Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница8/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   101
Раздел II. Классификация, диагностика: общие положения

Глава 6. Классификация

Урс Бауманн и Рольф-Дитер Штиглиц
1. Методические замечания
Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня. Ни в одной научной отрасли нельзя обойтись без классификации. Это основной принцип науки, потому что только таким путем можно выделить закономерности. Кроме поиска категорий более высокого уровня под классификацией понимается также процесс отнесения какого-то элемента, о котором не известно, к какому классу он принадлежит, к уже имеющимся классам; но здесь мы не будем заниматься этим аспектом. Научно-теоретические принципы классификации рассматриваются в главе 3.

В психологии личности долгое время доминировала классификация признаков с помощью факторного анализа (R-Technik; ср. Kline, 1994); результатом этих исследований является измерительная система свойств (см., например, Кеттел, Айзенк). Классификация индивидов не получила большого распространения (Q'-, Q-Technik); еще меньшее значение имеют результаты О-техники, которая генерирует типологию ситуаций. Различные возможности классификации предоставляет Кеттел в своей ковариационной схеме (Amelang & Bartussek, 1990).

В клинической психологии и психиатрии есть классификация признаков и классификация индивидов. Классификация признаков означает прежде всего попытки определить на базе конфигурации симптомов и признаков категории более высокого уровня в форме синдромов. Индивиды при этом описываются посредством профилей синдромов (сравнимых с профилями свойств). Большинство методов обследования имплицитно представляют собой системы классификации признаков (например, Freiburger Personlichkeits Inventar FPI).

Наряду с классификацией признаков в медицине особенно важны классификации индивидов в форме диагнозов. Элементы диагностической системы, как правило, определяются иначе, чем классы (например, класс национальностей), то есть не через необходимые и достаточные условия принадлежности; диагнозы больше характеризуются достаточными условиями и, таким образом, представляют собой типы. Типы — это геометрические центры тяжести в некоем пространстве признаков, причем точных границ между отдельными типами не существует. Принадлежность к какому-то типу может задаваться на основе различных конфигураций данных (разного подбора признаков), что и отличает тип от класса.

Для оценки клинической системы классификации имеют значение представленные в табл. 6.1 формальные и содержательные точки зрения.
Таблица 6.1. Критерии оценки для систем классификаций

- Цель классификации: средство коммуникации; инструмент исследования; категории терапии (например, диагноз X1 лечат терапевтической формой Т1; диагноз Х2 — Т2); основа для статистики в здравоохранении и т. д.

- Сфера действия: например, все расстройства/ болезни (МКБ-10); только психические расстройства (DSM-IV); личность в целом (например, big-five); частные сферы (например, аспекты локуса контроля)

- Логика классификации: типы; классы; измерения

- Свойства классификации: отнесение к одной или нескольким категориям возможно — это значит, что индивид может принадлежать только одной или нескольким категориям (ср. концепция коморбидности, см. в тексте)

- Единицы классификации: индивиды (например, диагнозы); признаки (свойства, синдромы); ситуации и т. д.

- Основа классификации (какие аспекты привлекаются для классификации): выбор плоскости (см. главу 7): биологическая/ соматическая, психическая, социальная, экологическая. Использование одной или нескольких плоскостей. Отдельные плоскости можно, в свою очередь, подразделять; например, психическая плоскость: эмоции, поведение (включая достижения)

В диагностических системах часто различаются следующие аспекты: симптоматика; степень тяжести расстройства; этиология (например МКБ-10: F0 органические, включая симптоматические психические расстройства); течение (например, различия между биполярным аффективным расстройством и депрессивными эпизодами в МКБ-10); терапия. Классификация представляет собой нозологию, когда нозологические единицы содержат одновременно данные о клинической картине, течении, патогенезе, этиологии и эффекте терапии

- Источники данных для систем классификации: самонаблюдение; стороннее наблюдение; аппаратные методы (см. главу 7); использование одного или нескольких источников данных

- Подбор категорий: клинически-комбинаторно (это значит, система составляется на основе совокупных результатов исследования и практики; в конечном итоге все-таки она представляет собой результат соглашения экспертных комиссий); теоретически (то есть единицы получаются из какой-то теории; например, психоаналитическая теория неврозов); алгоритмически (единицы являются результатом применения методов математической статистики, например факторного анализа, кластерного анализа)

- Определение единиц: определения нет; текстовое описание категорий (чаще называется глоссарий или справочник); каталог критериев с правилами объединения критериев (операциональная диагностика; см. в тексте)

- Правила отнесения неклассифицированных объектов к категориям классификации: нет; имплицитные правила в глоссарии (в описании приведены косвенно правила отнесения); эксплицитные правила (на основании сформулированных условий принадлежности); математически-статистические алгоритмы (ср. компьютерная диагностика посредством коэффициентов сходства; данные о вероятности и т. д.)

- Формальная точность: надежность, в частности «межэкспертная» надежность (Interrater-Reliabilität) (согласие экспертов; объективность; см. в тексте)

- Критерии оценки теорий: точность, логическая последовательность; польза и т. д. Системы классификации являются системами конструктов и поэтому подчиняются критериям образования теорий. Хотя системы диагнозов не могут быть так же валидны, как тесты, все же иногда говорят о валидации или валидности диагнозов (ср. Robins & Barrett, 1989)


Из-за множества аспектов оценки нельзя ответить на вопрос, какая система классификации наилучшая вообще (ср. здесь проблему оценки теории). Тем не менее системы различаются между собой своей приемлемостью в отношении отдельных критериев оценивания (формальная точность, польза и т. д.).
2. Системы классификации индивидов с психическими расстройствами
2.1. Общие положения
В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, Бернер и др. (Berner et al., 1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al., 1983; Philipp, 1994). В последнее время, правда, многие системы классификации утратили свое значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В «Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации, относящиеся к различным частным областям — к функциям, паттернам функционирования (синдромам/психическим расстройствам), межличностным системам. В данной главе обе главные системы классификации индивидов — МКБ и DSM будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной части» мы будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на источники к МКБ-10 и DSM-IV в соответствующих главах дается только при наличии цитат.

В дискуссии вокруг новейших систем классификации индивидов встречается несколько основных понятий, которые релевантны для МКБ и DSM, поэтому здесь мы остановимся на них подробнее (Stieglitz & Freyberger, 1996).

- Коморбидность. Появление разных психических расстройств у одного человека. Как правило, имеется в виду одновременное появление нескольких разных расстройств; но можно понимать под «одновременным» и какой-то определенный промежуток времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых — для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины; но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2; ср. также Frances, Widiger & Fyer, 1990).

- Многоосевая диагностика. Под многоосевой диагностикой понимают описание индивида по нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием. Если в многомерных, полученных путем факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка) отдельные измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то многоосевые системы чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически не обоснованно (см. следующие разделы). Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем одномерное рассмотрение; например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в классическом смысле.

- Операциональная диагностика. Диагноз определяется по каталогу критериев (включающие и исключающие критерии), с правилами объединения критериев. Отдельные критерии имеют обычно следующую структуру (примеры правил: см. отдельные главы по классификации и диагностике расстройств при паттернах функционирования):

- симптом/симптомы должен/должны быть в наличии;

- симптом/симптомы может/могут не быть в наличии;

- из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х.

Правила содержат в основном симптомы; дополнительно часто вводится критерий времени (например, больше 1-го месяца) и критерий течения (например, непрерывное течение).

Операциональная диагностика, как показывают исследования, обеспечивает большую «межэкспертную» надежность. Тем не менее нельзя не отметить, что приведенные критерии (тип симптомов, частота, временные аспекты и т. д.) в конечном счете представляют собой соглашения, которые не обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы (валидность не гарантируется надежностью). Еще одна проблема возникает из-за того, что множество критериев симптомов (в МКБ-10, как и в DSM-IV, несколько сотен критериев симптомов) в основном не определены, что дает относительно большой простор для интерпретации.

- Источники ошибок в диагностическом процессе. Диагнозы ставятся в рамках диагностического процесса, на который могут влиять различные факторы (Stieglitz & Freyberger, 1996). Как правило, эти факторы вносят погрешности при проверке диагностических систем, снижая степень согласия в оценках экспертов («межэкспертная» надежность, объективность):

1. Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве). Поэтому недостаточную согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.

2. Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента). В два разных момента времени пациент может иметь различную выраженность расстройства (хотя бы по причине лечения), это тоже может повлиять на достоверность диагноза.

3. Информационная вариативность: разная информация о больном, в результате чего разные врачи могут прийти к разным диагнозам. Например, в случае многократной госпитализации часто бывает так, что при первой госпитализации врач располагает гораздо меньшей информацией, чем при последующих. Информационная вариативность обусловлена также тем, что специалисты, проводящие обследование, различным образом строят диагностическую беседу с пациентом, в результате чего диагностические решения принимаются на базе не одних и тех же данных (ср. также понятие объективности проведения тестов: в какой мере идентична информация, полученная при проведении теста двумя исследователями).

4. Вариативность при наблюдении: разные специалисты, проводящие обследование, по-разному оценивают собранную информацию, то есть придают ей различный вес (например, наблюдаемое поведение по-разному оценивается относительно степени тяжести симптоматики; ср. объективность оценки при тестах).

5. Вариативность критериев: разные специалисты после оценки собранного материала ставят различные диагнозы, то есть используют соответственно не одни и те же критерии для принятия диагностических решений. Но вариативность критериев может еще быть обусловлена тем, что диагнозы определены не точно (ср. объективность интерпретации при тестах).

Что касается вариативности пациента и ситуационной вариативности, то здесь мы имеем дело с источниками истинной изменчивости, которые существуют не по вине исследователей или диагностических систем; другие же три источника, (3)-(5), можно рассматривать как погрешности в узком смысле; поэтому в рамках психиатрической диагностики в прошедшие десятилетия разрабатывались способы их редукции. Вариативность критериев была значительно уменьшена благодаря введению и широкому признанию операциональных систем классификации МКБ-10 и DSM-IV (см. ниже). Информационную вариативность и вариативность при наблюдении можно уменьшить, применяя методы интервью (см. раздел 2.5).
2.2. МКБ — система классификации ВОЗ
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ — Международная классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993). Поскольку в литературе (в первую очередь), но отчасти и в статистике используется прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz, Helmchen, Kockott & Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем версию МКБ-9 в ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается версия МКБ-10.

В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1) органические психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая группа подразделяется на главные категории, которые обозначаются трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические расстройства, 300 — неврозы). Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 — фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень четырехзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трех- и четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9 Американская психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США, которая называется МКБ-9-СМ («clinical modification»); в противоположность МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу классификации (например, 300.21 — паническое расстройство с агорафобией). Классификация МКБ в форме МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM-IV (см. ниже); можно ожидать, что в скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в немецкоязычной версии DSM-IV наряду с МКБ-9 указываются также коды МКБ-10 (например: паническое расстройство с агорафобией — 300.21; F40.01).

С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM (на различиях мы остановимся ниже). МКБ-10 как общая система всех болезней содержит 21 главу (I-XXI), глава V охватывает психические расстройства. Кроме того, все болезни дополнительно подразделяются на области A-Z, причем иногда главы включают больше одной области. Глава V охватывает только область F; так что психические расстройства приведены в главе V (F). Это отражено и в названии немецкоязычного справочника: «Международная классификация психических расстройств. МКБ-10 глава V (F)».

Соответственно приведенным в табл. 6.1 критериям МКБ-10 можно, уделяя особенное внимание части V (F), обобщенно описать следующим образом:

- Цель классификации: статистика в здравоохранении, исследование, коммуникация, категории терапии и т. д.

- Сфера действия: все болезни (не только психические расстройства).

- Логика классов: Типы (диагнозы).

- Свойства классов: допускается коморбидность.

- Классификационные единицы: индивиды.

- Основа классификации: не унифицирована (этиология, течение, синдромология, степень тяжести и т. д.); не теоретическая, дескриптивная.

- Источники данных: использование всех источников данных.

- Способ подбора единиц: клинико-комбинаторно, базируется на соглашениях между странами—членами ВОЗ.

- Дефиниция единиц (здесь: психические расстройства): глоссарий и каталоги критериев.

- Правила отнесения (здесь: психических расстройств): отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные правила.

- Формальная точность (здесь: психических расстройств): многократно проверяется в исследованиях в разных странах (ср., например, Freyberger, Stieglitz & Dilling, 1996).

В части V (F) психические расстройства подразделяются на 10 главных групп (F0-F9; обзор см. табл. 6.2), причем каждое психическое расстройство — кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью); таким образом, можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации: Fab.cd, Fab.cde. Точка при этом не считается знаком, она служит только для удобства чтения. В международной статистике, как правило, используются трехзначные классификации Fab. Отдельные позиции имеют соответственно значение, представленное в табл. 6.3.


Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические рекомендации; Dilling et al., 1993) и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996)




МКБ-10

DSM-IV

F0

Органические, включая симптоматические психические расстройства

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства

F1

Психические и поведенческие расстройства вследствие приема психотропных препаратов

Расстройства в связи с психотропными препаратами

F2

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Шизофрения и другие психотические расстройства

F3

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства

F4

Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства

Тревожные расстройства; соматоформные расстройства; диссоциативные расстройства; расстройства адаптации

F5

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами [Формулировка по МКБ-10 критериям исследования (Dilling et al., 1994): отклоняющееся от нормы поведение в сочетании с соматическими расстройствами и факторами.]

Расстройства пищевого поведения; расстройства сна; сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации (также F6)

F6

Расстройства личности и поведения

Расстройства личности; симулятивные расстройства; расстройства привычек и влечений, не классифицированные в других рубриках

F7

Снижение интеллекта




F8

Нарушения развития

Расстройства, диагностируемые обычно в детском и подростковом возрасте

F9

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве и юности










Психические нарушения, вызванные соматической болезнью Другие клинически релевантные проблемы (также F5)


Таблица 6.3. МКБ-10 Классификация Fab.cde

Код

Плоскость классификации

Значение

Пример

F

Однозначная

Указание на психическое расстройство




Fa

Двузначная: главная категория

Охватывает разные расстройства, рассматриваемые совокупно

F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства

Fab

Трехзначная: категория

Единицы отдельных расстройств

F40 Фобические расстройства

F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина



Fab.c

Четырехзначная: подкатегория

Спецификация, в том числе на основе содержательного оформления (например, вид фобии) или степени тяжести

F40.0 Агорафобия

F32.0 Депрессивные эпизоды легкой степени

F14.2 Синдром зависимости от кокаина


Fab.cd

Пятизначная: дополнительные спецификации

Спецификация, в том числе на основе течения, соматической синдромологии, содержательного оформления

F40.00 Агорафобия без панического расстройства

F40.01 С паническим расстройством

F14.24 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении препарата


Fab.cde

Шестизначная: дополнительная спецификация

Используется только при отдельных группах расстройств (например, синдром зависимости, биполярные аффективные расстройства)

F14.241 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении, с соматическими симптомами

Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют психические компоненты, то помимо соматического кодирования дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других рубриках).

МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое:

- Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993). Составлены для клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана соответствующим кодом и текстом (глоссарий). Для отдельных единиц имеются дополнительные каталоги критериев с различным уточнением (операциональная диагностика: см. ниже).

- Критерии исследования (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994). Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего соответствует DSM-IV относительно степени точности определения групп расстройств.

- Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F) МКБ (Müssigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger & Dilling, 1996). Эта редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии.

Дополнительные сопроводительные материалы носят различный официальный характер:

- Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz & Dilling, 1995).

- Перечень отдельных случаев (Freyberger & Dilling, 1995).

- Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz & Zaudig, 1990).

- Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel, Mombour & Dilling, 1998).

- Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом МКБ-9, DSM-III-R; Freyberger, Schulte-Markwort & Dilling, 1993 a, b).

- Сокращенная редакция (DIMDI, 1994a, b).

Для связи с DSM-IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси.

- Ось I: психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания.

- Ось II: ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования).

- Ось III: влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица).

МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:

- Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM, а теперь принят и в системе МКБ-10.

- Увеличение числа категорий.

- Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».

- Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии).

- Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).

- Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).



Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPD операциональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.
2.3. ICIDH — Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности
Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности; Matthesius, Jochheim, Barolin & Hein, 1995). Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха, моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9 повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий, кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается пересмотр ICIDH в пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при психических расстройствах (Dilling & Siebel, 1995).
2.4. DSM — система классификации Американской психиатрической ассоциации
Система DSM Американской психиатрической ассоциации — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств) — является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV римские цифры обозначают число пересмотров, — которая аннулировала DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника, текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) — кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).

DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.

- Сфера действия: DSM-IV только психические расстройства; МКБ-10 — все болезни.

- Подбор единиц: больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).

- Определение единиц: в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV, что симптоматика может привести к снижению различных функций.

- Правила отнесения: благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 — отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений, которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).

Другие отличия DSM-IV от МКБ-10:

- Авторство: DSM-IV выл составлен единственной страной (США), но очень распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ.

- Число версий: DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).

- Форма описания: DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.

- Многоосевая диагностика: в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это — эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):



Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).

Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V — дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.

- Диагностические различия: детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.

Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM-диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.


2.5. Многоосевая система для детей и подростков
МКБ-10 и DSM-IV включают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ. В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.

- Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9).

- Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).

- Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).

- Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F).

- Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV, например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота).

- Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в DSM-IV).

Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM-IV, учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.


Методы_обследования'>2.6. Методы обследования
Главным элементом в дальнейшей разработке систем МКБ и DSM являются методы обследования, которые наряду с операциональной диагностикой способствуют повышению надежности при постановке диагнозов. Новейшие версии систем классификации МКБ-10 и DSM-III-R / IV тесно связаны с этими методами; ниже мы вкратце их опишем (см. табл. 6.4).
Таблица 6.4. Обзор важных международных и немецкоязычных инструментов сбора данных (МКБ-10 и DSM-IV)




Методы

Диагностическая система

Контрольные списки

Международные контрольные списки диагнозов для МКБ-10 и DSM-IV (Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10 und DSM-IV, IDCL; Hiller et al., 1995)

МКБ-10, DSM-IV

МКБ-10. Контрольный список симптомов (ICD-10 Symptom Checkliste für psychische Störungen, SCL; WHO, 1995)

МКБ-10

МКБ-10. Перечень признаков (ICD-10 Merkmalliste, ICDML; Dittmann et al., 1990)

МКБ-10

Структурированное интервью

Списки для клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, SCAN; van Gülick-Bailer et al., 1995)

МКБ-10

Структурированное клиническое интервью для DSM-IV.

Ось I: психические расстройства (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse 1: Psychische Störungen, SKID-I; Wittchen et al., 1997)



DSM-IV

Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen, DIPS; Margraf et al., 1994)

DSM-III-R, МКБ-10

Диагностическое интервью при психических расстройствах в детском и подростковом возрасте (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kinder- und Jugendalter, Kinder DIPS; Unnewehr et al., 1995)

DSM-III-R, МКБ-10

Стандартизированное интервью

Общее международное диагностическое интервью (Composite international Diagnostic Interview, CIDI; Wittchen, Pfister & Garczynski, 1998)

DSM-IV

Диагностическая система оценки психических расстройств (Diagnostisches Beurteilungssystem psychischer Störungen, DIA-X)

- DIA-X интервью (DIA-X Interview, Wittchen & Pfister, 1997)

- DIA-X интервью компьютерная версия (DIA-X Interview PC Version, Wittchen, Weigel & Pfister, 1997)


DSM-IV, МКБ-10 DSM-IV, МКБ-10

Расстройства личности

Контрольные списки

Международный контрольный список диагнозов для расстройств личности по МКБ-10 и DSM-IV (Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV, IDCL-P; Bronisch et al., 1995)

МКБ-10, DSM-IV

Ахенский интегрированный перечень признаков для регистрации расстройств личности (Aachener Integrierte Merkmalsliste zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen, AMPS; Sass et al., 1995)

МКБ-10, DSM-IV

Структурированное интервью

Структурированное клиническое интервью для DSM-IV. Ось II: расстройства личности (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse II: Persönlichkeitsstörungen, SKID-II; Fydrich et al., 1997)

DSM-IV

Международное исследование расстройств личности (International Personality Disorder Examination)

- МКБ-10 Modul (IPDE; Mombour et al., 1996)



МКБ-10

Деменции

Структурированное интервью для диагноза деменции при болезни Альцгеймера, мультиинфарктной (или васкулярной) деменции и деменции другой этиологии по DSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10 (Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Тур, der Multiinfarkt- (oder vaskularen) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV, und ICD-10, SIDAM; Zaudig et al., 1996)

МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV

В зависимости от степени формализации различают три группы методов: контрольные списки, структурированные интервью, стандартизированные интервью.



Контрольные списки содержат набор релевантных критериев (в основном в форме симптомов), причем сбор информации происходит открыто, в форме свободного интервью, то есть нет никаких правил для получения данных. Дополнительно приводятся «деревья решений», с помощью которых можно ставить диагнозы. В пример приведем один пункт Международного контрольного списка диагнозов (Hiller, Zaudig & Mombour, 1995): «Депрессивный эпизод: Пониженное влечение или повышенная утомляемость: нет, подозревается, да».

Контрольные списки составлены для практиков и предполагают, что пользователь помимо клинического опыта хорошо знает соответствующую диагностическую систему. Здесь особенно надо отметить проблему вариативности наблюдения, редуцировать ее можно только с помощью обширного тренинга.

В структурированных интервью ход, содержание и формулировки вопросов твердо установлены, благодаря чему редуцируется информационная вариативность. Установленным образом (часто с помощью компьютера) происходит также постановка диагнозов. В отличие от стандартизированных методов при структурированных интервью решение о том, присутствует ли симптом, выносится на основании клинического суждения специалистом, который, в свою очередь, основывается на имеющейся информации. Поэтому проблема вариативности наблюдения решена лишь частично.

При стандартизированных методах эксплицитно задается заранее, как следует оценивать ответ пациента. Поэтому клинический опыт необходим только для интерпретации данных осмотра. Благодаря твердо установленным вопросам, оценке информации и стратегии подведения итогов вариативность информации, наблюдения и критериев редуцируется и эти методы обнаруживают самую высокую формальную точность. В примечании 1 мы приводим пример подобного метода.

В настоящее время для исследовательских проектов используются структурированные и стандартизированные методы; часто эти методы дают возможность ставить диагнозы и по МКБ-10, и по DSM-IV (полидиагностический способ, см. выше). Если не считать диагностическое интервью при психических расстройствах (DIPS; Markgraf, Schneider & Ehlers, 1994), эти методы не дают никаких эксплицитных указаний в отношении терапии. Для применения структурированных и стандартизированных методов особенно необходима фаза обучения, которая, как правило, длится 3-6 дней. Некоторые методы содержат наряду с актуальным диагнозом еще и так называемые Life-Time-диагнозы, то есть диагнозы, которые когда-либо ставились в жизни.

Если говорить о будущем, то наибольший интерес представляют методы, которые подытоживают многослойную информацию не только относительно диагнозов, но и синдромов (комбинация категориальной диагностики с измерительной). Подходы для этого имеются в методах регистрации расстройств личности, например IPDE или SKID-II (ср. табл. 6.4). Эти методы позволяют ставить диагнозы, а кроме того, дополнительно дают возможность измерительной оценки. Как правило, они показывают более высокую «межэкспертную» надежность, чем категориальные итоговые оценки.


2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах
Против диагнозов как классификационных единиц выдвигались различные аргументы.

(1) Феноменологическая критика. Диагнозы представляют собой упрощения и не воздают должное индивидуальности. Здесь можно заметить, что любое исследование всегда содержит общие положения, которые необходимо привести в соответствие с конкретным случаем. Феноменологическая критика правомерна только при недостаточности этого соответствия; перенесению общих положений на конкретного индивида особенно большое внимание уделяется в поведенческой терапии, в других же случаях этот процесс часто упускается из виду.

(2) Критика с точки зрения поведенческой терапии. Диагнозы ничего не говорят по поводу плана лечения и поэтому мало информативны для практики; эта критика в 60-70-е гг. раздавалась часто, в основном со стороны поведенческой терапии. Иногда и сегодня в поведенческой терапии критикуются диагнозы: в них почти не учитываются различия в индивидуальности и специфичности различных проблемных сфер, поэтому связь диагнозов с интервенциями принципиально может быть только очень слабой (Eifert, Evans & McKendrick, 1990; Follette, 1996). Но сегодня эта позиция представлена в умеренной степени, так как между диагнозами (по МКБ или DSM) и специфическими интервенциями постулируются более тесные связи (например, терапевтическая программа при панических расстройствах; см. главу 22.4).

(3) Социально-психологическая критика. Диагнозы приводят к стигматизации (Labeling-подход) и затрудняют реабилитацию. Благодаря этиологическим познаниям сегодня это возражение можно считать верным лишь в ограниченной мере, поскольку людям с психическими расстройствами часто вредит не поставленный диагноз, а то, чем характеризуется расстройство или необходимость госпитализации.

(4) Методическая критика. Диагнозы слишком мало достоверны и потому приносят мало пользы. Как показывает новейшее исследование, приведенные в разделе 2.1 источники вариативности, которые снижали надежность, были заметно редуцированы благодаря операциональной диагностике и стандартизированным и структурированным методам обследования. Недостаточную надежность диагнозов сегодня уже нельзя использовать как аргумент против систем МКБ и DSM. Однако важно отметить, что надежность диагнозов является необходимым, но не достаточным условием для их пригодности. Диагноз X хотя и может быть поставлен достоверно, но иногда не несет в себе никакого смысла, не представляет собой «валидную» единицу расстройства (см. ниже).

Надежность диагнозов можно проверить разными способами.

- «Межэкспертная» надежность как согласие различных экспертов. Чаще всего это проверяется с помощью видеосъемки: экспертам (консультантам) предлагается видеосъемка экспертного интервью, и они должны поставить диагноз (проверка объективности оценки и интерпретации, или проверка вариативности наблюдения и вариативности критериев). Для вычисления степени согласия используются различные коэффициенты, в частности коэффициент Каппа, в который входят и краевые вероятности. Сравнивая данные, полученные двумя экспертами, получают представление об объективности, то есть некий контроль информационной и ситуационной вариативности.

- Стабильность (метод повторного тестирования): согласие экспертов, выносящих суждение в разные моменты времени; однако временные интервалы должны быть относительно короткими (максимум 1 день), так как иначе влияет ситуационная вариативность.

(5) Содержательная критика («валидность»). Если говорить о пригодности, или валидности, диагнозов, то заранее следует отметить, что для диагнозов — в противоположность психологическим тестам — пригодность не исчисляется в форме коэффициента валидности. Диагнозы — это не тесты; скорее они представляют собой собрания систем конструктов, которые могут быть оценены только во всеобъемлющей теоретической дискуссии. Определенный диагноз X только тогда содержательно имеет смысл (то есть значим), когда с диагнозом X связываются точные высказывания относительно синдромологии, и/или течения, и/или этиологии, и/или терапии. Поэтому нет смысла критиковать диагнозы вообще, но только отдельные диагнозы и только на основании исследования. Диагностические системы содержат конструкты, которые сохраняют свою пригодность до тех пор, пока конкурирующие конструкты не окажутся лучшими. Некоторые содержательные аргументы направлены против диагностических систем МКБ-10 или DSM-IV в целом, так как их считают верными для большего числа отдельных диагнозов.

- Диагнозы часто представляют собой соглашения экспертных комиссий, которые лишь в ограниченной степени сопоставимы с результатами новейших исследований. Так, например, гомосексуальность в МКБ-9 классифицирована экспертными комиссиями как расстройство, что было отменено в МКБ-10.

- Диагнозы объединяют в гомогенные совокупности то, что на самом деле может быть гетерогенным. Иногда диагностические единицы подвергались критике именно с точки зрения биологического подхода, так как они слишком мало учитывают биологические механизмы и тем самым напрасно соотносят гетерогенные феномены с понятием одного и того же диагноза.

- Диагностические системы, такие как МКБ и DSM, имеют очень большую разрешающую степень относительно единиц (например, множество классификационных обозначений для депрессивных расстройств), причем вопрос о том, имеются ли налицо действительные различия, остается открытым.

- Связь между диагнозами и интервенцией слишком шатка (см. критический пункт 2).

Приведенные критические пункты ссылаются на важные содержательные аспекты. Несмотря на всю содержательность критики, до сих пор не были предложены системы классификации, которые структурировали хотя бы исследовательский сектор лучше, чем МКБ-10 или DSM-IV. Поведенческие подходы, представленные в качестве альтернативы, не являются исключением в этом отношении (ср. Follette, 1997).

(6) Критика с точки зрения психологии личности. Современные диагностические системы отдают предпочтение типологическому подходу, пренебрегая измерительными понятиями, которые в исследовании личности оказались более плодотворными, чем типологические подходы. Так, при составлении синдромологической шкалы мы нередко применяем старые классические методы, новые разработки в этой области очень незначительны (ср., например, подходы полевой диагностики; см. главу 7). Для получения данных используются комбинации собственной оценки и сторонней (внешней) оценки, причем разные источники данных не разделяются четко; равным образом данные поведения, полученные посредством систематического наблюдения за поведением, играют лишь небольшую роль.

(7) Критика с точки зрения профессиональной компетенции. Диагнозы описывают сферу компетенции медицины и поэтому проблематичны для других профессиональных групп. Этот критический пункт выдвигался психологами и имеет силу в тех случаях, когда лечение психических расстройств разрешается прежде всего врачам, а не психологам (или разрешается психологам лишь в ограниченной степени) (см. главу 19). Эта проблема существует и сегодня, поскольку в немецкоязычных странах деятельность психологов еще недостаточно урегулирована в профессионально-правовом и социально-правовом отношении.

Мы перечислили дискуссионные аспекты диагнозов, но не стоит абсолютизировать их настолько, чтобы принципиально отвергать диагнозы. Благодаря новейшим исследованиям некоторые критические аргументы практически потеряли свой вес. По поводу МКБ и DSM можно критически отметить, что эти две большие системы классификации в настоящее время противостоят друг другу, и поэтому отсутствует единообразие в плане исследований. Нередко в исследовании приходится использовать диагнозы согласно обеим системам, что в конечном итоге составляет проблему для планирования экспериментов и представления данных. Однако и этот критический аргумент верен лишь в ограниченной мере, потому что в целом конвергенция обеих систем довольно велика и относительно многих групп расстройств существует почти полное согласие.
Примечание 6.1. Пример одного из стандартизированных методов: DIA-X-профиль (Wittchen & Pfister, 1997, S. 9; компьютерная версия (Wittchen & Pfister, 1997))

Интервью-выпуск Диагностической экспертной системы (для испытуемых) Версия 1.1,5/96. Секция C: Соматоформные и диссоциативные расстройства

Раскройте, пожалуйста, перечень C1. Вы видите, что здесь перечислен ряд жалоб. Были ли у Вас какие-либо из этих жалоб в последние 12 месяцев? Если да, укажите, пожалуйста, номера.



..........

C2 Были ли у Вас когда-либо боли в спине?

DR.......... PB..........

..........



PRB 1 2 3 4 5

ONS 1 2 3 4 5 6

Возраст ONS -/-


C5 Были ли у Вас когда-либо боли в грудной клетке?

DR.......... PB..........

..........


PRB 1 2 3 4 5

ONS 1 2 3 4 5 6

Возраст ONS -/-


Примечания:

Метод ограничивается только самыми частыми формами психических расстройств и предполагает, что опрашиваемый человек способен по крайней мере к коммуникации в течение часа. Перечень, предлагаемый пациентам, имеется не во всех секциях.

Тот, кто проводит интервью, должен на основе ответа испытуемого/пациента в первую очередь решить, существен ли он для постановки психиатрического диагноза. При этом кодировки «PRB» означают:

1. Симптома нет или испытуемый не помнит о нем.

2. Симптом выражен очень слабо, испытуемый не нуждается в профессиональной помощи.

3. Симптом появляется вследствие приема медикаментов, психоактивных веществ, алкоголя.

4. Симптом вследствие соматического заболевания или повреждений.

5. Возможно, что это психиатрически релевантный симптом.

Только кодировки с цифрой «5» входят в диагноз. При структурированном методе интервьюер должен клинически решить, как оценить ответ пациента, поскольку варианты ответа предлагаются, хотя и не в эксплицитной форме.

Благодаря следующему вопросу («Сколько лет Вам было тогда») устанавливается, когда симптом проявился в первый раз (Onset; ONS1: в течение последних двух недель; более чем 12 месяцев назад; возраст ONS: возраст к данному моменту времени).

DR: данные к PRB основываются на показаниях врача; PB данные к PRB 3,4 основываются на сведениях, полученных от испытуемого.

---
3. Классификация признаков


В психологии личности типологический подход, соответствующий классификации индивидов, сменился подходом свойств или признаков; благодаря этому стало возможно более дифференцированное описание индивидов. В клинической же практике для описания пациентов применяются обе формы классификации (индивиды — диагнозы; признаки — симптомы, синдромы). Что касается измерительного подхода, то существуют «нормальнопсихологическая» и клиническая системы. Существует много понятий свойств психологии личности, пригодных для классификации признаков, опираясь на которую можно описывать индивидов. Нормальнопсихологические системы имеют то преимущество, что они хорошо дифференцируют признаки в области нормы; но в клинической сфере такая возможность часто невелика и четко отграничить можно только нормальную область от экстремальной (= клиническая практика). Своего рода мостом между областью нормы и клинической областью является система Айзенка, который, используя факторы экстраверсии, нейротизма и психотизма, пытался связать область нормального с неврозами и психозами. Однако с точки зрения новых концепций МКБ-10 и DSM-IV, в которых различие между неврозами и психозами считается относительным, к этому подходу можно отнестись критически.

Гораздо больший интерес для клинической практики представляют клинические системы, которые хорошо дифференцируют главным образом клинические группы (например, AMDP-система; Haug & Stieglitz, 1996) и/или позволяют графически изобразить изменения (например, Шкала депрессии Гамильтона; CIPS, 1996; см. также главу 7). Многие исследователи единодушны в том, что методы сторонней оценки, как правило, позволяют лучше выделить (диагностические) группы, более чувствительны к изменениям и к тому же могут применяться к более тяжелым пациентам, чем методы собственной оценки (ср. Stieglitz, 1998). В немецкоязычных странах (как в исследовании, так и в практике) чаще всего в качестве методов сторонней оценки применяется AMDP-система (AMDP, 1997; Haug & Stieglitz, 1996). Помимо полного сбора анамнеза она помогает создать обширную документацию. Система содержит 100 психопатологических и 40 соматических симптомов, которые можно сгруппировать в 9 так называемых первичных шкал (например, депрессивный синдром, маниакальный синдром, параноидно-галлюцинаторный синдром) (ср. Baumann & Stieglitz, 1983). С помощью синдромов можно описывать группы расстройств, а также выносить суждения о конкретных пациентах, основываясь на нормальных значениях.

Но если при классификации индивидов относительно расстройств наблюдается конвергенция в двух похожих системах (МКБ-10 и DSM-IV), то при классификации признаков — и нормальнопсихологической, и клинической — это не так. В нормальной психологии была сделана попытка конвергенции (понятие «Big-five-факторов» («факторы большой пятерки»)) (ср. Ozer & Reise, 1994; Butcher & Rouse, 1996), но следует оговориться, что подобные попытки спорны и в конечном счете охватывают только часть психологии личности (Trait-понятия на базе факторного анализа, например, Кеттел, Айзенк).

По проблемам, связанным с классификацией признаков (подходом свойств), рекомендуем обратиться к учебникам психологии личности (Asendorpf, 1996; Pervin & John, 1997) и главе 7. В настоящей главе по техническим причинам на первом плане стоит классификация индивидов; классификация признаков всеобъемлюще обсуждается в различных главах, в которых есть подглава по диагностике.

В заключение нелишне заметить, что классификация индивидов и классификация признаков не исключают, а дополняют друг друга (см. выше). В пример можно привести опросник для диагностики депрессии по DSM-IV (FDD-DSM-IV; Kuhner, 1997), который представляет собой немецкоязычную адаптацию Inventory to Diagnose Depression (IDD; шкала для диагностики депрессии) Циммермана, которая в англоязычных странах считается исчерпывающей. Кроме постановки диагноза большой депрессии по DSM-IV она дала возможность еще и количественной оценки степени тяжести депрессивного синдрома. Подобные направления следовало бы усиленно развивать, так как для комплексного рассмотрения психических расстройств необходимы оба классификационных подхода — классификации индивидов и классификации признаков.
4. Литература
AMDP (1997). Das AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde (6. unveränderte Auflage). Göttingen: Hogrefe.

Amelang, M. & Bartussek, D. (1997). Differentielle Psychologie und Persönlichkeitsforschung (4. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

American Psychiatric Association (1989). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-III-R (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Wittchen, H. U., Saß, H., Zaudig, M., Koehler, K.). Weinheim: Beltz.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual for mental disorders DSM-IV (4th ed.). Washington: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Asendorpf, J. B. (1996). Psychologie der Persönlichkeit. Berlin: Springer.

Baumann, U. & Stieglitz, R.-D. (1983). Testmanual zum AMDP-System. Berlin: Springer.

Berner, P., Gabriel, E., Katschnig, H., Kieffer, W., Koehler, K., Lenz, G. & Simhandl, Ch. (1983). Diagnosekriterien für Schizophrene und Affektive Psychosen. Wien: Weltverband für Psychiatrie.

Bronisch, Th., Hiller, W., Mombour, W. & Zaudig, M. (1995). Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV. Bern: Huber.

Butcher, J. N. & Rouse, S. V. (1996). Personality: indiviual differences and clinical assessment. Annual Review of Psychology, 47, 87-111.

Cantor, N., Smith, E. E., French, R. & Mezzich, J. (1980). Psychiatric diagnosis as prototype categorization. Journal of Abnormal Psychology 89, 181-193.

CIPS (1996). Internationale Skalen für Psychiatrie (4. Auflage). Göttingen: Beltz.

Degkwitz, R., Helmchen, H., Kockott, G. & Mombour, W. (Hrsg.). (1980). Diagnoseschlüssel und Glossar psychiatrischer Krankheiten (Deutsche Ausgabe der internationalen Klassifikation der Krankheiten der WHO ICD, 9. Revision, Kapitel V). Berlin: Springer.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (1993). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Auflage). Bern: Huber.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber.

Dilling, H., Schulte-Markwort & Freyberger, H. J. (Hrsg.) (1994). Von der ICD-9 zur ICD-10. Neue Ansätze der Diagnostik psychischer Störungen in der Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Bern: Huber.

Dilling, H. & Siebel, U. (1995). Kommentierung der ICIDH aus psychiatrisch-rehabilitativer Sicht. In R. G. Matthesius, K. A. Jochheim, G. S. Barolin. & Ch. Hein (Hrsg.), ICIDH - International classification of impairments, disabilities, and handicaps (S. 143-152). Berlin: Ullstein Mosby.

DIMDI (1994a). ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Band I Systematisches Verzeichnis. München: Urban & Schwarzenberg.

DIMDI (1994b). ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Band II Regelwerk. München: Urban & Schwarzenberg.

Dittmann, V., Freyberger, H. J., Stieglitz, R.-D. & Zaudig, M. (1990). ICD-10-Merkmalsliste. In V. Dittmann, H. Dilling & H. J. Freyberger (Hrsg.), Psychiatrische Diagnostik nach ICD-10 klinische Erfahrungen bei der Anwendung (S. 185-216). Bern: Huber.

Eifert, G. H., Evans, I. M. & McKendrick, V. G. (1990). Matching treatments to client problems not diagnostic labeis: a case for paradigmatic behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 21, 163-172.

Follette, W. C. (Ed.). (1996). Development of theoretically coherent alternatives to the DSM-IV (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (6).

Frances, A., Widiger, T. & Fyer, M. R. (1990). The influence of classification methods on comorbidity. In J. D. Maser & C. R. Cloninger (eds.), Comorbidity of mood and anxiety disorders (pp. 41-59). Washington: American Psychiatric Associoation.

Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E. & Dilling, H. (1993a). Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-9 vs. ICD-10. Fonschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61, 109-127.

Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E. & Dilling, H. (1993b). Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-10 vs. ICD-9. Fonschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61, 128-143.

Freyberger, H. J. & Dilling, H. (Hrsg.) (1995). Fallbuch Psychiatrie. Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10 (2. Aufl.). Bern: Huber.

Freyberger; H. J. Siebel, U., Mombour, W. & Dilling, H. (Hrsg.) (1998). Lexikon psychopathologischer Grundbegriffe. Ein Glossar zum Kapitel V (F) der ICD-10. Bern: Huber.

Freyberger, H. J., Stieglitz, R.-D. & Dilling, H. (1996). ICD-10 field trial of the Diagnostic Criteria for Research in German-speaking countries. Psychopathology, 29, 258-314.

Fydrich, Th., Renneberg, B., Schmitz, B. & Wittchen, H.-U. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Achse II: Persönlichkeitsstörungen. Göttingen; Hogrefe.

Gülick-Bailer, M., Maurer, K. & Häfner, H. (1995). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Bern: Huber.

Haug, H.-J. & Stieglitz, R.-D. (Hrsg.) (1996). Das AMDP-System in der klinischen Anwendung und Forschung. Göttingen: Hogrefe.

Hiller, W., Zaudig, M. & Mombour, W. (1995). IDCL Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10 und DSM-IV. Bern: Huber.

Kline, P. (1994). An easy guide to factor analysis. London: Routledge.

Kühner, Ch. (1997). Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach DSM-IV (FDDDSM-IV). Göttingen: Hogrefe.

Malchow, C., Kanitz, R.-D. & Dilling, H. (1995). ICD-10 Computer-Tutorial: Psychische Störungen. Bern: Huber.

Margraf, J., Schneider, S. & Ehlers, A. (1994). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS). Berlin: Springer.

Matthesius, R. G., Jochheim, K. A., Barolin, G. S. & Hein, Ch. (Hrsg.). (1995). ICIDH — International Classification of Impairments. Disabilities, and Handicaps (Teil 1: Die ICIDH — Bedeutung und Perspektiven; Teil 2: Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen — Handbuch). Berlin: Ullstein Mosby.

Mombour, W., Zaudig, M, Berger, P., Gutierrez, K., Berner, W., Berger, K., Cranach, M. von, Giglhuber, O. & Bose, M. von (1996). International Personality Disorder Examination (IPDE). Bern: Huber.

Müßigbrodt, H., Kleinschmidt, S., Schürmann, A., Freyberger, H. J. & Dilling, H. (1996). Psychische Störungen in der Praxis. Leitfaden zur Diagnostik und Therapie in der Primärversorgung nach dem Kapitel V (F) der ICD-10. Bern: Huber.

OPD (Hrsg.) (1996). Operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD). Bern: Huber.

Ozer, D. J. & Reise, S. P. (1994). Personality assessment. Annual Review of Psychology, 45, 357-388.

Pervin, L. A. & John, O. P. (1997). Personality (7th ed.). New York: Wiley.

Philipp, M. (1994). Vor- und Nachteile des polydiagnostischen Ansatzes. In H. Dilling, E. Schulte-Markwort, & H. J. Freyberger (Hrsg.), Von der ICD-9 zur ICD-10 (S. 59-63). Bern: Huber.

Remschmidt, H. & Schmidt, M. (Hrsg.). (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO (3. Aufl.). Bern: Huber.

Robins, L. N. & Barrett, J. E. (Eds.). (1989). The validity of psychiatric diagnosis. New York: Plenum.

Saß, H., Steinmeyer, E. M., Ebel, H. & Herpertz, S. (1995). Untersuchungen zur Kategorisierung und Dimensionierung von Persönlichkeitsstörungen. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 239-251.

Siebel, U., Michels, R., Hoff, P., Schaub, R. T., Droste, R., Freyberger, H. J. & Dilling, (1997). Multiaxiales System des Kapitels V (F) der ICD-10. Nervenarzt, 68, 231-238.

Stieglitz, R.-D. Aktueller Stand der syndromalen Diagnostik depressiver Störungen (1998). In R.-D. Stieglitz, E. Fähndrich & H.-J. Möller (Hrsg.), Syndromale Diagnostik psychischer Störungen (S. 115-128). Göttingen: Hogrefe.

Stieglitz, R.-D. & Freyberger, H. J. (1996). Klassifikation und diagnostischer Prozeß. In H. J. Freyberger & R.-D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (S. 24-45). Basel: Karger.

Unnewehr, S., Schneider, S. & Margraf, J. (1995). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer.

WHO (1995). ICD-10 Symptom Checkliste für psychische Störungen (SCL). Bern: Huber.

Widinger, Th. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., First, M. B., Ross, R. & Davis, W. (Eck). (1994). DSM-IV Sourcebook (Vol. 1). Washington: American Psychiatric Association.

Widinger, Th. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., First, M. B., Ross, R. & Davis, W. (Eds.). (1996). DSM-IV Sourcebook (Vol. 2). Washington: American Psychiatric Association.

Wittchen, H.-U. & Pfister, H. (1997). DIA-X Interviews. Frankfurt/Main: Swets & Zeitlinger.

Wittchen, H.-U., Pfister & Garczynski, Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., Weigel, A. & Pfister, H. (1997). Computergestütztes klinisches differentialdiagnostisches Expertensystem (DIA-CDE). Frankfurt/Main: Swets & Zeitlinger.

Wittchen, H.-U., Wunderlich, U., Gruschwitz, S. & Zaudig, M. (1997). SKID-I. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Achse I: Psychische Störungen. Göttingen: Hogrefe.

Zaudig, M. & Hiller, W. (1996). Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt- (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10 (SIDAM). Bern: Huber.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница