Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница55/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   51   52   53   54   55   56   57   58   ...   101

Таблица 27.2.1. Гипотетическая связь параметров функций долговременной памяти с депрессивными или психотическими симптомами

Торможение

Скорость распространения активации

1) пониженная

2) нормальная

3) повышенная

a) повышенное

Массивная персеверация



Персеверация



Ригидное мышление, обрыв мысли



b) нормальное

1b

Замедленное мышление



2b

Норма


3b

Быстрая смена ассоциаций



c) пониженное

Конфабуляция



Склонность к наплыву мыслей



3c

Выраженный наплыв мыслей


Если скорость распространения активации слишком мала и одновременно степень торможения слишком высока, то становится невозможным находить (в памяти) релевантную информацию. Последствия этого — крайняя забывчивость и массивные персеверации — в том их виде, в каком их можно наблюдать при различных видах депрессии (см. ячейки 1а и 2а). Высокая скорость распространения и, одновременно, пониженное торможение для «отфильтровки» нерелевантной информации приводят к чрезвычайно быстро следующим друг за другом и «выходящим из берегов» ассоциациям, чем характеризуются, например, маниакальные эпизоды. Случаи 1а и 3с проистекают из комбинации экстремальных проявлений обоих факторов (распространение активации и торможение). Но следует учитывать, что подобные — но не так сильно выраженные — симптомы выступают и в других комбинациях (ср. ячейки 1b и 3b).



Предложенная гипотеза подкреплена рядом эмпирических данных, которые показывают, что кортикальная сила активации, с одной стороны, и «отфильтровка» нерелевантной информации, с другой, имеют много общего с готовностью медиаторов, находящихся в тесной связи с психическими расстройствами. Прежде всего дофамин, но также и ацетилхолин и ГАМК играют при этом главную роль (ср. Swerdlow & Koob, 1987; Hasselmo & Bower, 1993).
5. Этиология нарушений памяти с точки зрения нейропсихологии
5.1. Амнезии типа A
Считается доказанным, что симптоматику антероградной амнезии вызывают билатеральные и возникающие одновременно расстройства в гиппокампальной формации (ср. Gazzaniga, 1995; Squire, 1992; Squire, Knowlton & Musen, 1993). He только данные медицины подтверждают эту точку зрения, но и эксперименты на животных. Это не означает, что другие области головного мозга (как, например, части лобных долей или другие части височных долей мозга) не имеют особого значения для процессов памяти. Главный аргумент состоит в том, что определенные участки лимбической системы — прежде всего гиппокампальная формация — отвечают за относительно специфические нарушения, свойственные антероградной амнезии. Так, например, амнезии, возникающие в рамках тяжелых случаев деменции, вызываются скорее (частичной) потерей коркового вещества, чем избирательным повреждением лимбической системы. Амнезии, сопутствующие деменции, напротив, характеризуются не только нарушениями эпизодической, но и нарушениями семантической и кратковременной памяти. Особенно наглядной и показательной для современного уровня знаний является «hippocampal memory indexing»-теория (Teyler, DiScenna, 1986), которую можно назвать нейропсихологическим аналогом теории эпизодической памяти Тульвинга (похожую версию этой гипотезы см. у Miller, 1991). Эта теория исходит из того, что активация корковых модулей является основой для сохранения новой информации (ср. подробный обзор у Klimesch, 1996). Подача соответствующей информации приводит к активации соответствующих модулей и позволяет тем самым оценить степень известности новой закодированной информации в смысле имплицитной мнемической функции. Для эксплицитной оценки, когда и где определенная информация накапливается в кортексе, требуется «индекс», который необходим для целенаправленного вызова информации. Подготовка и сохранение индекса — задача гиппокампальной формации, которая тем самым выполняет важную функцию контроля или функцию мониторинга. Повреждения гиппокампа приводят, таким образом, к нарушению эксплицитной памяти, так как индикатор или «путеводитель» для нахождения искомой информации или отсутствует вообще, или присутствует в недостаточном объеме. Между понятиями индекс и эпизодическая информация существует тесная связь. В обоих случаях речь идет о необходимости помощи для обеспечения правильной ориентации поисковых процессов в памяти.
5.2. Амнезии типа B
Результаты, полученные в рамках Indexing Theorie, наглядно демонстрируют, что избирательные и строго ограниченные нарушения, присущие (антероградным) амнезиям типа А, тесно связаны с дисфункцией сравнительно ограниченной и никоим образом не диффузной структуры головного мозга. Напротив, при амнезиях типа В — по меньшей мере с точки зрения современной науки — имеют место прежде всего диффузные и очень сложные нейрофизиологические нарушения. Кроме того, эту гипотезу подтверждает высказанное ранее (см. табл. 27.2.1) предположение, что равновесие между активацией релевантной и торможением нерелевантной информации действует как фильтр и что функционально обусловленные нарушения этого равновесия препятствуют или затрудняют нахождение искомой информации. Это происходит потому, что сохранение равновесия активации в процессе поиска релевантной информации представляет собой намного более сложную функцию, чем эксплицитная эпизодическая маркировка или формирование индекса для новой сохраненной информации.

Без сомнения, все эти размышления носят лишь гипотетический характер. Правда, следует подчеркнуть, что с точки зрения нейропсихологии обнаруживаются некоторые интересные параллели, касающиеся вопроса, каким образом информация сохраняется в головном мозге, как протекают процессы активации в кортексе и как осуществляется управление этими процессами. Так как принято считать, что сохранение информации требует больших затрат и в главных своих чертах предопределено в еще большей степени, чем процессы восприятия, то, следовательно, поисковые процессы тоже очень сложны и нуждаются в значительных затратах со стороны процессов регуляции и контроля. Если исходить из таких позиций, то становится ясным, что нейрофизиологический вопрос об управлении поисковыми процессами в памяти находится в самой тесной связи с универсальным вопросом, как осуществляется контроль и управление активацией в коре головного мозга. Известно, что лонгитюдные структуры, например ретикулярная формация, таламокортикальные связи (ср., например, Steriade & Llinas, 1988), а также связи между лимбической системой и кортексом (которые передаются отчасти и через ядра таламуса) могут оказывать сильное влияние на процессы активации в коре головного мозга или управлять ими (ср. Swerdlow & Koob, 1987). Так как функциональное значение этих лонгитюдных структур находится в тесной связи с активацией, вниманием и эмоциями, можно сделать вывод о том, что изменения этих жизненно важных функций оказывают непосредственное воздействие на структуру активации коры головного мозга. Поэтому можно предположить, что диссоциативные процессы — в том виде, в каком они наблюдаются, например, при амнезиях типа В, — являются выражением нарушения равновесия между процессами активации и торможения в коре головного мозга и подобное нарушение равновесия обусловлено как раз воздействием лонгитюдных структур. Но такое объяснение предполагает корреляцию диссоциативных процессов с изменениями личности. Патологические изменения в области лонгитюдных структур приводят не только к нарушению жизненно важных функций (например, к нарушению эмоционального равновесия или к изменению уровня активации и внимания), но и к изменению активности коры головного мозга, которое, в свою очередь, приводит к ошибкам в регуляции процесса поиска и к диссоциативным процессам. Поэтому следует ожидать, что правильное понимание причин диссоциативных процессов в существенной степени зависит от правильного понимания взаимодействия лонгитюдных и кортикальных структур.


6. Литература
Anderson, J. R. (1985). Cognitive psychology and its implications. San Francisco: W. H. Freeman.

Gazzaniga, M. S. (Ed.). (1995). The cognitive neurosciences. Cambridge, MA: MIT Press.

Graf, P., Squire, L. R., & Mandler, G. (1984). The Information that amnesic patients do not forget. Journal of Experimentall Psychology: Learning Memory and Cognition, 10, 164-178.

Hasselmo, M., & Bower, J. (1993). Acetylcholine and memory. Trends in Neuroscience, 16, 218-222.

Klimesch, W. (1994). The structure of long-term memory: A Connectivity model of semantic processing. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

Klimesch, W. (1996). Memory processes brain oscillations and EEG synchronization. International Journal of Psychophysiology, 24, 61-100.

Markowitsch, H. J., & Pritzel, M. (1985). The Neuropathology of amnesia. Progress in Neurobiology, 9, 1-95.

Markowitsch, H. J. (1995). Anatomical basis of memory disorders. In M. S. Gazzaniga (Ed.), The cognitive neurosciences (p. 765-780). Cambridge, MA: MIT Press.

McAndrews, M. P., Glisky, E. L., & Schacter, D. L (1987). When priming persists: Long-lasting implicit memory for a single episode in amnesic patients. Neuropsychologia, 25, 497-506.

Mishkin, M. (1982). A memory system in monkeys. Philosophical Transactions of the Royal Society London, B, 298, 85-95.

Miller, R. (1991). Cortico-hippocampal interplay and the representation of contexts in the brain. Berlin: Springer.

Parkin, A. J. (1984). Amnesic syndrome. A lesion specific disorder. Cortex, 20, 479-508.

Scoville, W. B. & Milner, B. (1957). Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 20, 11-21.

Squire, L. R. (1992). Memory and the hippocampus: A synthesis from findings with rats, monkeys, and humans. Psychological Review, 99, 195-231.

Squire, L. R., Knowlton, B., & Musen, G. (1993). The strueture and organization of memory. Annual Review of Psychology, 44, 453-495.

Steriade, M., & Llinas, R. R. (1988). The functional states of the thalamus and the associated neuronal interplay. Physiological Reviews, 68, 649-742.

Swerdlow, N. R., & Koob, G. F. (1987). Dopamine, schizophrenia, mania and depression. Toward a unified hypothesis of cortico-striato-pallido-thalamic function. Behavioral and Brain Sciences, 10, 197-245.

Teyler, T. J., & DiScenna, P. (1986). The hippocampal memory indexing theory. Behavioral Neuroscience, 100, 147-154.

Tulving, E. (1989). Remembering and knowing in the past. American Scientist, 77, 361-367.

Tulving, E., Schacter, D., McLachlan, R., & Moscovitch, M. (1988). Priming of semantic autobiographic knowledge: A case study of retrograde amnesia. Brain and Cognition, 8, 3-20.

Tulving, E., Hayman, C, & Macdonald, C. (1991). Long-lasting perceptual priming and semantic learning in amnesia: A case experiment. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 77, 595-617.

Weiskrantz, L. (1982). Some aspects of the neuropsychology of memory in humans and animals. In J. Orbach (Ed.), Neuropsychology after Lashley (pp. 297-314). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.



27.3. Нарушения памяти: интервенция

Уве Шури
1. Введение
Нарушения функции научения и нарушения функций памяти являются наиболее частыми последствиями повреждений головного мозга различной этиологии и локализации (ср. Goldstein & Levin, 1995; Markowitsch, 1992; Parkin & Leng, 1993). Такие нарушения могут вызвать значительные проблемы в повседневной жизни, вплоть до полной потери самостоятельности. В рамках нейропсихологической реабилитации в течение последних 20 лет разработке и проверке эффективности стратегий психологического вмешательства уделялось особое внимание, причем наиболее важные импульсы исходили от когнитивной и поведенческой психологии. В большинстве случаев нарушенные функции памяти у больных амнезией пытались восстановить с помощью таких методов, которые оказывали стимулирующее воздействие на память здоровых людей и чье воздействие было хорошо известно. Кроме того, с середины 80-х гг. в терапевтических целях пытаются использовать результаты клинических исследований тех компонентов памяти, которые сохраняются и у больных амнезией. Отчетливо проявилось стремление повысить значимость терапии для решения проблем пациентов в повседневной жизни.

В данной главе рассматриваются новейшие методы психологической интервенции при восстановлении функций памяти и лечении расстройств научения, обусловленных повреждениями головного мозга. Фармакологические аспекты лечения органической амнезии подробно освещают: Копельман (Kopelman, 1992) и Мюллер и фон Крамон (Müller & von Cramon, 1995), а вопросы организации такого лечения — Уилсон (Wilson, 1995).



Главным признаком органических амнезий является трудность запоминания или сохранения новой информации (антероградное нарушение памяти; см. главу 27.1). Кроме того, в большинстве случаев имеет место и ретроградное нарушение памяти, т. е. нарушение функции, отвечающей за вспоминание той информации, которая была воспринята до возникновения повреждения. Этот тип нарушения отличается от диссоциативных амнезий, возникающих вследствие процессов торможения, обусловленных, в свою очередь, шоковым состоянием или эмоциями. При таких функциональных нарушениях, наблюдаемых в рамках нарушений психических, возникают трудности в нахождении или вызове уже сохраненной (прежде всего автобиографической) информации, причем релевантного антероградного нарушения памяти не наблюдается (нарушения типа В по Климешу; см. главу 27.1). Во многих случаях память возвращается в течение нескольких дней и не требует специального вмешательства; в других случаях осознанию «блокированного» содержания памяти могут помочь такие методы, как гипноз или свободное ассоциирование. Диссоциативные амнезии по сравнению с органическими расстройствами памяти встречаются редко. На них мы не будем останавливаться (подробную информацию по этому вопросу см. у Kihlstrom & Schachter, 1995). Нарушения памяти возникают и в рамках психических расстройств, которые в первую очередь характеризуются другими симптомами, как, например, при депрессии или шизофрении (характерные признаки таких нарушений памяти ср. у McKenna, Clare & Baddeley, 1995; Watts, 1995). С точки зрения современной науки при лечении таких нарушений памяти вполне целесообразным оказывается применение в качестве сопроводительных мероприятий методов психологической интервенции. Но разработка соответствующих моделей лечения, специфичных для каждого заболевания, находится сегодня в зачаточном состоянии и в данной главе не будет освещаться (ср., например, Green, 1993; Watts, 1995).
2. Цели интервенции
Люди с нарушениями памяти, возникшими после повреждения головного мозга, и их близкие обычно ожидают от лечения полного восстановления первоначальных способностей (реституция). Но практика показывает, что в лучшем случае этого удается достичь только в ограниченном объеме. По этой причине до середины 80-х гг. исследовательский интерес был направлен на компенсацию нарушенных функций памяти посредством применения не использовавшихся до сих пор стратегий переработки информации. Проблемы применения и генерализации заученных когнитивных стратегий в повседневной жизни подвигли некоторых ученых на то, чтобы сформулировать цель лечения как «приобретение специфического знания без общего повышения способностей к обучению и запоминанию» (например, обслуживание компьютера, ср. раздел 3.5) (Schachter & Glisky, 1986). Цель других терапевтических подходов (ср., например, Schuri, Wilson & Hodges, 1996; Wilson, 1987, 1995) — это по возможности свободная от проблем, порожденных тем или иным нарушением, повседневная жизнь при использовании всех имеющихся в распоряжении ресурсов. При этом центральное место занимают терапевтические изменения окружающей среды, модификация поведения и систематическое использование вспомогательных средств (например, календарь-памятка). Кроме того, особое внимание уделяется наиболее важным для повседневной жизни функциям памяти (которыми ранее пренебрегали) — проспективным, т. е. направленным в будущее (ср. Brandimonte, Einstein & McDaniel, 1996; Sohlberg & Mateer, 1989a).

Нарушения памяти в зависимости от размера и локализации повреждения релевантных для функций памяти структур головного мозга имеют различную степень тяжести. Они простираются от минимальных выпадений функций, которые с трудом могут быть выявлены даже с помощью теста, вплоть до самых тяжелых нарушений, наблюдающихся при так называемом амнестическом синдроме (ср., например, Parkin & Leng, 1993). Соответственно так же разнообразны и возможные цели вмешательства — от улучшения функций базальной ориентации (ср., например, Kaschel, Zaiser-Kaschel, Shiel & Mayer, 1995; Moffat, 1984) вплоть до восстановления способности выполнять какую-либо профессиональную деятельность. Большинство пациентов с органической амнезией обнаруживают наряду с нарушениями памяти и другие нейропсихологические нарушения (такие, как нарушения восприятия, внимания, речи или мышления), которые имеют непосредственное отношение к устранению нарушений памяти. Ключевую переменную величину для постановки реально достижимой цели представляет собой способность самого пациента к осознанию имеющихся нарушений и к адекватной оценке их проявлений в повседневной жизни. Пациенты, которые не осознают релевантных нарушений мнемических функций и функций научения, показывают явно недостаточную мотивацию к терапии и применяют компенсаторные стратегии не систематически. Поэтому повышение уровня метакогнитивного знания представляет собой важную цель терапевтического подхода, ориентирующегося на повседневную жизнь (ср., например, Schuri, 1996; Unverhau, 1994).

При определении целей индивидуальной терапии исследование состояния функций (ср. главу 27.1; Schuri, 1993) прежде всего предоставляет сведения об имеющихся в распоряжении ресурсах и обеспечивает терапевту понимание того, что представляют собой когнитивные функции данного человека. Но кроме того, терапия, ориентированная на повседневную жизнь, предполагает разностороннее знание требований и проблем, ежедневно встающих перед пациентом и требующих активной работы памяти, а также знание о стратегиях, которые пациент избирает для выполнения этих задач. Поэтому диагностику, основанную на психологических тестах, нужно дополнять техниками измерения, которые ориентируются на поведенческую психологию (такими, например, как различного рода интервью, дневники-памятки, наблюдения за поведением в повседневных ситуациях, контрольные списки и др.) (ср., например, Kaschel, 1994; Wilson, 1987).
3. Методы интервенции
3.1. Классификация методов
Специфические методы интервенции, применяемые для лечения нарушений памяти, возникающих вследствие повреждений головного мозга, можно классифицировать следующим образом:

- методы, обеспечивающие снижение уровня требований к памяти,

- методы, имеющие своей целью улучшение компонентов памяти, и

- методы, используемые для повышения уровня метакогнитивного знания и аспектов решения проблемы.

Изложение методов интервенции в данной главе ориентировано на эту схему. Мы не будем здесь останавливаться на таких важных, но в меньшей мере относящихся к памяти признаках реабилитационных программ, как психотерапевтические мероприятия (например, для поддержания Я-концепции), а также привлечение и консультирование значимых лиц (ср., например, Prigatano, 1995; Schuri, 1996; Wilson, 1995).
3.2. Модификация окружающей обстановки и вспомогательные средства
Ближайшая возможность избежать повседневных проблем, обусловленных нарушениями памяти, состоит в снижении уровня требований к памяти и, тем самым, в согласовании этих требований со сниженной функцией (см. рис. 27.3.1). При этом в первую очередь следует учитывать те ситуации, в которых можно предвидеть отказ (выполнить задание) или ощущение неуспеха из-за слишком высоких требований к памяти. По мере возможности таких ситуаций следует избегать.

Рис. 27.3.1


Другой способ снижения уровня требований к памяти — это оптимальное формирование окружающей среды пациента. Например, хранение вещей на строго определенных местах (по возможности там, где они могут понадобиться), а также применение надписей и указателей. Если разговор ведется с человеком, страдающим нарушением памяти, то необходимо следить за речевым поведением, поскольку избыток информации может спровоцировать перенапряжение.

Еще одна возможность снижения уровня требований к памяти состоит в применении вспомогательных средств для кратковременного или долговременного хранения информации, а также для припоминания имен (ср., Kapur, 1995). Как способ кратковременного хранения информации такое вспомогательное средство имеет особенно большое значение в случае нарушения рабочей памяти (если возникают проблемы с одновременным удерживанием и переработкой информации). Речь идет об удержании в памяти промежуточных шагов при выполнении какой-либо последовательности действий (например, при сложных расчетах), тех шагов, которые в противном случае были бы забыты. Кроме того, такие промежуточные результаты (шаги) служат для сохранения в рабочем виде той информации, которая должна учитываться при обработке задачи или представляет собой основу процесса принятия решения.

Долговременное хранение информации производится с помощью списков намеченных дел, кратких записей разговоров, набросков и т. п., чтобы в случае необходимости иметь доступ к нужной информации. Помощь такого рода применяется при нарушениях восприятия информации, долговременного хранения или вызова новой информации, а также информации из долговременной памяти. В этой связи практическое значение имеют, например, систематическое формирование знания, необходимого для успешной профессиональной деятельности (терминология, производственные процессы и. т. д.), или составление списка событий личной жизни (например, истории болезни) в случае нарушения автобиографической памяти.

Особое значение вспомогательные средства приобретают в процессе припоминания дат, назначенных встреч и имен (когда задействованы функции проспективной памяти). Здоровому человеку такая помощь, как правило, необходима лишь для указания на хранящуюся в памяти информацию. Но пациенты с нарушениями памяти очень часто забывают не только то, что они хотели что-то сделать, но и что именно они хотели предпринять. Какие критерии существуют для определения эффективности вспомогательных средств? Прежде всего такое средство должно быть как можно более простым для использования и, кроме того, обеспечивать достаточно высокую степень надежности. Это означает, что она должна быть ориентирована как на характер деятельности пациента, так и на те требования, которые предъявляет к памяти (повседневная) жизнь именно этого человека. Желательно, чтобы помощь в припоминании дат, имен и т. п. обладала следующими свойствами (Harris, 1984a, b):

- она должна быть активной (например, звонок будильника), а не пассивной (например, пометка на бумаге);

- припоминание должно осуществляться по возможности непосредственно перед тем временем, на которое намечено осуществление действия;

- наконец, такая помощь должна быть по возможности специализированной.

Узелок на носовом платке, который при его случайном нахождении ничего не сообщает нам о той информации, о которой он должен напомнить, не учитывает ни одного из этих критериев. Напротив, использование акустического сигнала в сочетании со специфической письменной информацией в тетради образуют удачную комбинацию. Имеющиеся в продаже электронные средства для помощи в организации (работы, действий) и вспомогательные средства для припоминания позволяют сохранять и использовать очень большое количество необходимой информации (например, списки намеченных дел, идеи или договоренности). Некоторые приборы могут быть запрограммированы так, чтобы напоминать о датах к определенному моменту ближайшего или более позднего будущего. Многие из этих электронных приспособлений лишь в ограниченном объеме могут применяться для реабилитации больных с повреждениями головного мозга, так как подобные приборы предъявляют слишком много требований к своим пользователям (подробное изложение свойств, которыми должны обладать такие приборы, см. у Kapur, 1995). Особенно хорошо ориентированы на пациентов новые системы, передающие (по радио) новости в любое (по желанию больного) время. В одной из таких систем индивидуальная помощь оказывается с помощью модема: информация сначала поступает на радиостанцию, а оттуда — пациентам.

В специальной литературе вспомогательными средствами очень долго пренебрегали, уделяя основное внимание внутренним стратегиям. Это было совершенно неправомерным, так как вспомогательные средства представляют собой относительно надежный способ решения проблем повседневной жизни, порожденных нарушениями памяти. Однако условием успеха является создание оптимальных методов и их систематическое применение. Хороший пример такого тренинга представляет собой случай, который описали Зольберг и Матеер (Sohlberg & Mateer, 1989b; ср. также Sohlberg & Mateer, 1989а) (см. прим. 27.3.1).
Примечание 27.3.1. Тренировка в использовании специальной книги как вспомогательного средства памяти (Sohlberg & Mateer, 1989b)

Постановка вопроса

Возможности использования книги-памятки при наличии тяжелых когнитивных нарушений.



Пациент

Тренингу подвергся 19-летний пациент, который через год после черепно-мозговой травмы страдал тяжелыми расстройствами памяти и обнаруживал другие когнитивные нарушения (нарушение внимания, уровень интеллекта ниже среднего). Он был полностью зависим от своей семьи и нуждался в круглосуточном наблюдении.



Интервенция

Тренинг проводился ежедневно в рамках общей программы реабилитации и имел иерархическую структуру.

- Фаза приобретения. Пациент заучил сначала значение разделов своей книги (ориентация, дневник-памятка, календарь, намеченные дела, транспорт), а также узнал, как нужно вносить информацию.

- Фаза применения. Он заучил (в том числе и с помощью ролевой игры), когда и где должна быть записана информация.

- Фаза адаптации. Тренировалось и проверялось самостоятельное использование книги пациентом в повседневной жизни.

Во время тренинга пациент получал непосредственную обратную связь о своих успехах, а также различного рода помощь. Для каждой фазы тренинга операционально и с учетом критериев качества и стабильности были определены цели, по достижении которых пациент переходил к следующей фазе.



Результаты

После шестимесячного тренинга пациент был в состоянии использовать свою книгу систематически и самостоятельно. Когнитивные функции, зарегистрированные с помощью психологического теста, не изменились (за исключением функции внимания, которая слегка улучшилась). Однако пациент начал жить более-менее самостоятельной жизнью. Авторы предполагают, что полученный навык играл здесь решающую роль (Sohlberg & Mateer, 1989b). Пациент продолжал систематически применять книгу и через шесть месяцев после окончания тренинга.

---
Вспомогательные средства могут применяться при нарушениях памяти самой различной степени тяжести, однако их относительная значимость увеличивается по мере возрастания степени тяжести. Такая помощь, как показывает наш пример, и при самых сильных нарушениях памяти может обеспечить высокую степень самостоятельности в повседневной жизни.

Однако применение вспомогательных средств часто наталкивается на противодействие со стороны пациентов и их близких, которые вместо подобных «протезов» хотят получить восстановление прежнего объема памяти. Они хотели бы разгрузить свою память не с помощью обременительных и, в их глазах, вскоре становящихся ненужными стратегий, а поддерживать, как им кажется, продолжающийся процесс выздоровления с помощью ментальных упражнений. Готовность к применению вспомогательных средств существенно возрастает только в том случае, если персистирующий остаточный дефицит привел к повторным провалам в памяти. Поэтому уже на ранних этапах важно объяснить пациенту, что нет никаких оснований считать, что использование вспомогательных средств препятствует нормализации функций его памяти.

Таким образом, важными предпосылками успешного применения вспомогательных средств наряду с осознанием самим больным нарушения его памяти являются принятие этих методов пациентом и его близкими, выбор оптимальной помощи, а также ее систематическое применение.
3.3. Стимуляция
Тренировка памяти с помощью игр и простых упражнений (таких, как воспроизведение списков слов и коротких текстов) является наиболее распространенным терапевтическим методом (см. рис. 27.3.2).

Рис. 27.3.2. Цели и методы эксперимента по улучшению компонентов памяти


Очень модные сегодня компьютерные тренинговые программы принадлежат по большей части тоже к этой категории. Но имеющиеся эмпирические данные (например, Prigatano, Fordyce, Zeiner, Rouche, Pepping & Wood, 1984; Berg, Koning-Haanstra & Deelman, 1991) заставляют очень скептически отнестись к возможности общего улучшения памяти (например, обратного развития антероградной амнезии) на основе таких методов. Представление о том, что память можно тренировать так, как будто это «мускул», представляется слишком оптимистичным. Однако новейшие исследования (см. Sohlberg, White, Evans & Mateer, 1992) не исключают возможности, что целенаправленный тренинг проспективных функций памяти может привести к улучшению как проспективных, так и ретроспективных функций памяти. Поэтому при проведении дальнейшей эмпирической работы особое внимание необходимо уделять типу упражнений (на ретроспективные или проспективные функции). Для повышения эффективности стимулирующего подхода может иметь значение также и время его проведения: исходя из нашего собственного опыта кажется возможным, что после повреждения головного мозга, на ранних стадиях, стимуляция позволяет добиться таких улучшений памяти, которые намного превосходят спонтанное восстановление. Правда, при оценке таких эффектов следует учитывать и возможное «побочное» воздействие одновременного неспецифического тренинга функций внимания. Ухудшение внимания может и на дальнейших стадиях реабилитации быть причиной многих проблем, связанных с нарушениями памяти. Поэтому некоторые авторы считают специфический тренинг внимания составной частью лечения нарушений памяти (например, Sohlberg & Mateer, 1989) (см. рис. 27.3.2).
3.4. Тренинг стратегий переработки информации
Мы знаем, что здоровые люди могут улучшить свою память с помощью определенных стратегий усвоения и вызова информации (ср. Wippich, 1984). Попытка добиться более оптимального использования сохранившихся объемов памяти у пациентов с нарушениями памяти при помощи подобных или измененных (приспособленных к специальным потребностям таких больных) техник представляет собой сложную задачу терапевтического исследования (подробное описание такой «внутренней» помощи см. у Moffat, 1984; Wilson, 1995).

Вышеупомянутые стратегии применяются фактически в двух сферах: во-первых, при заучивании и запоминании отдельных единиц информации (преимущественно вербальных) и, во-вторых, при переработке текстов. При этом в качестве теоретической базы предлагается использовать психологические модели памяти, которые подчеркивают значение процессов переработки информации (как это делается, например, в рамках «levels of processing»-подхода; Craik & Lockhart, 1972), в соответствии с которым «глубокая» семантическая и детальная переработка информации приводит к особенно хорошим результатам тренинга памяти. С помощью таких теорий можно проверить, с одной стороны, применяются ли неэффективные стратегии или приводит ли оптимальное оперирование материалом к улучшению функций памяти, а с другой стороны, заучиваются ли эти эффективные стратегии и применяются ли они в повседневной жизни.

В рамках более старых теорий амнезии считались последствиями нарушений процессов восприятия информации (кодирования), сохранения (консолидации) или вызова информации («retrieval»). Но в последнее время на первый план выдвинулось взаимодействие этих процессов переработки информации (ср., например, Salmon & Butters, 1987). Оказывается, у больных, страдающих амнезией, есть особые проблемы при сохранении эпизодической информации. Речь идет о личных переживаниях или об их временно-контекстуальном расположении (см. главу 27.2). Предполагают, что в отличие от здоровых людей у таких больных временно-контекстуальная информация воспроизводится не автоматически. Поэтому возникают проблемы при вспоминании пережитого, так как пережитые события не могут быть вызваны посредством контекстных маркировок. Эти связи и нужно учитывать при тренинге: в учебной ситуации пациент должен сознательно заучивать необходимую для вызова контекстуальную информацию. Кроме того, оказывается целесообразным связывать новую информацию, по возможности самыми различными способами, с уже имеющимися знаниями. Чем крепче эта связь, тем быстрее и надежнее должен производиться вызов информации на фоне сетевых моделей (ср. Klimesch, 1994).

В ряде работ исследуется стимулирующий эффект вербальных стратегий у больных с нарушениями памяти. К техникам, которые привлекаются для запоминания или вспоминания нескольких изолированных друг от друга, но входящих в одну категорию единиц информации, причисляют:

- организацию по звучанию или семантике (кластерная организация, например составление списка продуктов по рубрикам «овощи», «молочные продукты» и т. д.);

- включение их в предложения, рифмы или истории;

- связь двух слов при помощи вербального посредника (например, использование «мостика» Hand («рука») при заучивании пары Uhr—Handschuhe («часы—перчатка»);

- использование начальных букв или сокращений (аббревиатур) в качестве вспомогательных средств (например, если целенаправленно заучивать начальные буквы имен, то в случае возникновения проблем с вызовом данной информации можно систематически просматривать алфавит в поисках подсказки. Такая аббревиатура, как BAFÖG (Bundes Ausbildungs Förderungs Gesetz «Федеральный закон поддержки образования») может облегчить припоминание сложного содержания. Иногда вербальные стратегии комбинируются и со зрительными представлениями. Различными авторами были описаны похожие техники улучшения функций памяти применительно к текстовой информации. Речь идет о вариантах PQRST — техники Робинсона (Robinson, 1970). В соответствии с ней сначала осуществляют предварительный просмотр текста (Preview); опираясь на него, формулируют вопросы к тексту (Question); затем внимательно читают его (Read), повторяют содержание (State) и, наконец, проверяют себя с помощью уже составленных вопросов (Test). Первое сообщение об успешном применении этой техники среди пациентов с нарушениями памяти см. в кн. Glasgow, Zeiss, Barrera & Lewinsohn, 1977 (ср. прим. 27.3.2). Уилсон (Wilson, 1987) показывает, что стимулирующий эффект этого метода обусловлен не только тем, что на обработку текста отводится больше времени.


Примечание 27.3.2. Пример использования PQRST-техники (Glasgow, Zeiss, Barrera & Lewinsohn, 1977)

Постановка вопроса

Может ли быть улучшена функция сохранения текстовой информации при использовании стратегий? В исследовании, проведенном на основе единичного случая, модифицированная PQRST-техника сравнивалась с «rehearsal»-стратегией.



Пациентка

Двадцатидвухлетняя студентка через три с половиной года после тяжелой черепно-мозговой травмы (при высоком уровне интеллекта по тесту Векслера) испытывала трудности при запоминании учебного материала. Ее основная проблема состояла в неспособности долговременно хранить информацию (непосредственно после предъявления коротких текстов она могла вспомнить 88%, в конце сеанса 54%, а через неделю — 8% основного содержания).



Методы исследования

В течение двухнедельного «подготовительного» периода исследовалась функция запоминания информации из коротких текстов, которые пациентка читала или прослушивала. При этом оценивались свободное воспроизведение основного содержания и важных деталей и ответы на организованные по типу теста вопросы по тексту. Тесты проводились сразу после предъявления, в конце сеанса, через 24 часа и через неделю.



Интервенция

После фазы тестов исследовалось воздействие двух стратегий лечения. Одна состояла в многократном повторении информации («rehearsal»), а другая представляла собой слегка измененную PQRST-технику (две первых фазы были скомбинированы; предлагались стандартизированные вопросы). За четыре сеанса удалось проработать 4 текста, причем стратегии попеременно сменяли друг друга. Под зависимыми переменными рядом со значениями «подготовительного» периода добавились значения времени, которое требовалось на обработку. В дополнение к этому применялась PQRST-техника для чтения газетных статей вне клиники. В качестве зависимой переменной была взята собственная оценки достигнутых успехов.



Результаты

PQRST-техника оказалась значительно эффективнее повторения, а оно, в свою очередь, оказалось эффективнее техники, применявшейся в «подготовительном» периоде. Также и вне клиники пациентка добилась значительных успехов при применении PQRST-техники. Авторы указывают также, что эта стратегия требует больших временных затрат.

---
Если, согласно только что процитированным работам, простое повторение новой информации производит лишь незначительный эффект, то систематическое повторение спустя некоторый оптимальный промежуток времени представляет собой чрезвычайно эффективную дополнительную помощь при запоминании информации (Schacter, Rich & Stapp, 1985).

Подавляющее число терапевтических исследований посвящено изучению эффекта, оказываемого образными представлениями на функции памяти и функции научения. Теоретической базой таких исследований является теория двойного кодирования Пайвио (Paivio, 1971, 1986). С помощью тренинга «двойного» сохранения (вербального и образного) могут быть использованы преимущества образной репрезентации. Из этого проистекают и дополнительные возможности для вызова информации. Единицы информации могут интегрироваться в образ и тем самым становиться наглядными. Их можно упорядочить и облегчить тем самым припоминание какой-либо последовательности. Этот принцип используется, например, в «Loci-Methode» (методе мест), при котором подлежащая запоминанию информация откладывается в точно установленных пунктах вдоль мысленно воспроизведенного известного пути (например, дорога на работу). Образные представления применяются также при запоминании лиц и имен при помощи ассоциаций. При этом имя сначала транспонируется в картинку (например, Herr Vogel «птица» — изображение птицы), которая затем связывается с характерными внешними признаками данной личности (например, густые брови) — птица с густыми бровями. На этом примере уже отчетливо видны трудности, с которыми можно столкнуться при использовании данного метода: не каждое имя легко переделать в картинку и не каждое лицо обладает особыми приметами.

Если исходить из того, что двойное кодирование (вербальное и образное) приводит к улучшению функций памяти, то возникает вопрос, выигрывает ли память от использования дополнительных форм кодирования? Исследования и модели общей психологии, а также психологии развития в зрелом возрасте, посвященные множественному кодированию (ср., например, Engelkamp, 1990), показывают, что вербальную мнемическую функцию здоровых людей можно улучшить путем активации программ действия. Особенно хорошо исследован этот вопрос применительно к заучиванию фраз, выражающих действия, таких как «прокомпостировать проездной билет». Выполнение соответствующего действия в фазе кодирования информации улучшает память. Первые систематические обследования пациентов, страдающих амнезией, доказали, что даже у больных выполнение действия оказывало стимулирующее воздействие на память (Schuri & Vorleuter, 1993).

Результаты терапевтических исследований подтверждают, что пациенты, страдающие амнезией (по меньшей мере пациенты с незначительными нарушениями памяти или с нарушениями средней тяжести), в терапевтической ситуации, как правило, способны с пользой применять эффективные стратегии переработки информации, хотя они лишь изредка достигают соответствующего нормативного уровня. Однако на сегодняшний день отсутствуют более надежные доказательства того, что тренинг стратегий способствует существенному улучшению мнемической функции на длительный срок. Правда, в одной работе (см. Berg, Koning-Haanstra & Deelman, 1991; ср. прим. 27.3.3) отражен проявившийся в тестах памяти специфический результат вмешательства, который наблюдался и спустя 4 месяца после окончания лечения; однако при катамнестическом исследовании спустя 4 года он больше уже не наблюдался (Milders, Berg & Deelman, 1995). Почти во всех работах остается неясным, используются ли приобретенные во время лечения стратегии в повседневной жизни. Исключением является анализ отдельных случаев, сделанный Кашелем (Kaschel, 1994), в котором значимые эффекты наблюдались и в повседневной жизни. Оснований для возникновения проблем, связанных с генерализацией, множество: так, например, только немногие из классических мнемотехнических стратегий можно осмысленно применить в типичных проблемных ситуациях, возникающих в повседневной жизни (недостаточная экологическая валидность). Кроме того, применение большей части таких техник требует большого умственного напряжения и большой пропускной способности в процессе переработки информации, а также креативности. Из-за взаимосвязанных нарушений функций головного мозга (например, когнитивной замедленности, редуцированного потока идей и редукции «спонтанного» поведения) многие пациенты обладают плохими предпосылками для применения таких техник.


Примечание 27.3.3. Групповое исследование тренинга стратегий (Berg, Koning-Haanstra & Deelman, 1991)

Постановка вопроса

Исследовалась эффективность реабилитационной программы, ориентированной на стратегии, у пациентов с нарушениями памяти после черепно-мозговой травмы.



Метод

- Выборка: в исследовании приняли участие 38 пациентов. Все они получили черепно-мозговую травму более чем 5 лет назад, жаловались на проблемы в повседневной жизни (все вели самостоятельный образ жизни), у всех наблюдались нарушения памяти, но не было никаких других когнитивных и психических нарушений.

- План эксперимента: тренинг стратегий сравнивался с так называемой «псевдореабилитацией» («drill-and-practice»-терапия). Исследование проводилось по плану контрольных групп, причем измерения делались до начала интервенции, после первой половины лечения и четыре месяца после окончания лечения. Группы пациентов не различались по возрасту, образованию, интеллекту, длительности посттравматической амнезии, времени, прошедшему с начала повреждения головного мозга, а также функциям внимания и памяти.

- Интервенция: тренинг стратегий состоял из 18 одночасовых индивидуальных сеансов и длился шесть недель. Ряд простых правил (например, «если это возможно, используйте вспомогательные средства», «отведите на это задание побольше времени», «образуйте ассоциации», «свяжите ситуации запоминания с ситуациями воспроизведения»), которые объяснялись в тетради, были также обсуждены и продемонстрированы. Стратегии использовались для решения повседневных проблем (например, плохая память на имена), которые выбирались пациентами.

- Метод исследования: собственные оценки и две группы объективных тестов (тесты памяти, к которым были применимы разработанные стратегии (заучивание и воспроизведение по памяти списков слов и ассоциации лица-имена) и измерения времени реакции, для которых не ожидалось эффектов применения стратегии).



Результаты

Пациенты обеих терапевтических групп (тренинг стратегии и «псевдореабилитация») были довольны лечением и посчитали, что оно весьма положительно скажется на их повседневной жизни. Однако при проведении тестов памяти оказалось, что группа, в которой проводился тренинг стратегий, показала существенные улучшения по сравнению с контрольной группой. Этот эффект держался 4 месяца. Ни одна из форм терапии не оказала существенного воздействия на время реакции.

---
Также следует упомянуть большей частью недостаточную значимость используемых при лечении материалов для повседневной жизни и отсутствие систематической апробации заученных техник в клинических ситуациях и ситуациях вне клиники в рамках терапии (ср. Baddley, 1984).
3.5. Техники приобретения нового знания
При тяжелых случаях амнезии терапевтическим усилиям, направленным на улучшение способности усваивать и вспоминать новую информацию (всю без исключения или только информацию определенного рода, например, тексты или имена), поставлены жесткие границы. Но это не означает, что такие пациенты совершенно неспособны запомнить что-либо новое. Во-первых, при попытке запоминания менее значимой информации (например, нескольких новых имен) могут быть привлечены стратегии описанные в разделе 3.4 (ср., например, Wilson, 1987). Во-вторых, пытаются использовать сохранившиеся имплицитные мнемические функции (ср. Klimesch, главу 27.2). Метод «vanishing cues» (исчезающих подсказок) (Glisky, Schachter & Tulving, 1986) представляет собой одну из подобных попыток. Цель авторов заключалась в том, чтобы передать нескольким пациентам с тяжелыми формами амнезии основной словник компьютерного языка. Для этого понятие, подлежащее заучиванию, оформлялось с помощью такого количества букв, которое и необходимо для его идентификации. Затем эти «подсказки» (cues) постепенно и систематически редуцировались. Этот метод, применявшийся также и для облегчения процесса приобретения знаний в других областях (ср. Glisky, 1995), способствовал хотя и стабильному, но очень медленному увеличению объема усваиваемого материала. Другая проблема заключается в недостаточной гибкости полученного таким путем знания; оно может быть вызвано только в условиях первоначальной учебной ситуации и тем самым должно быть охарактеризовано как «гиперспецифическое».

Возможное объяснение недостаточной эффективности техники «vanishing cues» могло бы заключаться в том, что пациентам, страдающим амнезией, с большим трудом удается устранять допущенные в процессе учебы ошибки. Новейшие исследования, лежащие в основе нашей гипотезы, указывают на то, что больные с органическими нарушениями памяти извлекают пользу лишь из тех учебных процедур, в процессе которых они не делают ошибок («errorless learning»; Baddeley & Wilson, 1994; Wilson, Baddely, Evans & Shield, 1994).


3.6. Помощь в повышении уровня метакогнитивного знания и аспекты решения проблемы
Ключевой переменной, свидетельствующей об успехе реабилитационных мероприятий, является, как уже упоминалось в разделе 2, реалистическая самооценка пациентов. Поэтому главная задача терапии должна состоять в сознательном и активном анализе их собственных функций памяти (ср., например, Schuri, 1996; Unverhau, 1994). При этом пациент учится не только распознавать «критические» требования повседневной жизни, но также и свои индивидуальные возможности по их преодолению. Кроме того, проводится анализ ситуаций, часто встречающихся в обыденной жизни, с точки зрения тех запросов, которые они предъявляют к памяти; пациент сам оценивает их и проверяет степень своей компетенции в данной ситуации, ищет и подвергает проверке адекватные стратегии преодоления трудностей. Проводимые эксперименты показывают, что пациенту необходимо отводить по возможности активную роль (ср., например, Parente & Stapleton, 1993).
4. Основные положения будущих исследований
Большинство экспертов в наше время согласно с тем, что наибольшие результаты приносит терапия, ориентированная на повседневную жизнь. Однако на сегодняшний день мнения об эффективности тех или иных методов интервенции опираются на недостаточный эмпирический базис. Отсутствует хорошо апробированный репертуар надлежащих стратегий самостоятельного преодоления повседневных трудностей (например, сохранение актуальных новостей из средств масс-медиа) и передачи новой информации, которыми могли бы воспользоваться терапевты в случае необходимости (какой метод, например, помогает больному с тяжелой формой амнезии лучше всего запомнить путь?). Также и переменные, основные для обсуждаемых проблем генерализации, нуждаются в более точном определении, например, значение различных компонентов тренинга метакогнитивного знания. Однако развитие терапевтических стандартов непросто (как в содержательном, так и в методическом отношении), так как наряду с нарушенными и сохранными компонентами памяти нужно учитывать множество релевантных, оказывающих свое собственное влияние величин, таких как взаимосвязанные нарушения функций головного мозга, личностные установки и предпочтения пациента, его социальное окружение и т. п. (дискуссию о методах исследования см. у Kaschel, 1994).

Существует также потребность в изучении поведения и функциональных способностей больных амнезией в типичных ситуациях повседневной жизни. Результаты такого исследования могли бы быть привлечены в качестве основы для создания улучшенных стратегий по преодолению трудностей. В этой связи должны были бы больше привлекаться знания о нарушениях, специфических с точки зрения их этиологии и локализации (ср., например, Markowitsch, 1992; Parkin & Leng, 1993).

Психологическая реабилитация нарушений памяти была сконцентрирована преимущественно на методах, направленных на улучшение функций памяти. Кроме того, в последние годы в рамках исследований по «научению без ошибок» («errorless learning» (см. раздел 3.5.)) начали изучать условия, которые мешают функционированию памяти. Такая стимуляция посредством учета или исключения препятствующих факторов представляется особенно привлекательным полем будущих исследований в области реабилитации.
5. Литература
Baddeley, A. D. (1984). Memory theory and memory therapy. In B. Wilson & N. Moffat (Eds.), Clinical management of memory problems (pp. 5-27). London: Croom Helm.

Baddeley, A. D. & Wilson, B. A. (1994). When implicit learning fails: amnesia and the problem of error elimination. Neuropsychologia, 32, 53-68.

Berg, I. J., Koning-Haanstra, M. & Deelman, B. G. (1991). Long-term effects of memory rehabilitation: A controlled study. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 97-111.

Brandimonte, M., Einstein, G. O. & McDaniel, M. A. (Eds.), (1996). Prospective memory: Theory and applications. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

Craik, F. I. M. & Lockhart, R. S. (1972). Levels of processing: A framework for memory research. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 11, 671-684.

Engelkamp, J. (1990). Das menschliche Gedächtnis. Göttingen: Hogrefe.

Glasgow, R. E., Zeiss, R. A., Barrera, M. & Lewinsohn, P. M. (1977). Case studies on remediating memory deficits in brain damaged individuals. Journal of Clinical Psychology, 33, 1049-1054.

Glisky, E. L (1995). Computers in memory rehabilitation. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 557-575). Chichester: John Wiley & Sons.

Glisky, E. L., Schacter, D. L. & Tulving, E. (1986). Learning and retention of computer-related vocabulary in memory-impaired patients: Method of vanishing cues. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 8, 292-312.

Goldstein, F. C. & Levin, H. S. (1995). Post-traumatic and anterograde amnesia following closed head injury. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 187-209). Chichester: John Wiley & Sons.

Green, M. F. (1993). Cognitive remediation in schizophrenia: Is it time yet? American Journal of Psychiatry, 150, 178-187.

Harris, J. (1984a). Methods of improving memory. In B. Wilson & N. Moffat (Eds.), Clinical management of memory problems (pp. 46-62). London: Croom Helm.

Harris, J. E. (1984b). Remembering to do things: a forgotten topic. In J. E. Harris &P. E. Morris (Eds.) Everyday memory actions and absent-mindedness (pp. 71-92). London: Academic Press.

Hersh, N. A. & Treadgold, L. G. (1994). NeuroPage: The rehabilitation of memory dysfunction by prosthetic memory and cueing. Neuropsychological Rehabilitation, 4, 187-197.

Kapur, N. (1995). Memory aids in the rehabilitation of memory disordered patients. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 533-556). Chichester. John Wiley & Sons.

Kaschel, R. (1994). Neuropsychologische Rehabilitation von Gedächtnisleistungen. Weinheim: Beltz, Psychologie Verlags Union.

Kaschel, R., Zaiser-Kaschel, H., Shiel, A. & Mayer, K. (1995). Reality orientation training in an amnesic: A controlled single-case study (n = 572 days). Brain Injury, 9, 619-633.

Kihlstrom, J. F. & Schacter, D. L. (1995). Functional disorders of autobiographical memory. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 338-364). Chichester: John Wiley & Sons.

Klimesch, W. (1994). The structure of long-term memory: A connectivity model of semantic processing. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

Kopelman, M. D. (1992). The psychopharmacology of human memory disorders. In B. A. Wilson & N. Moffat (Eds.) Clinical management of memory prohlems (2nd ed.; pp. 189-215). London: Chapman & Hall.

Markowitsch, H. (1992). Neuropsychologie des Gedächtnisses. Göttingen: Hogrefe.

McKenna, P., Clare, L. & Baddeley, A. D. (1995). Schizophrenia. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 271-292). Chichester: John Wiley & Sons.

Milders, M. V., Berg, I. J. & Deelman, B. G. (1995). Four-year follow-up of a controlled memory training study in closed head injured patients. Neuropsychological Rehabilitation, 5, 223-238.

Moffat, N. (1984). Strategies of memory therapy. In B. Wilson & N. Moffat (Eds.), Clinical management of memory problems (pp. 63-88). London: Croom Helm.

Müller, U. & von Cramon, D. Y. (1995). Stellenwert von Neuropsychopharmaka in der Neurorehabilitation. Nervenheilkunde, 14, 327-232.

Paivio, A. (1971). Imagery and verbal processes. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Paivio, A. (1986). Mental representations: A dual coding approach. New York: Oxford University Press.

Parente, R. & Stapleton, M. 1993). An empowerment model of memory training. Applied Cognitive Psychology, 7, 585-602.

Parkin, A. J. & Leng, R. C. (1993). Neuropsychology of the amnesic syndrome. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

Prigatano, G. P., Fordyce, D.J., Zeiner, H. K., Roueche, J. R., Pepping, M. & Wood, B. C. (1984). Neuropsychological rehabilitation after closed head injury in young adults. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 47, 505-513.

Robinson, F. P. (1970). Effective study. New York: Harper & Row.

Salmon, D. P. & Butters, N. (1987).Recent developments in learning and memory: implications for the rehabilitation of the amnesic patient. In M. J. Meier & L. Diller (Eds.), Neuropsychological Rehabilitation (pp. 280-293). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Schacter, D. L. & Glisky, E. L (1986). Memory remediation: Restoration, alleviation, and the acquisition of domain specific knowledge. In B. Uzzell & Y. Gross (Eds.), Clinical neuropsychology of intervention (pp. 257-282). Boston: Nijhoff.

Schacter, D. L., Rich, S. A. & Stampp, M. S. (1985). Remediation of memory disorders: Experimental evaluation of the spaced retrieval technique Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 7, 79-96.

Schuri, U. (1993). Gedächtnis. In D. Y. von Cramon, N. Mai & W. Ziegler (Hrsg.), Neuropsychologische Diagnostik (S. 91-122). Weinheim: Chemie.

Schuri, U. (1996). Alltagsorientierte Therapie bei Gedächtnisstörungen nach Hirnschädigung. Praxis Ergotherapie, 9, 12-15.

Schuri, U. & Vorleuter, H. (1993). Enacting: A neglected mnemonic aid for patients with organic memory disorders. In F. J. Stachowiak, R. DeBleser, G. Deloche, R. Kaschel, H. Kremin, P. North, L. Pizzamiglio, I. Robertson & B. Wilson (Eds.), Developments in the assessment and rehabilitation of brain-damaged patients (pp. 177-182). Tübingen: Gunter Narr.

Schuri, U., Wilson, B. A. & Hodges, J. (1996). Memory disorders. In T. Brandt, L. Caplan, J. Dichgans, H.-C. Diener & C. Kennard (Eds.) Neurological disorders: Course and treatment (pp. 223-230). San Diego: Academic Press.

Sohlberg, M. M. & Mateer, C. A. (1989a). Introduction to cognitive rehabilitation. Theory and practice. New York: Guilford Press.

Sohlberg, M. M. & Mateer, C. A. (1989b). Training use of compensatory memory books: A three stage behavioral approach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 11, 871 -891.

Sohlberg, M. M., White, O., Evans, E. & Mateer, C. (1992). An investigation of the effects of prospective memory training. Brain Injury, 6, 139-154.

Unverhau, S. (1994). Strategien der Gedächtnistherapie bei neurologischen Erkrankungen. In M. Haupts, H. Durwen, W. Gehlen & H. J. Markowitsch (Hrsg.), Neurologie und Gedächtnis (S. 106-120). Bern: Huber.

Watts, F. N. (1995). Depression and anxiety. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 293-317). Chichester: John Wiley & Sons.

Wilson, B. A. (1987). Rehabilitation of memory. New York: Guilford Press.

Wilson, B. A. (1991). Long-term prognosis of patients with severe memory disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 117-134.

Wilson, B. A. (1995). Management and remediation of memory problems in brain-injured adults. In A. D. Baddeley, B. A. Wilson & F. N. Watts (Eds.), Handbook of memory disorders (pp. 451-479). Chichester: John Wiley & Sons.

Wilson, B. A., Baddeley, A. D., Evans, J. & Shiel, A. (1994). Errorless learning in the rehabilitation of memory-impaired people. Neuropsychological Rehabilitation, 4, 307-326.

Wippich, W. (1984). Lehrbuch der angewandten Gedächtnispsychologie. Stuttgart: Kohlhammer.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   51   52   53   54   55   56   57   58   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница