-104.

Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C, Heath, A. C. & Eaves, L. J. (1992). Generalized anxiety disorders in women. A population-based twin study. Archives of General Psychiatry, 49, 267-272.

Klein, D. F. (1980). Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, 21, 411-427.

Klein, D. F. & Fink, M. (1962). Psychiatric reaction patterns to imipramine. American Journal of Psychiatry, 119, 432-438.

Ley, R. (1987). Panic disorder: A hyperventilation interpretation. In L. Michelson & M. Ascher (Eds.), Cognitive-behavioral assessment and treatment of anxiety disorders (pp. 191-212). New York: Guilford.

Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H.-U., McGonagle, K. A. & Kessler, R. C. (1996). Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 53, 159-168.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Markowitz, J. S., Weissman, M. M., Quellette, R., Lish, J. & Klerman, G. L. (1989). Quality of life in panic disorder. Archives of General Psychiatry, 46, 984-992.

Mathews, A. (1990). Why worry? The cognitive function of anxiety. Behaviour Research & Therapy, 28, 455-468.

Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.

Est, L.-G. (1996). Spezifische Phobien. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 30-42). Berlin: Springer.

Perkonigg, A. & Wittchen, H.-U. (1993). Wie wirksam ist das Fortbildungsprogramm Patientenseminar Angst? — Ein erster Erfahrungsbericht. Verhaltenstherapie, 3, 325-332.

Reed, V., Nelson, C. B. & Wittchen, H.-U. (in Druck). Panic attacks, panic disorder and agoraphobia in adolescence: Prevalence, onset and comorbidity. Journal of Psychiatrie Research.

Reinecker, H. (1991). Zwänge. Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber.

Reiss, S. & McNally, R. J. (1985). Expectancy model of fear. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 107-121). New York: Academic Press.

Roemer, L., Borkovec, T. D., Posa, S. & Lyonfields, J. D. (1991). Generalized anxiety disorder in an analogue population: The role of past trauma. Paper presented at the 25th annual convention of the association for the advancement of behavior therapy. NY.

Saigh, P. A. (1995). Posttraumatische Belastungsstörung. Diagnose und Behandlung psychischer Störungen bei Opfern von Gewalttaten und Katastrophen. Bern: Huber.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1996). Zwangssyndrome. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 61-85). Berlin: Springer.

Schlenker, B. R. & Leary, M. R. (1982). Social anxiety and self-presentation: A conceptualization and model. Psychological Bulletin, 92, 641 -669.

Schneider, S. (1995). Psychologische Transmission des Paniksyndroms. Donauwörth: Auer & Schwarzenberg.

Stopa, L., & Clark, D. M. (1993). Cognitive processes in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 255-267.

Strian, F. (1995). Angst und Angsterkrankungen. München: Beck.

Turowsky, J. & Barlow, D. H. (1996). Generalisiertes Angstsyndrom. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltensstherapie (Bd. 2, S. 87-105). Berlin: Springer.

Üstün, T. B. & Sartorius, N. (Eds.). (1995). Mental illness in General Health Care. An International Study. Chichester: Wiley.

Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C. & Weisaeth, L. (1996). Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford.

Volz, H. P., Möller, H. J. & Sturm, Y. (1994). Generalisierte Angsterkrankungen. Übersicht über Behandlungsmöglichkeiten mit Nichtbenzodiazepinen. Psychopharmakotherapie, 1, 101-106.

Watson, J. B. & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional responses. Journal of Experimental Psychology, 3, 1-4.

Wittchen, H.-U. (1996). Critical issues in the evaluation of comorbidity. British Journal of Psychiatry, 168 (Suppl.30), 9-16.

Wittchen, H.-U. & Essau, C. A. (1993). Epidemiology of panic disorder: Progress and unresolved issues. Journal of Psychiatric Research, 27 (Suppl. 1), 47-68.

Wittchen, H.-U. & Perkonigg, A. (1996). Epidemiologie psychischer Störungen. Grundlagen, Häufigkeit, Risikofaktoren und Konsequenzen. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie, Themenbereich D Praxisgebiete. Band 1, Grundlagen der Klinischen Psychologie (S. 69-144). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., & Vossen, A. (1996). Komorbiditätsstrukturen bei Angststörungen. Häufigkeit und mögliche Implikationen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 217-233). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U., Zhao, S., Kessler, R. & Eaton, W. W. (1994). DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 355-364.

37.3. Тревожные расстройства: интервенция

Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен
1. Общие стратегии поведенческой терапии при тревожных расстройствах
Так как только эффективность поведенческих методов при тревожных расстройствах была подтверждена эмпирически (см. обзор Grawe, Donati & Bernauer, 1994), то мы бы хотели ограничиться здесь описанием этого терапевтического подхода. Прежде чем перейти к конкретным методам лечения панических расстройств, агорафобии и генерализованного тревожного расстройства, необходимо затронуть некоторые общие важные аспекты интервенции.

На общем фоне этиологических и патогенетических моделей тревожных расстройств методы поведенческой терапии относятся прежде всего к экспериментально проверяемым комплексным психобиологическим концепциям, согласно которым решающими факторами для возникновения и поддержания тревожных расстройств являются нарушения когнитивных и психофизиологических процессов (см. выше). Таким образом, поведенческая терапия в узком смысле может рассматриваться не только как простое единство конкретных методик и действий, но и как общая модель интервенции или лечения, которая требует учитывать релевантные фундаментальные психобиологические знания, специфические для расстройства, и использовать знание общих и специфических для расстройства диагностических и терапевтических действий.

Для терапии панических расстройств, генерализованных тревожных расстройств и фобических расстройств в принципе можно использовать множество различных стратегий и методик, выбор которых должен происходить на основе диагностики, анализа проблемы, индивидуальной истории болезни или проблемы, а также конкретной лечебной ситуации (амбулаторное или стационарное лечение). К ним в первую очередь относятся — принимая во внимание вышеописанные модели тревожных расстройств — различные варианты так называемого метода конфронтации (систематическая десенсибилизация, конфронтация «in sensu» и «in vivo» («воображаемая» и «реальная»), методы экспозиции, управление тревогой; ср. Fiegenbaum & Tuschen, 1996; Maercker, 1996а), когнитивных методов (рационально-эмотивная терапия, методы когнитивной реатрибуции; ср. Tuschen & Fiegenbaum, 1996) и более сложных методов релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация, прикладная релаксация; см. Maercker, 1996b), а также дополнительные методы для улучшения индивидуальных навыков и умений решения проблем (см. Pfingsten, 1996).

В настоящее время даже опытные психотерапевты не в состоянии обозреть все множество существующих стратегий поведенческой терапии, их возможных комбинаций, в том числе и с психофармакотерапией, и дополнительных техник, ориентированных на пациента. Чтобы облегчить конкретное применение методов поведенческой терапии в исследовании и практике, а также сделать их более понятными и для пациентов, в течение последних 20 лет вышли в свет пособия по проведению поведенческой терапии (табл. 37.3.1). Они детально описывают, какие терапевтические действия необходимо предпринять при конкретном поставленном диагнозе. Такие пособия-руководства существуют не только для психотерапевтов (с различной содержательной расстановкой акцентов) (например, Margraf & Schneider, 1990 — для панических расстройств, или Wilke & Hand, 1988 — для агорафобии), но и для самих пациентов и их родственников (см. Hand & Wilke, 1988 — для агорафобии, или Wittchen, Beloch & Garczynski, 1997 — для социофобий). Они не только облегчают усвоение новых терапевтических методов и помогают пациентам в смысле самотерапии, но и, по-видимому, предвещают более успешную терапию, чем отдельные терапевтические стратегии, благодаря своей стандартизации, гарантирующей качество (Schulte, 1992).


Таблица 37.3.1. Терапевтические пособия (Т) и пособия по самопомощи (С) для лечения тревожных расстройств

Формы расстройства

Пособия

Тревожные расстройства вообще

Ängste verstehen und bewältigen («Понимание и преодоление страхов») (Marks, 1993) (С)

Das Große Handbuch der Seelischen Gesundheit («Руководство по душевному здоровью») (Wittchen, 1996b) (T)

Ratgeber — Wenn Angst krank macht («Руководство — если тревога делает Вас больным») (Wittchen, 1997) (С)

Angststörungen («Тревожные расстройства») (Deuchert & Petermann, 1994) (Т)



Панические расстройства

Panik — Angstanfälle und ihre Behandlung («Паника — приступы тревоги и их лечение») (Margraf & Schneider, 1990) (Т)

Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung («Паническое расстройство — диагноз и лечение») (Boerner et al., 1997) (T)

Panik — Ratgeber («Паника — справочник») (Wittchen, Benkert, Boerner et al., 1997) (C)


Агорафобия (см. также паническое расстройство)

Agoraphobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals («Агорафобия. Пособие по проведению экспозиции in vivo с использованием пособия по самопомощи») (Wilke & Hand, 1988) (Т)

Platzangst — Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige («Страх площадей — программа тренинга для людей с этой фобией и их родственников») (Wilke & Hand, 1988, Hand & Fisser-Wilke, 1995) — (С)



Генерализованное тревожное расстройство

Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber («Генерализованная тревога — ваш справочник по терапии») (Wittchen, Schuster & Vossen, 1997) (С)

Социофобия

Социальная тревожность



Das Assertiveness-Training-Programm («Программа ассертивного тренинга») (Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976) (T, C)

Gruppentraining sozialer Kompetenzen («Групповой тренинг социальной компетентности») (Pfingsten & Hinsch, 1991) (T)

Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo («Социфобия. Пособие по проведению экспозиции in vivo») (Wlazo, 1995) (С)

Wege aus der Sozialen Phobie («Выход из социофобии») (Wittchen, Beloch & Garczynski, 1997) (C)

Social Phobia — An educational programme («Социофобия — программа просвещения») (World Psychiatric Association, 1995) (T)


Специфическая фобия (Страх перед авиаполетами)

Flugangst bewältigen («Преодоление страха перед авиаполетами») (Kinnunen, 1996) (Т/С)

Навязчивое расстройство

Wenn Zwänge das Leben einengen («Когда навязчивости мешают жить») (Hoffmann, 1990) (С)

Социальная тревожность у детей

Training mit sozial unsicheren Kindern («Тренинг с социально неуверенными детьми») (Petermann & Petermann, 1996) (Т)

Примечание: замечательный обзор методов поведенческой терапии при тревожных расстройствах приводит Марграф (Margraf, 1996).
Появление терапевтических пособий способствовало улучшению оценки терапевтических эффектов в сравнительных эмпирических исследованиях терапевтических методов. Целью оценочных терапевтических исследований является выявление оптимальных методов и процессов терапевтической интервенции (Grawe, 1982), при этом особое внимание обращается на эффективность поведенческих подходов в сравнении со стандартными фармакологическими стратегиями. Сравнительные исследования эффективности фармакологических и поведенческих стратегий при лечении тревожных расстройств, особенно панических расстройств и агорафобии, в последние годы активно проводятся в США и Германии (Hand, 1989; Fiegenbaum, 1990; Margraf & Ehlers, 1986; Margraf & Schneider, 1990; Schulte, 1992).

В этой связи особенно показательны обзорная работа и метаанализ, которые провели Михельсон и Марчионе (Michelson & Marchione, 1991). Хотя метаанализ терапевтических исследований сопряжен с рядом принципиальных методических проблем, его ценность заключается в том, что он дает возможность получить, по крайней мере, общий обзор эффективности различных методов, о которой не так просто составить впечатление на основе многих разрозненных данных.

В своей работе Михельсон и Марчионе учли опубликованные до 1988 года терапевтические исследования, которые в рамках рандомизированного клинического сравнения проверяли различные виды медикаментозной терапии (бета-блокаторы, прием бензодиазепина, ингибитора моноаминоксидазы и трициклических антидепрессантов), а также психологические методы. Среди психологических методов особое внимание уделялось (помимо специальных методов релаксации) прежде всего когнитивно-поведенческим подходам и методам конфронтации. Следует подчеркнуть, что рассматривались и комбинированные формы терапии с применением трициклических антидепрессантов. К не слишком известным в немецкоязычных странах методам относятся «программированная практика» («Programmierte Praxis») и «прикладная релаксация» («Applied Relaxation»). «Программированная практика» представляет собой комбинированный метод, при котором пациент самостоятельно, пользуясь поддержкой ко-терапевта, проводит согласно письменному руководству поэтапную, постепенно усложняющуюся конфронтацию со стимулами, вызывающими тревогу (Mavissakalian & Michelson, 1986). На сегодняшний день существуют четыре исследования этого метода, подтверждающие, что конфронтационная терапия под руководством психотерапевта превосходит по своей эффективности самостоятельно проводимую пациентом конфронтацию. Другая методика, так называемая «прикладная релаксация» (Öst, 1987, приведена в: Deuchert & Petermann, 1994), — это модифицированная форма релаксационной программы, нацеленная на соматические компоненты переживания паники и поэтапное усвоение пациентом с паническим расстройством стратегий совладания. Эта методика была проанализирована в пяти исследованиях, проведенных до 1991 года, и до сих пор рассматривается как весьма успешная. Однако чаще всего исследовались все же так называемые когнитивно-поведенческие методы или их комбинации с лечением антидепрессантами. При этом Михельсон и Марчионе в своей работе различают градуированные и неградуированные терапевтические подходы.

Михельсон и Марчионе учитывают в своем метаанализе различные критерии успешности лечения, из которых мы здесь рассмотрим только некоторые:

1) Доля выбывших пациентов. Этот критерий показывает, сколько процентов от общего числа пациентов прервало лечение.

2) Клиническое улучшение. Каждое из рассматриваемых исследований пользуется своими, частично отличающимися друг от друга определениями клинического улучшения; авторы метаанализа выбрали в качестве одного из критериев процент пациентов с клиническим улучшением на момент завершения лечения.

3) Рецидивы. Так как некоторые из работ содержали катамнестическое исследование, то приводится и процентное соотношение рецидивов через 6 месяцев после окончания лечения.

4) Индекс эффективности. На основе этих индикаторов высчитывался общий индекс, варьирующийся от 1 (самая низкая эффективность) до 100 (оптимальная эффективность).



Естественно, на основе результатов метаанализа, в сжатом виде приведенных в табл. 37.3.2, можно сделать только приблизительные выводы об эффективности того или иного метода. Мы здесь не можем останавливаться на основных проблемах методики, особенно на возможности систематических искажений из-за различных выборок пациентов в различных исследованиях (см. Michelson & Marchione, 1991). Хотя группа пациентов была гомогенизирована по диагнозам и тем самым контролировалась оценка, степень тяжести заболевания, например в метаанализе, не учитывалась. В табл. 37.3.2 приведено количество (в процентах) выбывших из лечения, пациентов с клиническим улучшением, пациентов с рецидивами, а также общий индекс эффективности. Данные приведены относительно гипотетической выборки (каждая лечебная группа соответствует когорте из 100 пациентов). Поэтому количественные значения, например для высокопотенциальных бензодиазепинов, нужно интерпретировать так: исследования этого метода в среднем дают такие результаты — 15% выбывших, 60% с клиническим улучшением по окончании терапии, но лонгитюдные катамнестические исследования указывают на то, что у 90% пациентов имели место рецидивы. Поэтому общий индекс эффективности лечения составляет 5, что является чрезвычайно низким показателем.
Таблица 37.3.2. Результаты гипотетической выборки 100 пациентов с паническим расстройством и агорафобией (метаанализ Michelson & Marchione, 1991, взято из: Unland & Wittchen, 1994)

Лечение


% выбыли из лечения, n = закончили лечение

%, n с клиническим улучшением

% рецидивы, n без рецидивов

Общий индекс эффективности

Бета-блокаторы

20% (n = 80)

10% (n = 8)

90% (n = 1)

1

Низкопотенциальный бензодиазепин

15 (85)

15 (13)

85 (2)

2

Высокопотенциальный бензодиазепин

15 (85)

60 (51)

90 (5)

5

Ингибитор МАО

35 (65)

45 (29)

40 (17)

17

Трициклические антидепрессанты

25 (75)

60 (45)

35 (29)

29

Программированная практика

15 (85)

25 (21)

15 (18)

18

Релаксация

15 (85)

55 (47)

15 (40)

40

Градуированная экспозиция

15 (85)

65 (55)

15 (47)

47

Имипрамин + градуированная экспозиция

25 (75)

70 (53)

25 (39)

39

Когнит. терапия + градуированная экспозиция

15 (85)

87 (74)

10 (67)

67

Когнитивно-поведенческая терапия при панических расстройствах без агорафобии

5 (95)

90 (86)

5 (81)

81

При сравнении медикаментозных и психологических терапевтических методов прежде всего нужно констатировать, что, за исключением низкопотенциальных и высокопотенциальных бензодиазепинов, процент выбывших из лечения при фармакологических стратегиях несколько выше. Как и следовало ожидать, самый высокий процент выбывших оказался при лечении трициклическими антидепрессантами, отличающимися сильными побочными эффектами, и ингибиторами МАО. Этот эффект, впрочем, наблюдался и в тех случаях, когда в соответствующих исследованиях пытались уменьшить неприятные побочные эффекты за счет использования различных когнитивных методов (например, имипрамин с градуированной экспозицией). Процент пациентов с клиническим улучшением выше всего при когнитивных терапевтических методах, а ниже всего при использовании бета-блокаторов, низкопотенциальных бензодиазепинов и «программированной практике». Процент рецидивов очень высок при всех фармакологических стратегиях, за исключением лечения трициклическими антидепрессантами, а при психологических методах очень низок. Неудивительно, что общий индекс эффективности показал значительное превосходство когнитивно-поведенческих методов и методов экспозиции над всеми остальными терапевтическими стратегиями. Весьма интересны данные о том, что градуированная экспозиция, которая чаще всего используется в обычной практике, показала довольно низкую общую эффективность (47 баллов).

Что именно характерно для заметно более успешной (по сравнению с фармакологическими методами) психологической стратегии, и прежде всего когнитивно-поведенческой?

1) Все методы поведенческой терапии основываются на так называемой трехкомпонентной модели тревоги (см. Lang, 1985). Она исходит из того, что тревога всегда манифестируется на трех уровнях — а) физическом, б) когнитивно-эмоциональном и в) поведенческом, или интерактивном. Только при учете взаимодействия этих аспектов возможно адекватное понимание тревоги и рациональное планирование интервенции. При этом тревожная реакция рассматривается как в принципе нормальный, но преувеличенный или неадекватно регулируемый сигнал тревоги, схожий с дисфункциональной стрессовой реакцией. Эта гипотеза базируется на общетеоретических представлениях о тревоге как о «нормальной», т. е. биологически присущей организму форме реакции (см. Holsboer & Phillip, 1993), которая в случае тревожного расстройства становится слишком сильной или дисфункциональной («болезненной»). Высказываются также предположения, что общий повышенный уровень напряжения, например, В смысле тревожного ожидания следующей атаки или в рамках ситуативного обусловливания, может быть ответствен за то, что тревожные пациенты переживают тревожные реакции даже при повседневных стрессорах.

2) Все успешные терапевтические стратегии — как фармакологического, так и психологического типа — пытаются различными способами разорвать «порочный круг» тревоги. Он состоит в том, что определенные телесные сигналы ведут к соматическим изменениям (например, учащенному сердцебиению или потливости), которые вновь воспринимаются или оцениваются индивидом, замыкая тем самым круг, который ведет к росту тревожного синдрома. Модель «порочного круга» учитывает биологические факторы, а также актуальные и диспозиционные поведенческие и средовые факторы. Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван в нескольких местах: с помощью седативных препаратов (например, бензодиазепина), с помощью методов релаксации или когнитивных методов, при которых пациент учится иначе оценивать мнимые угрожающие симптомы.

3) На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только при том условии, если будет устранен поведенческий аспект тревоги, т. е. избегание ситуации, вызывающей тревогу (например, избегание поездок в общественном транспорте, прием успокоительных средств или алкоголя). Это устранение и является целью методов конфронтации, которые проводят для того, чтобы произошла переоценка раздражителей, воспринимающихся как угрожающие. Таким образом, последствия, перед которыми индивид испытывает тревогу (у него может остановиться сердце или он может умереть), перестают появляться и в результате индивиду уже не нужно избегать ситуации из-за страха перед ее последствиями.



4) Все методы поведенческой терапии наряду с информированием пациентов о расстройстве содержат еще и тренировку, во время которой пациенты учатся преодолевать острые тревожные ситуации. Она проводится как во время сеанса с психотерапевтом, так и самим пациентом в качестве домашнего задания. В зависимости от формы поведенческой или когнитивной терапии лечение ориентировано больше на изменение установок или на изменение способов поведения, т. е. на конфронтацию с ситуацией и собственными соматическими аспектами тревоги в пусковой ситуации.
2. Поведенческая терапия при панических расстройствах и агорафобии
2.1. Диагностика
Диагностика не ограничивается только регистрацией симптомов и жалоб для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-IV, а пытается в рамках анализа проблем и условий возникновения дать детальное объяснение всем настоящим и прошлым факторам, повлиявшим на возникновение и поддержание расстройства. Затем оцениваются соответствующие технические аспекты проведения лечения, говорящие «за» или «против» использования различных терапевтических подходов (Wittchen & Unland, 1993). Для оптимизации этого диагностического процесса привлекаются методы, приведенные в главе 37.1, которые позволяют, например, создать представление о самом расстройстве, его истории и вторичных осложнениях как об общей структуре и оценить эту структуру (например, возникновение первой панической атаки, последовательное развитие агорафобического избегающего поведения и развитие вторичной депрессии). Результаты такой обширной диагностики включаются в индивидуализированную модель условий возникновения, специфичную для конкретного диагноза, которая делает возможным определение терапевтической стратегии (например, терапия панических расстройств по Марграфу и Шнейдеру, Margraf & Schneider, 1990), а также специфических для пациента дополнительных мероприятий (подключение к терапии супруга, сопутствующее лечение депрессии и т. п.). На этом этапе при необходимости принимается также решение о других компонентах терапии, например лечении вторичных зависимостей от лекарственных препаратов или алкоголя, которые значительно осложняют тревожное расстройство.
2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии
После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного объяснения пациенту того, что представляет собой тревога и тревожное расстройство. При этом ему необходимо разъяснить поставленный диагноз, модели тревоги (например, трехкомпонентная модель, тревога как преувеличенная нормальная биологическая реакция), ключевую роль мыслей и эмоций в возникновении тревожных реакций, а также порочный круг тревоги и избегания. Объяснения должны быть ориентированы на индивидуальную проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться самому пациенту. Как правило, выдаются также информационные брошюры, так что данные во время терапевтического сеанса устные разъяснения можно затем прочитать (например, Hand & Wilke, 1988; Margraf & Schneider, 1990; Wittchen et al., 1993).
2.3. Когнитивная фаза
Информация должна облегчить пациентам изменение их установок (атрибуций) и подготовить изменение атрибуции, являющееся целью терапии. Пациент учится во второй фазе видеть причины своей тревоги не только во внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также в способе мысленной переработки определенных раздражителей. При этом он начинает понимать, как он в будущем мог бы их мысленно переработать, чтобы не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных изменений добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых поведенческих тестов, например теста гипервентиляции (см. Spinhoven, Onstein, Sterk & Lehaen-Versteijnen, 1992), или с помощью небольших практических тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу. Наряду с изменением атрибуций к когнитивным терапевтическим стратегиям относится идентификация и изменение так называемых «дисфункциональных когниций». Под «дисфункциональными когнициями» понимают катастрофизацию, абсолютные требования и так называемое «императивное мышление (долженствование)» («Muß-Denken»). Кроме того, корригируются ложные интерпретации телесных и внешних раздражителей, а также раскрываются и заменяются на более рациональные способы мышления ошибки логического мышления. К когнитивным методикам относят и так называемый тренинг самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), нашедший применение, например, в рамках программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому, как он непосредственно перед и во время тревожной ситуации может умственно преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и рациональных мыслей.
2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)
После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его тревожных реакций, после прохождения когнитивной фазы, после того как пациент готов подвергнуться конкретным ситуациям, можно начинать конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или экспозиции представляет собой практический этап терапии (см. Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980). По определенным правилам пациент своим активным поведением должен, с одной стороны, прервать порочный круг тревоги и избегания, а с другой стороны (используя, например, когнитивный тренинг), постепенно понять, что ситуации, до сих пор переживавшиеся им как угрожающие, на самом деле неопасны. Причем интервенция, нацеленная на оба этих аспекта, должна быть «целостной», т. е. проводиться на физическом, мыслительном и поведенческом уровнях, только в этом случае возможно научение чему-то новому. Метод конфронтации можно сравнить с действиями ученых, проводящих эксперимент. Сначала выдвигаются связанные с ситуацией гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т. е. во время конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность.

Существующие подходы к лечению определенных расстройств значительно различаются в своих конфронтационных стратегиях, хотя данных о превосходстве какой-либо стратегии не существует. Некоторые авторы делают акцент на переработке когнитивных элементов во время терапевтических сеансов и тренируют конкретную конфронтацию с несколькими стандартными ситуациями. Основную часть упражнений пациенты делают самостоятельно в качестве стандартизированных и индивидуализированных домашних заданий. Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии Марграфа и Шнейдера (Margraf & Schneider, 1990). Они имплицитно исходят из того, что пациент выполняет «домашнее задание», т. е. долго и достаточно интенсивно подвергает себя, следуя рекомендациям психотерапевта, тревожным ситуациям и вне терапевтических ситуаций. Этот подход, так как он может быть реализован в течение 45-90-минутного сеанса, ориентирован на общую психотерапевтическую практику.



Другие авторы (например, Wilke & Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) в большей степени подчеркивают значение практической конфронтации при индивидуально подготовленных или стандартизированных учебных ситуациях под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта, правда, в их подходе к поведению пациента при экспозиции нет больших отличий от только что рассмотренного. Сеансы экспозиции, во время которых пациент подвергается под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта ситуациям, вызывающим тревогу, длятся, как правило, несколько часов. Иногда они длятся даже несколько дней, что зачастую трудно осуществимо в обычной психотерапевтической практике. Большая продолжительность экспозиционного тренинга может быть обоснована тем, что пациент должен успешно преодолеть свои тревожные реакции в физическом, мыслительном и поведенческом плане в как можно большем числе ситуаций, что, естественно, выходит за рамки одного терапевтического сеанса. Фигенбаум в своей терапии практикует даже однонедельный интенсивный конфронтационный тренинг, который включает авиаперелеты в другие страны, длительные железнодорожные путешествия в другие города и поездки на метро. Ожидается, что с помощью тренировок и последовательного пресечения избегающего поведения можно быстрее и лучше разорвать порочный круг тревоги. Имплицитно также ожидается, что изменятся когниции пациента, так как за счет опыта преодоления «невероятно тяжелых» учебных ситуаций начинают последовательно изменяться масштабы оценки феноменов тревоги и, таким образом, развиваться новые по отношению к ним установки. Это хорошо иллюстрирует, например, следующее высказывание пациента: «Если у меня это получилось во время тренинга, то будет получаться теперь всегда, таким образом, я решу свои повседневные проблемы!» Дальнейшие модификации вышеописанных методов состоят в том, что некоторые психотерапевты делают конфронтацию поэтапной (например, систематическая десенсибилизация, см. Maercker, 1996a), а другие предпочитают начинать сразу с максимальной сложности (метод наводнения), см. Fiegenbaum & Tuschen, 1996.
2.5. Реализация на практике и дополнительные меры
После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта.
2.6. Профилактика рецидивов
Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для преодоления рецидива.
2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми
Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную. Посредственные на сегодняшний день результаты комбинированного лечения скорее говорят в пользу того, что совмещение различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать лучшие результаты, но, возможно, их даже ухудшить.

Дальнейшие исследования покажут, действительно ли столь велико преимущество когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с фармакологическим лечением, так убедительно продемонстрированное в выше приведенном метаанализе. Критически можно заметить, что обычно когнитивно-поведенческая терапия предполагает когнитивное переструктурирование, т. е. пациенты целенаправленно тренируются иначе оценивать свое состояние. Это вполне может повлиять на ответы пациентов при заполнении опросников, применяемых для оценки эффективности самого терапевтического метода. Преимущество когнитивно-поведенческих методов может также объясняться тем, что все исследованные формы поведенческой терапии содержали фазу стабилизации. В этой фазе тренировки проводятся с помощью терапевтических пособий, так что пациент и через шесть, двенадцать или восемнадцать месяцев после окончания терапии имплицитно продолжает «проходить лечение». Привлекаются также совместные тренировки с супругом, предоставляется помощь при депрессивных чувствах или зависимости от психоактивных веществ (от алкоголя или лекарственных препаратов), а также даются специальные рекомендации о том, как вести себя в ситуациях риска. Может быть, все эти факторы, вместе взятые, и объясняют преимущество психологических мероприятий при терапии тревожных расстройств, особенно в катамнестических исследованиях. Правда, ни один из этих факторов не отменяет главного: поведенческие методы в лечении тревожных расстройств показывают существенно более высокую и стабильную эффективность. Необходимо также отметить, что в метаанализе, который провели Михельсон и Марчионе, не учитывались результаты немецкоязычных исследований, которые тоже подтверждают превосходство когнитивно-поведенческих подходов.

В этой главе мы постарались показать, что поведенческая терапия панических расстройств и агорафобии исключительно сложна и, несмотря на внешне простые принципы (например, «подвергайтесь тревожным ситуациям!»), требует высокого профессионализма и большого практического опыта. Поведенческая терапия, как правило, не является длительной. Согласно пособию Марграфа и Шнейдера, продолжительность такой терапии — около 30 академических часов, включая длительную послелечебную фазу с редкими терапевтическими контактами. Их данные о необходимости 30-40 сеансов совпадают с данными других опытных психотерапевтов, например группы Ивера Ханда. При таком сопоставлении необходимо принять во внимание, что эти группы работают с терапевтическими пособиями, которые существенно сокращают продолжительность терапии. При более сильной индивидуализации, которая зачастую считается необходимой из-за нарушенного поведения конкретного пациента, лечение занимает значительно больше времени. Как выяснилось в результате дискуссии об «экспозиционной терапии» в журнале «Verhaltenstherapie» («Поведенческая терапия»), которую вели различные рабочие группы (например, Шульте и его рабочая группа, а также Fiegenbaum, Freitag & Frank, 1992; Margraf, 1992; Marks, 1993; Reinecker, 1992; Schulte, 1992), равенство «индивидуализированная поведенческая терапия = лучшая терапия!» не всегда является справедливым (Schulte, 1992). Помимо продолжительности терапии можно назвать еще некоторые преимущества поведенческой терапии тревожных расстройств с помощью пособий: а) проведение терапии является рациональным, легко осуществляется даже «начинающими» и хорошо контролируется, б) так как лечение тревожных расстройств прежде всего заключается в терапевтическом воздействии на актуальные поддерживающие условия, то успешное лечение возможно и без учета первоначальных условий, вызвавших расстройство, которые, возможно, произошли много лет назад и уже забылись, в) эффективность терапии тревожных расстройств, проводимой с помощью пособия, если и не выше эффективности медикаментозных методов, то по крайней мере равна ей.

В заключение укажем еще на присущие экспозиционному лечению этические проблемы. Многочисленные критики этого терапевтического подхода часто не замечают, что лечение тревожных расстройств на основе методов конфронтации требует особо хороших и доверительных терапевтических отношений (о формировании таких отношений см. Margraf, 1996; Margraf & Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Непременное условие любой экспозиционной терапии — это то, что пациент должен полностью доверять психотерапевту и в терапии ничто не должно происходить без четкого и понятного разъяснения психотерапевтом предстоящих действий и согласия пациента. Психотерапевт должен уметь оценивать, на каком этапе терапевтического процесса пациент находится в данный момент, например, произошло ли уже успешное изменение атрибуций и достаточно ли пациент готов для конфронтации со своими страхами. Терапия с помощью пособий устанавливает особенно высокие стандарты, которые легко могут оказаться упущенными при некритическом понимании поведенческой терапии.


3. Поведенческая терапия при генерализованном тревожном расстройстве
Поведенческих стратегий, разработанных специально для терапии генерализованного тревожного расстройства, значительно меньше, чем специфических поведенческих стратегий терапии панического расстройства и агорафобии. Вслед за Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996) можно сказать, что здесь специфические методы лечения находятся еще только в стадии становления.

Раньше из методов поведенческой терапии использовались главным образом те же поведенческие или когнитивно-поведенческие стратегии, что и при лечении других тревожных расстройств. Исследования, оценивающие эффективность различных терапевтических стратегий, сообщают скорее о весьма скромных результатах этих методов при лечении генерализованного тревожного расстройства (см. Becker, 1995). Можно предположить, что эти стратегии недостаточно эффективны потому, что они эксплицитно не перерабатывают «озабоченность», главную характеристику генерализованного тревожного расстройства. Как уже говорилось в разделе об этиологии при изложении модели Борковица и других (Borkovec et al., 1991), этой озабоченности может отводиться специальная функция в рамках картины расстройства. Она, по-видимому, представляет собой избегающее поведение, так как подавляет вегетативные реакции, возникающие в качестве сопутствующего феномена при образном представлении угрожающей ситуации. Как и при других тревожных расстройствах, например при панических, мы можем сделать вывод, что здесь показана конфронтация с этими образными представлениями. Терапевтический подход, направленный специально на переработку озабоченности, первыми предложили Браун, О'Лири и Барлоу (Brown, O'Leary & Barlow, 1993). Ниже будет представлен подход к лечению генерализованного тревожного расстройства в том виде, как он был изложен позднее (Turowsky & Barlow; 1996; близкий подход предложили Виттхен, Шустер и Воссен: Wittchen, Schuster & Vossen, в печати). Он тоже содержит в качестве специального компонента терапии переработку типичной для генерализованного тревожного расстройства озабоченности. Этот терапевтический подход состоит из следующих компонентов:



Информация и самонаблюдение. Как и при терапии панических расстройств, здесь на первый план выходят прежде всего психолого-образовательные аспекты: что такое тревога, как она проявляется? Эта модель иллюстрирует проблематику «порочного круга» и представляет три уровня тревоги (физиологический, когнитивный, поведенческий) во взаимосвязи с ядерной проблемой генерализованного тревожного расстройства — «озабоченностью и опасениями». Дополнительно предоставляется информация о возникновении и поддержании генерализованного тревожного расстройства. В рамках самонаблюдения пациент должен понять на основе собственного опыта, что преувеличенные озабоченность и опасения вызываются определенными внешними или внутренними раздражителями, а не возникают фатально, сами по себе. Протоколы самонаблюдения используются для того, чтобы ежедневно регистрировать тревогу, соматические нарушения и специфические факторы, вызывающие тревогу. Это дает возможность подготовить почву для интервенции, базирующейся на анализе условий возникновения. Информация, полученная в результате самонаблюдения, используется в дальнейшем для оценки и демонстрации изменений проблематики.

1) Тренинг релаксации. В рамках терапии релаксационный тренинг применяется уже на первых сеансах, чтобы пациенты овладели методом, с помощью которого можно контролировать физиологический уровень тревоги. Особой популярностью при этом пользуется прогрессирующая мышечная релаксация и дискриминационный тренинг. Прогрессирующая мышечная релаксация применяется для активного достижения релаксации. Чтобы пациент мог реагировать уже на ранние признаки напряжения, посредством дискриминационного тренинга повышают чувствительность к физическим признакам напряжения.

2) Когнитивная терапия. С помощью классического метода Бека (см. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1992) идентификации автоматических мыслей, оценки когнитивных искажений и изменения дисфункциональных когниций выясняется, какие мысли непосредственно связаны с возникновением острой озабоченности и опасений, какие когнитивные искажения лежат в основе порочного круга озабоченности, опасений, физической тревоги и избегающего поведения и как эти неадекватные мысли могут быть изменены или заменены более адекватными. В качестве специфического компонента лечения используется конфронтация с типичной для генерализованного тревожного расстройства озабоченностью. В этой фазе прежде всего тренируется воображение, т. е. способность создавать детальные образные представления. Затем пациенту дается задание представить себе самый худший исход ситуации, которой он озабочен. Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow; 1996) при этом предлагают действовать постепенно, т. е. начинать с тех ситуаций, которые вызывают наименьшую тревогу. Представление пациента о самом худшем исходе некоторое время удерживают, а затем пытаются развить у него альтернативные представления и мысли. Причем конфронтация должна происходить до тех пор, пока мысль не начнет вызывать меньшую тревогу. В процессе лечения пациенту предлагается проводить этот конфронтационный тренинг и вне терапевтических сеансов.

«Профилактика» поведения, связанного с озабоченностью (Sorgeverhalten). Как и при других тревожных расстройствах, пациенты с генерализованным тревожным расстройством зачастую демонстрируют дисфункциональные способы поведения, которые заметно уменьшают тревогу. Речь идет об избегающем поведении, которое негативно подкрепляется редукцией тревоги. Такими типичными способами поведения являются, например, стремление к перестраховке или избегание активности, способной вызвать озабоченность. Целью лечения является отказ от таких способов поведения. Здесь также предлагается иерархический подход: сначала необходимо отказаться от того поведения, прекращение которого будет для пациента наименее угрожающим. Только после того, как это удалось, начинают терапевтическое воздействие на другие способы поведения, отказ от которых стоит выше в иерархии опасности.
4. Заключение
Поведенческая терапия используется и при навязчивых, и при посттравматических стрессовых расстройствах; из-за недостатка места мы, к сожалению, не имеем сейчас возможности представить конкретные подходы к их лечению. Следует лишь упомянуть, что и при этих расстройствах в первую очередь используются когнитивные и конфронтационные методы. Подробное описание конкретных подходов приведено для навязчивых расстройств в кн. Hoffmann, 1990; Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических стрессовых расстройств — в кн. Rothbaum & Foa, 1995.
5. Литература
Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizüberflutung. Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Becker, E. (1995). Ätiologie und Therapie des Generalisierten Angstsyndroms. Verhaltenstherapie, 5, 207-215.

Boerner, R. J. Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung: Stuttgart: Schattauer.

Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.

Brown, T. A., O'Leary, T. A. & Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 137-188). New York: Guilford.

Deuchert, M. & Petermann, U. (1994). Angststörungen. In F. Petermann & D. Vaitl (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Bd. 2, S. 19-56). Weinheim: Beltz.

Fiegenbaum, W. (1990). Langzeiteffektivität von nicht-graduierter versus graduierter massierter Konfrontation bei Agoraphobikern. In W. Fiegenbaum & J. C. Brengelmann (Hrsg.), Angststörungen. Diagnose und Therapie (S. 113-130). München: Röttger.

Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 301-313). Berlin: Springer.

Fiegenbaum, W., Freitag, M. & Frank, B. (1992). Konfrontative Behandlung: Erfolg ohne Akzeptanz in Verhaltenstherapie, 2, 339-340.

Grawe, K. (1982). Psychotherapieforschung. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 323-331). Weinheim: Edition Psychologie.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hand, I. (1989). Verhaltenstherapie bei schweren Phobien und Panik — psychologische und medizinische Aspekte. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 42-61). Berlin: Springer.

Hand, I. & Wilke, C. (1988). Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige. Berlin: Springer.

Hand, I. & Fisser-Wilke, C. (1995). Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige (2. überarb. Aufl.). Basel: Karger.

Holsboer, F. & Philipp, M. (1993). Angststörungen. Pathogenese-Diagnostik-Therapie. Gräfelfing: SM-Verlag.

Hoffmann, N. (1990). Wenn Zwänge das Leben einengen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, Ursachen, Behandlungsmethoden und Möglichkeiten der Selbsthilfe. Mannheim: PAL.

Kaiser, A. & Hahlweg, K. (1996). Kommunikations- und Problemlösetraining. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 371-385). Berlin: Springer.

Kinnunen, P. (1996). Flugangst bewältigen. Informationen zur Entstehung und Behandlung für Betroffene und Therapeuten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fears and anxiety. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 131-170). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

Maercker, A. (1996a). Systematische Sensibilisierung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 293-300). Berlin: Springer.

Maercker, A. (1996b). Entspannungsverfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 285-292). Berlin: Springer.

Margraf, J. (1992). Reizüberflutung: In der Forschung gut belegt, in der Praxis nicht angewandt? Teil I. Verhaltenstherapie, 2 (4), 334.

Margraf, J. (Hrsg.). (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1 und 2. Berlin: Springer.

Margraf, J. & Brengelmann, J. C. (Hrsg.). (1992). Die Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie. München: Röttger.

Margraf, J. & Ehlers, A. (1986). Erkennung und Behandlung von akuten Angstanfällen. In J. C. Brengelmann & G. Bühringer (Hrsg.), Therapieforschung für die Praxis 6 (S. 69-98). München: Röttger.

Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (2. überarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Marks, I. (1993a). Ängste verstehen und bewältigen (2. Aufl.). Berlin: Springer.

Marks, M. (1993b). Gegenwärtiger Stand von Reizkonfrontation (Exposure) und Reizüberflutung (Flooding). Verhaltenstherapie, 3, 53-55.

Mavissakalian, M. & Michelson, L. (1986). Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. American Journal of Psychiatry, 143, 1106-1112.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.

Michelson, L. K. & Marchione, K. (1991). Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 100-114.

Est, L.-G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 223-229.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. überarb. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Pfingsten, U. (1996). Training sozialer Kompetenz. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 361-369). Berlin: Springer.

Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) (2. überarbeitete Aufl.). Weinheim: PVU.

Reinecker, H. (1992). Exposition und Reaktionsverhinderung: Ausgewählte Aspekte bei der Behandlung von Zwängen. Verhaltenstherapie, 2, 341-345.

Rothbaum, B. O. & Foa, E. B. (1995). Kognitiv-behaviorale Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung. In P. A. Saigh (Hrsg.), Posttraumatische Belastungsstörung. Diagnose und Behandlung psychischer Störungen bei Opfern von Gewalttaten und Katastrophen (S. 102-129). Bern: Huber.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1996). Zwangssyndrome. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 61-85). Berlin: Springer.

Schulte, D. (1992). Reizkonfrontation: Standardtherapie nur für Standardpatienten? Verhaltenstherapie, 2, 335-338.

Schulz, W. (1993). Therapeut-Patient-Beziehung. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 15-20). Berlin: Springer.

Spinhoven, P., Onstein, E. J., Sterk, P. J. & Lehaen-Versteijnen, D. (1992). The hyperventilation provocation test in panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 30, 453-461.

Turowsky, J. & Barlow, D. H. (1996). Generalisiertes Angstsyndrom. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltstherapie (Bd. 2, S. 87-105). Berlin: Springer.

Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 387-399). Berlin: Springer.

Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1976). Das Assertiveness-Training-Programm. München: Pfeifer.

Unland, H. & Wittchen, H.-U. (1994). Psychotherapie bei Panikstörung und Agoraphobie: Sind kognitiv-behaviorale Verfahren tatsächlich überlegen? Report Psychologie, 19, 18-31.

Wilke, C. & Hand, I. (1988). Agoraphobia. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition-in-Vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals (dtsch. Bearbeitung von Mathews, A., Gelder, M., Johnston, D.). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U. (1996). Das Große Handbuch der seelischen Gesundheit. Weinheim: Beltz.

Wittchen. H.-U. (1997). Ratgeber — Wenn Angst krank macht. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Beloch, E. & Garczynski, E. (1997). Wege aus der Sozialen Phobie. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Benkert, O., Boerner, R., Gülsdorff, B., Philipp, M. & Szegedi, A. (1997). Panik Ratgeber. Was Sie schon immer über die Behandlung von Panikstörungen wissen wollten. Basel: Karger.

Wittchen, H.-U., Bullinger-Naber, M., Hand, I., Kasper, S., Katschnig, H., Linden, M., Margraf, J., Möller, H.-J., Naber, D. & Pöldinger, W. (1993). Ratgeber Angst. Was Sie schon immer über Angst wissen wollten. Basel: Karger.

Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U. & Unland, H. (1993). Klinische Diagnostik. In A. Schorr (Hrsg.), Handwörterbuch der Angewandten Psychologie. Die angewandte Psychologie in Schlüsselbegriffen (S. 378-384). Bonn: DPV.

Wlazlo, Z. (1995). Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo: Basel: Karger.

World Psychiatric Association (1995). Social phobia — An educational program. World Psychiatric Association.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   81   82   83   84   85   86   87   88   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница