Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница7/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   101
Глава 5. Этика в клинической психологии

Стелла Рейтер-Тейль
1. Введение
1.1. Место этики в системе образования: Передача этической компетентности
Включение главы об этике в учебник по клинической психологии не должно удивлять ввиду того, что сегодня в самых различных областях науки, в прикладных сферах, а также у общественности этические вопросы вызывают огромный интерес. И все же в рамках обучения психологии — а значит, и в преподавании клинической психологии — этика еще не заняла подобающего ей места. За исключением Австрии, где с 1991 г. закон о психологах предписывает преподавание этических основ, в других немецкоязычных странах такой учебный предмет, как этика не является обязательным на психологических факультетах (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991).

В основе должно лежать широкое понимание этики как самоанализа и систематического осмысления следствий и предпосылок профессиональных действий, и особенно относительно людей, участвующих в этих действиях и затрагиваемых ими. Такое широкое понимание этики в психологии позволяет конструктивно и критически обсуждать универсальность этических принципов в противовес наблюдаемому в настоящее время формированию различных специальных этик, таких как медицинская этика, этика здоровья, профессиональная этика, этика пациента и т. д. Особенно нуждаются в этическом осмыслении критическая проверка и легитимация целей клинической психологии и ее применение, и особенно средства и пути для достижения этих целей. Этику необходимо преподавать эксплицитно, для того чтобы этические принципы выполнялись не из пустой условности, а сознательно и были подкреплены аргументами. Преподавание этики, во-первых, должно сформировать у психолога общие этические убеждения и, во-вторых, развить способность вникать в специальные этические вопросы в определенных сферах деятельности. Поэтому преподавание этики в клинической психологии — и в психологии вообще, и в гуманитарных науках в целом — не может быть одномерным, оно должно включать научение по моделям, знание правил, тренировку в эмпатии, умение делать логичные выводы и др. (Kahlke & Reiter-Theil, 1995).


1.2. Общее и частное
Введение этики в клиническую психологию отнюдь не означает, что надо конструировать какую-то «особую этику» для специальной группы лиц и сферы деятельности. Такой подход подорвал бы сферу значимости этических принципов и одновременно способствовал бы расколу медицинских профессий относительно их основных ценностей. Совершенно очевидно, что этическое осмысление методов и результатов исследований, теорий и их применения в области клинической психологии не может не учитывать специфику содержания и структурные признаки; но все-таки этический анализ как таковой обязательно должен опираться на общеприемлемые точки зрения и рассчитывать на общеприемлемую же ориентацию, которая дает широкий простор для интерпретации и тому, кто действует, и тому, кто принимает решения. Это свободное пространство является сферой практического здравого смысла или компетентности в том, чтобы отличать профессиональные аспекты от этических и тем не менее сочетать их. Даже если на первом плане стоят индивидуальные и ситуативные особенности, не следует подпадать под влияние «ситуационной» либо какой-нибудь другой такого же плана этики; скорее возникает необходимость все снова и снова интегрировать общую этическую ориентацию со специфическими задачами.
2. Что дает этика клинической психологии
Этика в клинической психологии не является самоцелью, она должна ставить перед собой вопросы значения, ценности и пользы. Обзор функций этики в клинической психологии представлен в табл. 5.1 (Reiter-Theil, 1996).
Таблица 5.1. Функции этики в клинической психологии

1. Предпосылки этики:

- обзор результатов этически значимых гуманитарных наук

- специальные эмпирические основы

2. Этическое осмысление практики:

- идентификация проблем

- критика

- легитимация

3. Осуществление этической ориентации в практике:

- учреждение ответственных комиссий и т. п.

- формулирование стандартов

- мероприятия по защите от нанесения вреда и злоупотреблений

4. Содействие развитию этической компетентности: образование, специализация, повышение квалификации

5. Следствия этики: оценка применения этических стандартов


2.1. Предпосылки этики
В наше время — время этического бума и рассуждений о прикладной или практической этике — казалось бы, должно быть понятно, что этика в любой научной отрасли (и соответствующей прикладной сфере) ссылается на результаты релевантных гуманитарных наук и на специальные эмпирические основы, чтобы прийти к обоснованным высказываниям. Однако этика слишком долго была академически независимой философской дисциплиной, и из-за этой обособленности в смежных дисциплинах не хватало стимулов для исследований в области этики. В настоящее время следствия этого — во-первых, упрек этике в том, что она далека от практики, а во-вторых — упрек практике в том, что она враждебна теории. Используя в этике данные — особенно эмпирические — из других гуманитарных наук, можно создать базис для этической рефлексии, приближенной к реальности и связанной с практикой.

С другой стороны, слабая связь этики с гуманитарными науками обусловливает одну из главных проблем — проблему научного обоснования моральных, или этических, тезисов: многие философы считают невозможным выводить нормативные тезисы из дескриптивных высказываний; нарушение этого принципа называется натуралистическим ошибочным заключением. Это отнюдь не тривиальная проблема — как обосновать этические тезисы с помощью наблюдений гуманитарных наук. И все же результаты эмпирических наук имеют значение для этики, и прежде всего в отношении конкретных и практических интерпретаций этических норм и ценностей.

Для этики в целом особенно важны результаты исследований в психологии и социологии морали, большую роль играют также исследование групп лиц, являющихся целевыми группами в клинической психологии (в исследовании или сфере применения), а также исследования в области биологии человека, способствующие дальнейшему развитию нашего представления о человеке. Для развития профессиональной этики в клинической психологии представляют интерес также результаты исследований, предмет которых — фактическая приверженность этическим принципам у психологов-исследователей, психологов-консультантов и психологов-психотерапевтов, а также у пациентов и клиентов. Конкретный пример такого исследования — исследование (с помощью социально-психологических и оценочных психологических методов) вопроса о том, какая этическая ориентация имеет место у психотерапевтов разных направлений (Reiter, 1975; Reiter & Steiner, 1978), или опрос психологов о важнейших этических проблемах в их практике, предпринятый Американской психологической ассоциацией (Pope & Vetter, 1992).
2.2. Этическое осмысление практики
Вопрос о соотношении этики и эмпирических наук о человеке обсуждается сегодня все более остро, и о нем надо говорить особо; но этическое осмысление само по себе является ядром этической теории с давней традицией (Pieper, 1979). На первом плане здесь стоит задача критики, выходящей за рамки той самокритики, на которую способна соответствующая группа самих практиков. Чтобы эта критика была специфической и конструктивной, следует тщательно идентифицировать проблемы, которые должны решаться путем легитимации других принципов или методов помимо уже имеющихся. Отсюда ясно, что этическое осмысление практики в клинической психологии — проблема междисциплинарная, и должно включать такие области, как исследование, диагностика, консультирование и терапия. Ниже мы приведем в пример казуистический анализ этических основ терапии (ср. также Reiter-Theil, 1996). Оценку, супервизию, а также вопросы образования, специализации и повышения квалификации можно точно так же исследовать на предмет лежащих в их основе этических критериев и целевых представлений.
2.3. Осуществление этической ориентации в практике
После того как мы выделили и сформулировали проблемы, связанные с этикой в практике, неизбежно встает вопрос о проведении в жизнь этических взглядов.

- Германия. Меры, предпринятые в этом отношении для психологии в целом, в существенной мере базируются на действии комиссий и на формулировании стандартов: учреждение Комитета по этике при Профессиональном союзе немецких психологов (BDP), разработка им профессионального устава, где особенное внимание уделяется этическим вопросам в отдельных областях психологической деятельности (Schuler, 1982), учреждение третейского суда и суда чести, а также Комиссии по этике Немецкого общества психологии (DGPs). Эта Комиссия совместно с Комитетом по этике BDP разрабатывает в настоящее время расширенную формулировку этических рекомендаций, которые должны учитывать также сферы исследования и образования.

- Швейцария. В задачах Швейцарского общества психологии сформулированы «Этические рекомендации», которые помимо общих принципов особо затрагивают отношение к клиенту, а также сферы деятельности исследования и образования.

- Австрия. Действуют соответствующие австрийские законы (Закон о психологах, Закон о психотерапии) (ср. Kierein et al., 1992), а также этические рекомендации профессионального союза австрийских психологов (ВОЕР).



Клинико-психологическое исследование, которое институционально закреплено на медицинском факультете, обязательно подлежит, так же как и биомедицинское исследование человека, экспертизе, проводимой комиссией по этике соответствующего факультета. На немецких медицинских факультетах эти комиссии были учреждены в конце 70-х гг. по американскому образцу и не без внешнего (морального) давления. Ключевую роль здесь сыграло Немецкое научно-исследовательское объединение (DFG), которое отреагировало таким образом на пересмотренный в Токио в 1975 г. текст Хельсинкской декларации и ее требование создать комиссии по этике (Helmchen, 1995). Наименование «комиссия по этике» между тем вводит в заблуждение и дает все новые поводы для критики. В англоязычных странах эти органы, учрежденные исключительно для экспертизы протоколов научных исследований, называются Institutional Review Boards, a Ethics Committees в американских университетских больницах предназначены для консультирования лечащих врачей, а также пациентов или их родственников, столкнувшихся с трудными этическими проблемами. В адрес Комиссии по этике на немецких медицинских факультетах часто слышится упрек, что фактически она не занимается «этикой», а только придерживается формальных и бюрократических позиций и где можно препятствует свободе исследований. На самом деле, однако, можно установить, обратившись к опыту и документации председателей таких комиссий, что исследовательские проекты отклоняются лишь в редчайших случаях, в подавляющем же большинстве случаев высказывается недовольство лишь по поводу тех недостатков, которые можно было бы устранить, если бы заявитель обратился за консультацией и затем улучшил бы свой протокол. Эти органы требуют формулирования интерсубъективных стандартов или методических рекомендаций, которые обеспечили бы возможность однозначного и объективного управления (Arbeitskreis medizinischer Ethik-Kommissionen, цит. по: Wagner, 1993).

В Германии до сих пор главную роль играет профессиональный устав психологии; в то время как принципы психотерапевтической специализации, сформулированные частными учреждениями, имеют ограниченное значение по причине мультипрофессиональной, недостаточно структурированной в правовом отношении ситуации с психотерапией в Германии. С точки зрения этики сосуществование пересекающихся и противоречащих друг другу директив или стандартов в клинической психологии и в различных психотерапевтических школах составляет большую проблему, так как не устраняет, а, наоборот, усиливает неопределенность и произвол.

Один из инструментов осуществления этической ориентации на практике — этический кодекс, который занял достойное место в медицине и вообще здравоохранении, после того как на Нюрнбергском процессе врачей 1947 г. был сформулирован Нюрнбергский кодекс. В последние 50 лет во всех странах стремительно растет количество директив, деклараций и кодексов, которые должны гарантировать ответственность исследователя, врача, психотерапевта или санитара перед пациентом. Главное место — особенно в сфере исследований человека — занимает Хельсинкская декларация, исправленная и дополненная в 1989 г. (Reich, 1995). Но и здесь мы видим ту же ситуацию (к тому же, так сказать, возведенную в степень в международном масштабе) — кодексы сосуществуют, пересекаются и противоречат друг другу. Вдобавок к нерешенному вопросу политической и этической легитимации компетентных органов мы сталкиваемся с еще одной проблемой, заключающейся в том, что в настоящее время сами эксперты не в состоянии обозреть эту ситуацию, не говоря уже о соответствующих профессиональных группах или пациентах, которые пытаются сориентироваться по таким сводам правил. Поэтому в сфере проведения в жизнь и осуществления этики настоятельно требуется координация работающих в здравоохранении профессиональных групп с целью широкого и интегрированного поиска общих этических рамок для таких правил, по крайней мере в национальном масштабе. Вот уже несколько лет скоординированность между разными странами форсируется мероприятиями по содействию исследованиям, проводимым Европейской комиссией (Брюссель); однако эти мероприятия нуждаются в интенсивных денежных субсидиях, которые еще не проведены в достаточном объеме. Это относится и к ситуации в Германии, где в отличие от соседних европейских и англоязычных стран отсутствует общественное междисциплинарное исследовательское учреждение и орган для координирования этических вопросов в здравоохранении и в медицинских профессиях.

Среди мероприятий по защите от нанесения вреда и злоупотреблений следует назвать и организации помощи пациентам и самопомощи, которые занимаются в первую очередь соматическими и психосоматическими болезнями (и их преодолением) и тем самым затрагивают сферы ответственности клинических психологов — такие как алкогольная зависимость, психические расстройства или боль. В противоположность Совету по этике Американской психологической ассоциации, где, по-видимому, консультируются также с пациентами и клиентами, обращение заинтересованных лиц в Комитет по этике Союза немецких психологов за прошедшие годы скорее уменьшилось. Какого-либо специального психологического учреждения, которое соответствовало бы так называемому арбитражу Земельных ассоциаций врачей, в Германии не существует. Поскольку вряд ли можно считать, что у клиентов и пациентов, подвергающихся психологической интервенции, не возникает никаких этических проблем, отсутствие такого учреждения — явный недостаток; к тому же специалисты, работающие в клинической психологии, лишь в очень малой мере используют даже эти немногие организации, хотя каждый практик знает, с какой частотой в консультировании, терапии или супервизии сталкиваешься с этическими проблемами и конфликтами. О том, почему эти темы не дискутируются и подоплеках этого, можно лишь догадываться. Наверное, было бы очень хорошо, если бы этике уделялось подобающее внимание в учебном плане, в идеальном случае — если бы на факультете имелось компетентное лицо, к которому можно было бы обратиться с этическими вопросами. Нечто подобное относится и к последипломному образованию, дальнейшей специализации и повышению квалификации.


2.4. Содействие приобретению этической компетентности: образование, специализация и повышение квалификации
Исходя из вышеизложенного, содействие приобретению этической компетентности начинающих и практикующих психологов, и именно в сфере клинической психологии, является буквально императивом. В психологическом консультировании и психотерапии нарушения этических границ часто почти неуловимы, и они ни в коей мере не ограничиваются злоупотреблениями на сексуальной почве, часто выступающими на первый план по причине их сенсационного характера (Reimer, 1991; Reiter-Theil, 1991). Итак, с одной стороны — расплывчатость этических границ, а с другой — особые ожидания у тех, кто обращается к клиническим психологам и психологическим психотерапевтам, — ожидания деликатного, уважительного и ответственного отношения. Казалось бы, ввиду этого этике в образовании, специализации и повышении квалификации следует уделять большее внимание, чем сейчас (Kottje-Birnbacher & Birnbacher, 1995). Удручает тот факт, что после Второй мировой войны в ФРГ поколения студентов-психологов и психотерапевтов не приобрели никаких профессиональных этических основ — если не учитывать, что они преподавались имплицитно, в примерах. Клиническая психология, в некотором отношении сопоставимая с медициной, должна восполнить этот дефицит, потому что она-то в отличие от последней как раз не может сослаться на уже 2000-летнюю традицию профессиональной этики или на формулы и ритуалы, подобные клятве Гиппократа или Женевской конвенции. Один интересный пример в этом отношении подала Австрия, приняв законодательство по поводу психологии и психотерапии: с 1991 г. этика является здесь составной частью специализации в клинической психологии и психологии здоровья, а также в психотерапевтической пропедевтике (Kierein et al., 1991; Reiter-Theil, 1994; Reiter-Theil, 1996).
2.5. Следствия этики: оценка применения этических стандартов
Соотношение между этическими легитимными целями, стратегиями, моральными намерениями («доброй волей») и их последствиями нередко очень сложно. И это не только бездна, разделяющая теорию и практику, или прискорбный плюрализм ценностей, порождающий сомнения и конфликты; это еще и недосягаемая возможность предугадать и заранее оценить последствия сложных действий и мероприятий. Последствия хорошо обоснованных (и еще лучше задуманных) этических проектов могут не оправдывать возлагаемые на них ожидания и даже наносить вред. Исходя из этого этика, будучи нормативной наукой, нацеленной на практику, обязана сделать предметом научного обсуждения в том числе и свои следствия. Это означает, например, что стоило бы более систематично документировать и подытоживать работу комиссий по этике; оценивать резонанс преподавания этики; кроме того, упомянутая уже разнородность этических кодексов в здравоохранении дает повод к тому, чтобы исследовать сомнительное воздействие таких кодексов на практическое поведение.
3. Инструменты этического анализа
В современной медицине и здравоохранении широкое распространение получила так называемая этика принципов. Бошан и Чайлдресс (Beauchamp & Childress, 1989) ввели четыре главных принципа этического осмысления медицины, весомых не только для соматической медицины, но и для всей сферы лечебно-профессиональной, а также клинико-психологической деятельности. Эти принципы касаются этической ориентации практикующих психотерапевтов и психологов (консультантов или исследователей) в их работе с пациентами и клиентами: (1) уважение к автономии пациента (клиента), (2) не вредить (non-maleficence), (3) оказание помощи (beneficence), (4) справедливость.

В этих четырех принципах Бошан и Чайлдресс попытались свести воедино несколько течений: традицию врачебной этики (клятва Гиппократа, который на первое место ставил требование не вредить и обязательство оказания помощи, — Eckart, 1990), идеи философского Просвещения и американского движения борцов за гражданские права с их акцентом на автономии отдельного человека, а также принцип справедливого распределения в здравоохранении высочайших достижений медицины. Эти четыре принципа в целом рассматриваются как универсально значимые и приблизительно нейтральные мировоззренческие ориентиры для медицины и здравоохранения. В зависимости от контекста применения по-разному расставляются акценты и принципы конкретизируются. Яркий пример конкретизации первого принципа — «уважение к автономии пациента/клиента» — это правило информированного согласия (Informed Consent) (Faden & Beauchamp, 1986), которое еще не оценено по достоинству или недостаточно широко практикуется в психотерапии или психологическом консультировании (Reiter-Theil, Eich & Reiter, 1991, 1993; Reiter-Theil, 1996; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998). Согласно этому правилу, психотерапевт обязан заранее информировать пациента о лечении, его шансах, риске и побочных эффектах, а также о других возможностях лечения, чтобы пациент/клиент мог сделать сознательный выбор. Причем сложность такого разъяснения и согласия можно постичь лишь в модели процесса (Eich, Reiter & Reiter-Theil, 1997).

Исторически можно констатировать (по крайней мере в западной медицине) своеобразную переориентацию: этика Гиппократа, где роль врача по отношению к пациенту определяется прежде всего как отцовская (отсюда понятие патернализм, иногда употребляемое в пренебрежительном смысле), сменяется другой этической установкой, более ориентированной на автономию пациента. Впрочем, говорить о смене парадигмы или даже о научной революции в теории, практике и исследовании следует по меньшей мере с осторожностью (Reiter-Theil, 1997a). В истории психоанализа и других психотерапевтических школ мы тоже находим влияние гиппократовской модели отношений психотерапевт—пациент. И как раз в этой сфере тонкого влияния и контроля за пациентом или клиентом можно легко проглядеть патерналистскую установку, в то время как в соматической медицине превышения полномочий намного более очевидны. Другое правило, выводимое из первого принципа, — «неразглашение», или долг молчания лечащего врача или психотерапевта по отношению к третьим лицам. По-видимому, это одна из самых частых и трудных этических проблем для психологов, причем именно в клинической психологии, если верить данным опроса, проведенного Американской психологической ассоциацией (Pope & Vetter, 1992); данных по немецкоязычным странам, к сожалению, до сих пор не имеется. Однако на основании примеров из этой и более поздних работ по этике в психотерапии или клинической психологии можно заключить, что правило информированного согласия и правило «неразглашения» требуют особенно тщательного преподавания, чтобы ими мог пользоваться практикующий психолог (Eich Reiter & Reiter-Theil, 1997; Koch, Reiter-Theil & Helmchen, 1996).

Доминирование подхода четырех принципов в международной дискуссии по медицинской этике заставляет интенсивно искать другие модели (Reiter-Theil, 1998). Так, уже несколько лет наблюдается поворот (или возвращение) к этике добродетели, которая, кажется, особенно привлекает те круги клинической медицины, где решения этических проблем видятся прежде всего в формировании личности врача (например, Pellegrino & Thomasma, 1993). Этика принципов критикуется с точки зрения этики добродетели как слишком абстрактная, слишком произвольная и слишком далекая от реальности. Подобная критика выдвигается теоретиками нарративной этики, основывающейся не на абстрактных принципах, а на конкретных историях о проблемных ситуациях. В нарративной этике содержится проблематичная и довольно рискованная, на мой взгляд, предпосылка: что рассказы о проблемных ситуациях сами по себе уже будто бы содержат все готовые этические элементы, необходимые для оценки и решения проблемы. Тогда критическое этическое осмысление и легитимация дальнейших стратегий стали бы представлять собой, очевидно, искусство интерпретации имеющегося в наличии материала. В этом состязании подходов, однако, важно различать, представляется ли соответствующий подход как исключительный или его можно комбинировать с другими, а также чему служит данный метод в первую очередь — приобретению знаний или формированию этической ориентации у практиков. На мой взгляд, в настоящее время для той и другой цели гораздо больше дает плюрализм в методах, нежели приверженность к одному-единственному подходу, и это тем более можно сказать о преподавании этики в образовании, специализации и повышении квалификации врачебных профессий. Именно казуистический метод имеет в медицине, в психотерапии и также в самой этике — во всяком случае в теологической этике — традиционно высокую ценность, причем как для приобретения знаний, так и для их передачи. Так, для генерирования гипотез и для постановки проблем, а прежде всего для процессов индивидуального и социального научения, без которых не обойтись в таких сферах, как переживание болезни, ее преодоление и ответственность за пациентов, совершенно необходимо критически рассматривать и изучать собственную судьбу и судьбы других людей. Кроме психологического и этического значения казуистике придается также важная роль в процессе решения практических проблем. Ведь не секрет (хотя это часто упускается из виду), что практик при решении проблемы обращается в первую очередь не к теории, а к своему собственному репертуару примеров (случаев) (Reiter & Steiner, 1996). Отсюда тоже можно перейти к этике принципов или к какой-то другой этике, благодаря тому что при обсуждении любого случая вперед выступают принципы, правила, добродетели или что-то другое — в качестве регулятивных идей, максим или по крайней мере упорядочивающих точек зрения (McCullough & Ashton, 1994; ten Have, 1994; Thomasma, 1994; Tomlinson, 1994).

Для систематического осмысления этических проблем в клинико-психологической и психотерапевтической практике полезен обзор, представленный в табл. 5.2, где мы выделяем несколько перспектив (Reiter-Theil, 1996).
Таблица 5.2. Перспективы этической рефлексии

1. Индивид: (А) пациент, клиент и (В) психотерапевт, консультант, врач

2. Терапевтические отношения между (А) и (В)

3. Система отношений: (А) родственники, семья, социальное окружение и (В) институциональные рамки, терапевтический коллектив

4. Общественные условия: юридические предпосылки, социальные аспекты, политика в области здравоохранения

5. Универсальные этические принципы в медицинских профессиях


Эти перспективы подходят как для индивидуальной переработки конкретных проблем в духе казуистического подхода, так и для того, чтобы приблизиться к систематической этической рефлексии, главная задача которой — охватить по возможности все значимые сферы. В Западной Европе философская этика имеет индивидуалистическую традицию, а психология и психотерапия соответственно — индивид-центрированную, что соблазняет нас пренебречь социальными, институциональными, общественными и универсальными перспективами этики. Трудность этической рефлексии, и особенно решения этических конфликтов и дилемм, обнаруживается как раз в том, что реконструкция любой проблемы по-разному выглядит в разных перспективах, что приводит и к разным оценкам и последствиям. Эта основная проблема просматривается и в описанном подходе четырех этических принципов. Пока не установлен и не обоснован ранговый порядок принципов или перспектив — а равно и добродетелей или других этических категорий, — даже при самой тщательной этической рефлексии дело может дойти до «патовой ситуации» и тем самым — до неспособности решать и действовать. В этом, на мой взгляд, следует видеть не конструктивные ошибки инструментов, а неудовлетворительное их применение. Было бы хорошо, если бы для каждой прикладной сферы ответственными лицами и учреждениями был определен, с соответствующим этическим обоснованием, ранговый порядок заложенных принципов или правил для конфликтного случая. Этот порядок, само собой разумеется, тоже можно подвергнуть критике, как и любое решение конкретной проблемы, но ведь в условиях плюрализма и не может быть какой-то абсолютной этики, защищенной от критики (Höffe, 1993). Что касается конфликтов между перспективами, принципами или правилами, то можно предположить, что решение, которое вызывает большее единодушие и одновременно — меньше конфликтов, очевидно, наиболее взвешенное и потому предпочтительнее. Мы продемонстрируем это в следующем разделе на конкретных конфликтных сферах клинической психологии.
4. Этика в конфликтных сферах клинической психологии
4.1. Исследование
Психологическое исследование человека, как и биомедицинское исследование человека, подчиняется этическим принципам свободной воли и защиты испытуемых от негативных последствий, заложенным в Хельсинкской декларации. Введя этические принципы для соблюдения прав человека, в особенности прав пациента и пробанда, одни этические проблемы решить можно, а другие — нет. В сфере психологического исследования к принципиально решенным проблемам, пожалуй, принадлежит объяснение испытуемому всех обстоятельств дела и его согласие, поскольку при подаче исследовательских проектов, еще до их собственно обсуждения, испрашивается вотум Комиссии по этике, которая проверяет именно этот критерий. В Германии заявки в Немецкое научно-исследовательское объединение принято подавать через Комиссию по этике Немецкого общества психологии. Было бы желательно унифицировать контроль этических критериев в исследовательских проектах также при других подобных учреждениях. Клинико-психологическое исследование, проводимое на людях и предпринимаемое на медицинских факультетах, подлежит, кроме того, экспертизе компетентной комиссией по этике, которая тоже обязана следовать принципам Хельсинкской декларации. При всем при том практическая проблема — соблюдение и осуществление этих принципов в самом процессе исследования — остается нерешенной; за это не несет ответственности никакой орган, это находится в личной компетенции ведущего исследователя. Еще одна нерешенная проблема — адекватность воспроизведения результатов исследований в публикациях. Правда, ведущие журналы, по крайней мере медицинские, обычно печатают только те работы, которые прошли экспертизу в Комиссии по этике; однако это практически не спасает ни от умышленной фальсификации данных или выводов, ни от расхищения интеллектуальной собственности.

Существуют не решенные в принципе этические проблемы, вызывающие горячие обсуждения в нынешних научных сообществах и в общественности, которые возникают или из-за несоблюдения описанных принципов — принципа согласия на базе информации и принципа защиты от негативных последствий, — или из-за того, что их значением полностью или частично пренебрегают ради других, «более высоких» целей. В психологии это чаще всего связано с отсутствующим или ограниченным разъяснением или с информированием, сделанным постфактум, а иногда и с сознательным обманом, как это было, например, при знаменитых экспериментах Милграма (Milgram, 1974; об этических проблемах в психологическом исследовании в целом см. также: Kruse & Kumpf, 1981; Schuler, 1982). Но то же можно сказать и об исследовательских проектах, где люди подвергаются перегрузкам или риску, меру и длительность которых не всегда можно полностью предвосхитить, — например, при исследовании паники. Особенная тонкость необходима при клинико-психологическом исследовании таких групп лиц, чья компетентность в информированном согласии временно или постоянно ограничена — это может быть или по причине какого-либо когнитивного нарушения и возникающих отсюда трудностей понимания, или следствием какого-то психического расстройства, поражающего волевые компоненты при принятии решения. Насколько велики этические, внутрипредметные и общественные разногласия по поводу допустимости такого исследования — которое под другим углом зрения может показаться чрезвычайно «ценным» или «полезным», например исследование деменции (Helmchen & Lauter, 1995), — обнаружилось в острых дебатах о так называемой Биоэтической конвенции Совета Европы, где не обошлось и без возобновления дискуссии о бесчеловечных медицинских экспериментах, которые проводились национал-социалистами (Bockenheimer-Lucius, 1995).


4.2. Диагностика
Психологическую (а также психиатрическую или психоаналитическую) диагностику можно рассматривать не только как предмет прикладного исследования и научного планирования терапии; по меньшей мере со времен «Антипсихиатрического движения» диагностику подозревают в том, что она является потенциально вредным инструментом в руках тех, кто выносит решения, имея политические мотивы (Keupp, 1972). Следующая дискуссия о значении диагнозов и диагностики была развязана движением так называемого радикального конструктивизма, в которой, правда, до сих пор не осмыслено, насколько мне известно, его идейное родство с постулатами антипсихиатрии. Переход радикального конструктивизма от семейной терапии к системной привел к тому, что вместо разработанной диагностики семьи и супругов в основу для терапии были положены другие подходы, такие как, например, модель разговора (Konversationsmodell) (Goolishian & Anderson, 1988). Если в дискуссии о психиатрии и антипсихиатрии этическая плоскость затрагивалась в общем имплицитно, а на первом плане стояли политические и институциональные аспекты (Reiter-Theil, 1992, 1995), то дискуссия о радикальном конструктивизме эксплицитно захватывала этические вопросы, которые вращались прежде всего вокруг уважения к клиенту как к «обслуживаемому» (Ludewig, 1988; Kruell, 1991; критика — Reiter-Theil, 1991). Оставлять на произвол судьбы диагностику и терапевтическую ответственность за диагнозы и прогнозы, а также терапевтическое планирование кажется проблематичным прежде всего из этических соображений — с точки зрения разъяснения, даваемого клиенту или пациенту, прогнозирования степени риска и гарантии качества по интерсубъективным критериям.

Эту тенденцию можно подвергнуть критике и в профессионально-теоретических аспектах, потому что радикально-конструктивистские изменения, предложенные для отношений между психотерапевтом и клиентом («обслуживаемым»), ставят под вопрос медицинскую профессиональную идентичность врача (Reiter & Steiner, 1996). И все-таки заслуга этих двух главных течений, критикующих психодиагностические системы, состоит в том, что они призывают широкие слои практикующих консультантов и терапевтов щепетильно обращаться с диагностическими категориями в плане их предпосылок и следствий. В решении этических проблем в первую очередь, пожалуй, не обойтись без самокритичного, предусмотрительного и терапевтически ориентированного обращения с пациентом, которому можно и нужно обучать клинических психологов.


4.3. Консультирование и терапия
Этические проблемы в консультировании и терапии чаще всего настолько сложны, что это затрудняет нацеленную, направленную на их решение рефлексию. В результате, несмотря на благие намерения, можно легко смешать две плоскости — этического анализа, с одной стороны, и моральной (или морализирующей) оценки — с другой, и дело может дойти до поисков виноватых, высокой эмоциональной включенности и даже эскалации конфликта между участниками, например коллегами. Для структурирования своего рода этического дискурса с самим собой или с другими — в обсуждении в терапевтическом коллективе, супервизии или специализации — были предложены вышеописанные инструменты этического анализа (ср. раздел 3), которые оправдали себя также и в психотерапии. Мы попробуем наглядно продемонстрировать это на конкретном примере (прим. 5.1), обратившись к недавней публикации, которая имеет отношение к одному проекту, поддерживаемому Немецким научно-исследовательским объединением. Предмет этого проекта — анализ этики терапевтов (психоаналитической или глубиннопсихологической ориентации и ориентированных на семейную терапию), проведенный на основе интервью по поводу конкретного случая с авторитетными представителями обеих школ (Reiter-Theil, 1996).
Примечание 5.1. Показательный пример

Фрау А. после десяти лет супружества вынудила своего мужа на время уйти из дома. Поводом для этого явилась повторная жалоба 14-летней дочери фрау А. от первого брака на то, что отчим подсматривал за ней, когда она находилась в ванной и в туалете (семья недавно переехала в новый дом, где еще отсутствуют дверные щиты, и через проемы все видно). Поначалу фрау А. не верила в это, но как-то раз сама застала своего мужа возле спящей девочки и увидела, что он вот-вот снимет с нее одеяло, собираясь потрогать ее. Когда выяснилось, что эта попытка близости была не единственной, фрау А. решилась обратиться за помощью к психотерапевту.

При первой беседе с психотерапевтом присутствуют только мать и дочь. Разговаривать обо всем этом с отчимом девочка отказывается. В разговоре с супругами оказывается, что господин А. тоже очень интересуется терапевтическими беседами и уже готов разобраться в своих поступках. Он хотел бы снова вернуться в семью, дочь же не хочет, чтобы отчим жил с ними. Фрау А. не знает, что делать. Ей тем более трудно принять решение, потому что она сама, так же как ее собственная мать, в детстве подвергалась сексуальным домогательствам со стороны отца. Теперь ее раздирают противоречия — как женщину и как мать; положение усугубляется тем, что в финансовом отношении она зависит от своего супруга.

---
В отношении этого случая возникают многочисленные вопросы, имеющие этическую значимость; их следует рассмотреть в перспективах этической рефлексии, представленных в разделе 3 (см. также табл. 5.2). Имеет ли здесь место страдание, которое необходимо и можно было бы лечить; если да, то какое? Эти вопросы касаются перспективы 1 — перспективы наблюдающего психотерапевта или консультанта; психотерапевт должен осмыслить потребности и психическое состояние каждого отдельного участника беседы и потенциального клиента. Далее встают другие вопросы: кто из затронутых лиц страдает, кто страдает больше всех? кого, собственно, следует считать клиентом или пациентом? кто претендует, или даже имеет привилегию, на эмпатию, помощь, в том числе и терапевтическую? Кроме того, в перспективе 1 поднимаются вопросы, которые психотерапевт или консультант задает самому себе: могу ли я работать с этой проблематикой или соответственно с тем или другим индивидом? компетентен ли я для принятия необходимых решений или мероприятий? Предварительные решения по поводу диагностики, методов или той обстановки, в которой будет осуществляться лечение, уже имеют этическую подоплеку; они касаются модели болезни, представлений о причинах страдания и связанной со всем этим атрибуции ответственности; в этих решениях оцениваются также психические и моральные предпосылки, которые необходимы клиенту для активного участия в терапии, и многое другое.

Эти этические взаимосвязи зримо выступают на свет в виде проблемы или дилеммы, если мы добавим перспективы 2 и 3. Конфликт интересов среди членов семьи конденсируется в ключевом вопросе о показаниях: индивидуальная терапия, супружеская терапия или семейная терапия? лечение симптомов или переработка конфликта? активная кризисная интервенция или терпеливый поиск возможности понимания? Эти вопросы рассматриваются и в плоскости терапевтического отношения, когда требуется решить, нужно ли предложить напрямую — или хотя бы опосредованно — отсутствовавшему при первой беседе отчиму («виновнику») терапевтическое отношение. В дискуссии о правильной терапии при сексуальном насилии (по отношению к ребенку) решается этический вопрос: должна ли защита пострадавшего быть настолько приоритетной, что какие бы то ни было нужды или потребности (сексуального) агрессора принципиально не учитываются и исключаются из терапевтической среды, — или лучше упразднить дихотомию жертва—виновник, что позволило бы понять и терапевтически переработать проблему, ориентируясь на отношения.

В приведенном нами примере ничего не говорится о том, как действует психотерапевт. Легко представить себе, какие трудности могут здесь возникнуть у него, если он, скажем, чувствует свою ответственность — терапевтическую и моральную — перед всеми членами семьи, но одновременно подозревает, что ему не привлечь отчима, не задев при этом чувства и права юной девушки. Кроме того, психотерапевт вынужден думать не только о конфликте с семьей клиентов, но и о конфликте с его собственной профессиональной системой отношений (перспектива 3). Терапевтические установки соответствующего учреждения или терапевтического коллектива в какой-то мере ограничивают психотерапевта в выборе пути, который он считает правильным. Так, в случаях тяжкого сексуального насилия над ребенком ставится вопрос о том, что о такой ситуации психотерапевт обязан сообщить в юридические инстанции, об уголовном преследовании, а также удалении из семьи кого-то из ее членов — ребенка или агрессора. Все эти возможные меры необходимо осознанно взвесить на предмет их прогнозируемых последствий — и позитивных, и в первую очередь негативных. Таким образом, рефлексия осуществляется уже в общественной перспективе (перспектива 4). Именно наличие здесь юридических рамок может поставить перед психотерапевтом дополнительные вопросы, на которые приходится отвечать в свете этических принципов (перспектива 5).

Еще более остро встают этические проблемы и дилеммы, если с самого начала использовать подход 4-х принципов (Beauchamp & Childress, 1989) (ср. раздел 3).

Здесь можно определить два главных этических «центра тяжести».

(1) Этический конфликт может возникнуть между, с одной стороны, обязанностью психотерапевта уважать автономию молодой девушки и формы ее выражения — здесь: отказ вступать в контакт с отчимом, — а с другой стороны, ожиданием, что, может быть, наиболее полезной терапией для девушки было бы — восстановить контакт с отчимом с целью переработки этой проблемы.

(2) Еще один этический конфликт может возникнуть между желанием девушки избежать контакта с отчимом и его потребностью (которая вполне возможна), со своей стороны быть понятым, не быть осужденным со стороны семьи и изгнанным из нее (a). Этот конфликт можно еще расширить, если исходить из заинтересованности всех членов семьи — за исключением дочери — в сохранении семьи в ее прежней форме (b). Таким образом, мы видим дилемму между первым принципом — уважением автономии одного — и четвертым принципом — справедливостью: конфликт между интересами двух людей, отчима и падчерицы (a), или соответственно (b) между интересами одного (девушки) и интересами остальных членов семьи. Эта констелляция не привела бы к дилемме только в одном-единственном случае: если бы был введен дополнительный этический принцип терапии, а именно, что интересы детей и подростков в целом должны пользоваться защитой и приоритетом по отношению к таковым взрослых (ср. конвенция ООН о правах детей: Gohen & Naimark, 1991). Можно было бы ввести и еще один принцип — подобный по структуре, но не по содержанию: потребности именно того, кто является объектом сексуального злоупотребления — будь то ребенок или взрослый, — должны учитываться с безусловным преимуществом по сравнению с интересами тех, кто осуществляет это злоупотребление.

Какие же этические проблемы характерны для начинающих психотерапевтов? В Австрии в течение целого блока семинаров по этике, проводимых в рамках учебного плана по специализации в клинической психологии/психологии здоровья, с 1992 г. проблемы принятия решения нередко обсуждаются в ходе разбора отдельных затруднительных случаев из практики психоонкологического обслуживания. Так, клинический психолог встает перед проблемой, когда пациент в своих отчаянных поисках помощи хватается и за такие терапевтические предложения, последствия которых представляются более чем сомнительными, а иногда и вредными для здоровья. Эта дилемма облекается для психолога в форму вопроса: «Что я должен делать — оставить пациенту его веру в иррациональное исцеление или правдиво сообщить ему о ситуации?» Конфликт становится еще более острым, если ради «необычной терапии» упускается лечение с доказанным терапевтическим воздействием. Другой пример наглядно демонстрирует столь же характерную проблемную констелляцию: довольно непродуктивная кооперация между (и внутри) учреждениями здравоохранения и социального обеспечения. После тяжелого несчастного случая по окончании стационарного лечения пациент отпускается из больницы и «переводится» в специальное здание для выздоравливающих. По причине очень ограниченных возможностей обеспечения в таком доме у лабильного в плане здоровья человека уже очень скоро повторно наступает состояние, требующее медицинского вмешательства. Обслуживающий персонал знает, что за недостатком медицинской компетентности и из-за пробелов обслуживания нельзя исключить риск дальнейших тяжелых инцидентов с возможным смертельным исходом. Приходится искать другое решение; пациент, однако, хотел бы остаться в этом доме, так как это кажется ему последним убежищем. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо тщательно взвесить возможную помощь и возможный вред (или возможность его предотвращения). Уважать самоопределение пациента в любом случае не означает, что нужно только слепо выполнять его желания. Предпосылка для самоопределения — это осознание возможности выбора и понимание достоинств и недостатков альтернатив, а отсюда показано информирование и консультирование пациента. В то же время и обслуживающий персонал обязан проверить — с этической точки зрения — цели, возможности и границы, чтобы предложить нечто реальное и надежное.
5. Исследование этики в клинической психологии
Если необходимо оценить этически обоснованные инновации — рекомендации, органы или курсы — относительно их практической пользы и этической ценности, то требуется соответствующее исследование этических следствий. Таких исследований, на мой взгляд, не существует в немецкоязычных странах, но вполне многообещающими в этом направлении можно считать исследования Американской психологической ассоциации.

Равным образом не возделано другое поле исследований этики в клинической психологии: изучение моральных ценностей практикующих психотерапевтов. Тем не менее имеется по крайней мере несколько показательных работ, где приведены интересные данные, полученные с использованием известного в социальной психологии инструмента «Value Survey» («ценностных ориентаций») Милтона Рокича (Reiter, 1975, 1976; Ermann, Janta & Riedel, 1985). Чаще всего цитируются данные о том, что в начале 70-х гг. консультанты психологической и психосоциальной ориентации, а также психотерапевты и специалисты по семейной терапии обнаруживали некий общий ценностный паттерн, который больше всего был похож на таковой у хиппи (Reiter & Steiner, 1976). Ввиду все более оживленной дискуссии по поводу этических вопросов неплохо было бы актуализировать эти данные также и в клинической психологии.

В интересах будущего более интенсивного преподавания этики можно рекомендовать следующее: можно проанализировать сегодняшнее состояние этики как предмета, учитывая все достоинства и недостатки, а также проверить фундаментальное знание этики и наличие соответствующих практических навыков среди обучающихся и уже профессионально практикующих клинических психологов. При этом возникает вопрос: может быть, все большее разделение труда в здравоохранении и, естественно, все более необходимая кооперация разных профессиональных групп уже настоятельно толкают к тому, чтобы искать какие-то общие, сопоставимые подходы и решения. С ростом «этического бума», который с некоторым запозданием достиг в 80-е гг. немецкоязычных стран, мы отмечаем тенденцию к формированию специальных этик разных профессий и групп лиц, и это не только в здравоохранении; но как раз в отношении этической установки в обслуживании и лечении пациентов и клиентов необходимо безоговорочно противодействовать подобной партикуляризации. Не нужно обладать большим воображением, чтобы представить себе, в сколь ненадежном положении оказались бы соответствующие профессиональные группы (а особенно пациенты и клиенты), если бы к экспонентному росту специальных этических кодексов добавились бы еще и противоречащие друг другу учебные планы и, чего доброго, гетерогенные специальные терминологии; все это неимоверно затруднило бы взаимопонимание и согласие в мультипрофессиональном коллективе, а самое главное — поставило бы под вопрос универсальное значение этических принципов для медицинских профессий. Этика и ее рефлексия может и должна опираться на базовые моральные структуры и универсальные принципы и тем самым содействовать интеграции. В интересах дальнейшего развития клинической психологии этические вопросы и критерии следует целенаправленно и усиленно привлекать в исследование процессов и результатов. Это касается и таких вопросов, как осуществление на деле правила разъяснения и информированного согласия, прямые или косвенные перегрузки или нанесение вреда пациентам (клиентам) и их родным посредством интервенции, адекватность показаний, то есть кооперация с другими профессиями в сфере здравоохранения и, в случае необходимости, передача пациента, например, врачам; а также соблюдение врачебной тайны и защиты данных в документации.

И наконец, и здесь, вероятно, имеется самый большой дефицит (клинической) психологии, да и медицины, пришло время обратиться к тем этическим вопросам, которые являются первенствующими с точки зрения клиентов и пациентов. Правда, в последние годы умножилось число публикаций, в которых бывшие пациентки и пациенты оценивают свой опыт, но как ни важна эта литература, она все-таки не заменяет систематического исследования различных этических вопросов. Упомянутый поток этических директив в здравоохранении должен, казалось бы, обеспечивать благополучие пациента или пробанда и способствовать адекватной этической установке и образу действий обслуживающего персонала. Пока, однако, «дух» этих инициатив не доходит до пациентов, а желания последних воспринимаются не иначе как анекдотичные,мы далеки от ясности, благородства и участия. Этика оставлена на добрую волю тех, кто — не важно, каким образом — умеют почувствовать, что именно было бы хорошо и правильно для другого. В этом смысле исследование этики — это просвещение и самокритика.


6. Программные предложения
Для последовательного преподавания этики в психологии необходимо предпринять несколько шагов. Прежде всего после предварительного исследования («инвентаризации»), как говорилось выше, основные понятия этики надо начинать преподавать в вузах как можно раньше и в возможно более близкой к практике форме. Обучающиеся должны не только приобрести фундаментальные знания и возможность эксплицитно обращаться с этическими проблемами, но и как можно раньше заняться осмыслением и развитием их собственной этической ориентации, чтобы на этом фоне более осознанно формировать и свое обучение. Кроме того, не мешало бы дать импульс к возникновению этических прений среди профессорско-преподавательского состава, чтобы восстановить этические понятия и их значение в различных областях психологии, например в учении о методах, или в экспериментальной практике. Судя по собственному опыту преподавания этики будущим психологам и наблюдая в последние годы подобные инициативы в медицине, кажется вполне возможным осуществлять и студенческие инициативы для осмысления этических вопросов со специфической точки зрения студенчества; эти инициативы могли бы позитивно сказаться на учебном планировании в целом. Для специализирующихся в клинической психологии и кандидатов на специализацию надо разрабатывать собственные предложения, ориентированные на практику, чтобы научить уверенному манипулированию аналитическими инструментами этической рефлексии, и именно в мультипрофессиональном коллективе (Reiter-Theil, 1994). Поскольку в медицинском обучении аналогичные устремления тоже находятся в стадии разработки, а этика ухода за больными хотя и закреплена законом, но все же не может быть универсально компетентной, возможно, стоило бы предложить мероприятия по этике в медицинских профессиях и здравоохранении, охватывающие все специальности и профессии. Кое-где на медицинских факультетах вот уже несколько лет как введены факультативные семинары по этике, и оказывается, что не только слушатели других, немедицинских специальностей, но и уже практикующие врачи, и младший и средний медицинский персонал приходят на «свой» семинар, чтобы обсудить актуальные вопросы и сложные случаи. Еще одно мероприятие по введению этики в медицинских профессиях и в здравоохранении — форум пациентов по медицинской этике, где в обсуждении специфических этических вопросов участвуют помимо профессиональных групп также пациенты и их родственники (Reiter-Theil, 1995; Reiter-Theil & Hiddemann, 1996). Возможно, мероприятия такого рода легче принять в сфере соматических заболеваний, чем психических расстройств; и все же такой форум предлагает удобный случай попробовать всем участвующим группам прийти к соглашению по этическим вопросам, что было бы полезно и для клинической психологии.

В практическом применении — как в клинико-психологическом исследовании, так и в консультировании и терапии — можно целенаправленно улучшать осуществление этических принципов. В интересах подрастающего поколения будущих практиков, выгодна инвестиция в образование и специализацию. Для исследователей также существуют возможности повышения квалификации, например их можно было бы ознакомить со значимыми для исследований этическими кодексами, такими как Хельсинкская декларация, или с некоторыми дилеммами, специфическими для клинико-психологического исследования, скажем, с дилеммой необходимости рандомизированных исследований при одновременном обязательном условии информирования испытуемых. В какой мере научное сообщество клинической психологии хочет и должно добиваться собственного контроля над исследованием, превышающего теперешнюю меру (например, усиленно сопровождая исследовательские проекты вплоть до публикации), зависит от оценки потребности в таком контроле, что в одиночку, субъективно, сделать невозможно. Наверное, имел бы смысл компромисс — вместо возрастающего контроля и сохранения status quo на каждом факультете не только ввести должность преподавателя по этике, но и назначить компетентное лицо для обсуждения этических вопросов в сфере исследования; впрочем, обе эти обязанности мог бы совмещать один человек. Здесь тоже, в свою очередь, представляется целесообразной кооперация с медициной, с защитой данных университета или все большим количеством специальностей в обслуживающей сфере.

В психологическом консультировании и психотерапии нужно предпринимать интенсивные и систематические меры, чтобы остановить разрастание «специальных этик» разных школ (Reiter-Theil, 1988, 1996). Важный стимул к этому дают и актуальные усилия, предпринимаемые, чтобы гарантировать качество в психотерапии. Если современная тенденция сохранится, то клиническим психологам и психотерапевтам придется хранить в памяти весь пакет этических рекомендаций, идущих вразрез или противоречащих друг другу и к тому же содержащих пустые формулы, ценность которых более чем сомнительна. Это положение в психологии в целом, да и вообще в здравоохранении, недопустимо, и его нельзя оправдать. В поиске конструктивных подходов напрашивается гипотеза, что этот «этический Вавилон» есть следствие недостаточного качества образования, специализации и повышения квалификации и что тщетность поисков компетентных лиц для обсуждения этических вопросов или преподавателей по этике на факультетах и в различных союзах толкает к тому, чтобы формулировать этические кодексы как своего рода самопомощь. Соответственно сюда бы и приложить усилия. Мультипрофессиональность психотерапии — еще одна причина того, что директивы, специфические для определенной профессии, как и директивы союза Немецких психологов, не могут полностью охватить и интегрировать все то, что относится к понятию этики. Это тем более относится к щекотливой ситуации в Германии, связанной с недостаточным правовым регламентированием психологии и неврачебной психотерапии. Но итог анализа этой проблемы — не требование чего-то вроде «единой этики», а вывод, что без целенаправленной и координированной инициативы нельзя справиться с современным хаосом. А без этого мы рискуем репутацией психологии и клинической психологии.
7. Литература
Beauchamp, T. L & Childress, J. F. (1989). Principles of Biomedical Ethics (3. Aufl.). Oxford: Oxford University Press.

Bockenheimer-Lucius, G. (1995). Die «Bioethik-Konvention» — Entwicklung und gegenwärtiger Stand der Kontroverse. Ethik in der Medizin, 7, 146-153.

Cohen, C. P., Naimark, H. (1991). United Nations Convention on the Rights of the Child. American Psychologist 46, 60-65.

Dsubanko-Obermayr, K. & Baumann, U. (1998). Informed consent in psychotherapy: demands and reality. Psychotherapy research, 8, 231-247.

Eckart, W. (1990). Geschichte der Medizin. Berlin: Springer.

Eich, H., Reiter, L. & Reiter-Theil, S. (1997). Informierte Zustimmung in der Psychotherapie — einmalige Handlung oder kontinuierlicher Prozeß? Ethische Überlegungen anhand einer Kasuistik zur Kindesmißhandlung. Psychotherapeut 42, 369-375.

Ermann, M., Janta, B. & Riedel, P. (1985). Wertvorstellungen von Psychotherapeuten, Kandidaten und Studenten. Psychotherapie, Medizinische Psychologie, 35, 189-192.

Faden, R. & Beauchamp, T. L. (1986). A History and Theory of Informed Consent. Oxford: Oxford University Press.

Goolishian, H. A. & Anderson, H. (1997). Menschliche Systeme. Vor welche Probleme sie uns stellen und wie wir mit ihnen arbeiten. In L. Reiter, E. J. Brunner & S. Reiter-Theil (Hrsg.), Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive (2. Aufl., S. 253-287). Berlin: Springer.

Helmchen, H. (1995). Ziele, Beratungsgegenstände und Verfahrensweisen medizinischer Ethikkommissionen. Ethik in der Medizin, 7, 58-70.

Helmchen, H. & Lauter, H. (1995). Dürfen Ärzte mit Demenzkranken forschen? Stuttgart: Thieme.

Höffe, O. (1993). Moral als Preis der Moderne. Ein Versuch über Wissenschaft, Technik und Umwelt. Frankfurt a. M.: Suhrkamp.

Höger, C, Reiter-Theil, S. & Reiter, L. (1997). Fallbezogene ethische Reflexion. Ein Prozeßmodell zur Ethik-Konsultation in der Kinderpsychiatrie und Psychotherapie. System Familie, 10, 174-179.

Kahlke, W. & Reiter-Theil, S. (Hrsg.). (1995). Ethik in der Medizin. Stuttgart: Enke.

Keupp, H. (Hrsg.). (1972). Der Krankheitsmythos in der Psychopathologie. München: Urban und Schwarzenberg.

Kierein, M., Pritz, A. & Sonneck, G. (1991). Psychologen-Gesetz, Psychotherapie-Gesetz: Kurzkommentar. Wien: Orac.

Koch, H. G., Reiter-Theil, S. & Helmchen, H. (Eds.). (1996). Informed Consent in Psychiatry. European Perspectives of Ethics, Law, and Clinical Practice. Baden-Baden: Nomos.

Kottje-Birnbacher, L. & Birnbacher, D. (1995). Ethische Aspekte der Psychotherapie und Konsequenzen für die Therapeutenausbildung. Psychotherapeut, 40, 59-68.

Kruse, L. & Kumpf, M. (Hrsg.). (1981). Psychologische Grundlagenforschung: Ethik und Recht. Bern: Huber.

Krüll, M. (1991). Psychotherapie und Ethik — in systemisch-konstruktivistischer Sichtweise. Ethik und Sozialwissenschaften, 2, 431-439.

Ludewig, K. (1988). Nutzen, Schönheit, Respekt — Drei Grundkategorien für die Evaluation von Therapien. System Familie, 1, 103-114.

McCullough, L. B. & Ashton, C. M. (1994). A Methodology for Teaching Ethics in the Clinical Setting: A Clinical Handbook for Medical Ethics. Theoretical Medicine, 15, 39-52.

Milgram, S. (1974). Obedience to authority. New York: Harper.

Pellegrino, E. D. & Thomasma, D. C. (1993). The Virtues in Medical Practice. Oxford: Oxford University Press.

Pieper, A. (1979). Pragmatische und ethische Normenbegründung: Zum Defizit an ethischer Letztbegründung in zeitgenössischen Beiträgen zur Moralphilosophie. Freiburg i. Br., München: Alber.

Pope, K. S. & Vetter, V. A. (1992). Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association. National Survey. American Psychologist, 47, 3, 397-411.

Reich, W. T. (1995). Declaration of Helsinki, World Medical Association, 1964 (revised 1975, 1983, 1989). In Encyclopedia of Bioethics (Vol. 5, rev. ed., pp. 2765-2767). London: Simon & Schuster and Prentice Hall International.

Reimer, C. (1991). Ethik der Psychotherapie. In W. Pöldinger & W. Wagner, (Hrsg.), Ethik in der Psychiatrie (S. 127-147). Berlin: Springer.

Reiter, L. (1975). Werte, Ziele und Entscheidungen in der Psychotherapie. In H. Strotzka, (Hrsg.), Psychotherapie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen. (S. 87-112). München: Urban & Schwarzenberg.

Reiter, L. (1976). Systematische Überlegungen zum Zielbegriff in der Psychotherapie. Praxis Psychotherapie, 21, 205-218.

Reiter, L. & Steiner, E. (1976). Allgemeine Wert- und Zielvorstellungen von Psychotherapeuten und Beratern. Praxis der Psychotherapie, 21, 80-90.

Reiter, L. & Steiner, E. (1996). Psychotherapie und Wissenschaft. Beobachtungen einer Profession. In A. Pritz (Hrsg.), Psychotherapie eine neue Wissenschaft vom Menschen. (S. 159-203). Wien: Springer.

Reiter-Theil, S. (1988). Autonomie und Gerechtigkeit. Das Beispiel der Familientherapie für eine therapeutische Ethik. Berlin: Springer.

Reiter-Theil, S. (1991). Widersprüche einer relativistischen «Ethik» der Therapie auf konstruktivistischer Basis. Ethik und Sozialwissenschaften, 2, 480-482.

Reiter-Theil, S. (1991). Ethik der Verhaltens- und Familientherapie. Warum—Woher—Wofür? In W. Pöldinger & W. Wagner (Hrsg.), Ethik in der Psychiatrie. Berlin: Springer.

Reiter-Theil, S. (1992). The Ethics of Convulsive Therapy. Convulsive Therapy, 8, 237-244.

Reiter-Theil, S. (1993). Wertfreiheit, Abstinenz und Neutralität? Normative Aspekte in Psychoanalyse und Familientherapie. In L. H. Eckensberger & U. Gähde (Hrsg.), Ethische Norm und empirische Hypothese (S. 302-327). Frankfurt/M.: Suhrkamp.

Reiter-Theil, S. (1994). Praktische Fälle und ethische Prinzipien. Ethik-Blockseminare in der Weiterbildung zur Familientherapie sowie Psychotherapie/Psychosomatik. Ethik in der Medizin, 6, 71-76.

Reiter-Theil, S. (1995). Von der Ethik in der Psychotherapie zur patientenorientierten Medizinethik. Das Modell Patientenforum Medizinische Ethik. Psychosozial, 18 (IV), 25-33.

Reiter-Theil, S. (1996). Ethische Probleme in der Klinischen Psychologie. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Grundlagen der Klinischen Psychologie (S. 937-955). Göttingen: Hogrefe.

Reiter-Theil, S. (1997a). Antworten auf Wandel: Das Problem des Paradigmenwechsels in der Medizinethik. Überlegungen aus deutscher Sicht. In U. Tröhler & S. Reiter-Theil (Hrsg.), Ethik und Medizin 1947-1997. Was leistet die Kodifizierung von Ethik? (S. 343-359). Göttingen: Wallstein.

Reiter-Theil, S. (1997b). Therapie und Ethik in systemischer Perspektive. In L. Reiter, E. J. Brunner & S. Reiter-Theil (Hrsg.), Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive (S. 41-65). Berlin: Springer.

Reiter-Theil, S. (1998). Kompetenz durch Ethik-Konsultation: ein Modell — dargestellt am Problem der Sterilisation einer geistig behinderten Frau. Systeme, 12, 2-15.

Reiter-Theil, S. (1998). Vom Expertendiskurs zum Patientenforum Medizinische Ethik. Deutsche Medizinische Wochenschrift (im Druck).

Reiter-Theil, S., Eich, H. & Reiter, L (1991). Informed Consent in Familiy Therapy: Necessary Discourse and Practice. Changes, June, 81-90.

Reiter-Theil, S., Eich, H. & Reiter, L. (1993). Der ethische Status des Kindes in der Familien- und Kinderpsychotherapie. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 42, 14-20.

Reiter-Theil, S. & Hiddemann, W. (1996). Problemwahrnehmung, Perspektivenwechsel, Mitverantwortung. Der Beitrag von Patienten zur Ethik in der Medizin. Niedersächsisches Ärzteblatt 6, 2-4.

Schuler, H. (1982). Ethische Probleme psychologischer Forschung. Göttingen: Hogrefe.

ten Have, H. (1994). The Hyperreality of Clinical Ethics: A Unitary Theory and Hermeneutics. Theoretical Medicine, 15, 113-131.

Thomasma, D. C. (1994). Clinical Ethics as Medical Hermeneutics. Theoretical Medicine, 15, 93-111.

Tomlinson, T. (1994). Casuistry in Medical Ethics: Rehabilitated, or Repeat Offender? Theoretical Medicine, 15, 5-20.

Tröhler, U. & S. Reiter-Theil (Hrsg.). (1997). Ethik und Medizin 1947-1997. Was leistet die Kodifizierung von Ethik? Göttingen: Wallstein.

Wagner, W. (Hrsg.). (1993). Arzneimittel und Verantwortung. Grundlagen und Methoden der Pharmaethik. Berlin: Springer.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница