Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница52/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   ...   101

2. Нарушения восприятия в зависимости от локализации повреждения
Вышеупомянутая функциональная специализация ЦНС влечет за собой то, что различные модальности восприятия репрезентируются в различных областях коры головного мозга, причем внутри участков, отвечающих за какую-либо специфическую модальность, имеется дополнительная функциональная специализация. Структурное повреждение или патофизиологическое изменение этих областей приводит к ограничению или потере функций восприятия в той модальности, для которой пораженная область является ведущей. Поэтому в этом разделе речь пойдет о локализации повреждений, а в следующем — о различной этиологии как условии возникновения расстройства. Более развернуто данную тему излагают Хейлман и Валенштайн (Heilman & Valenstein, 1993), Кольб и Висшоу (Kolb & Whishaw, 1993), Поек (Poek, 1989) и Роун (Rhawn, 1990).
2.1. Функции зрительного восприятия
Участки коры головного мозга, ответственные за зрительное восприятие, находятся в затылочной и в задних областях височных и теменных долей головного мозга. Нарушения поля зрения наступают после повреждения расположенных под корой головного мозга пучка Грасьоле и стриарного кортекса, причем одностороннее повреждение приводит к потере зрения в контрлатерально расположенной половине поля зрения. Повреждения затылочно-височного тракта связаны с потерей восприятия цвета, объектов и лиц, в то время как повреждения в затылочных и теменных областях нарушают функции зрительного восприятия пространства, включая зрительную ориентацию.
2.2. Слух
Нарушения функций слуха наблюдаются после повреждения слуховой радиации, а также после повреждения передней части височной доли мозга, причем односторонние повреждения редко проявляются в виде нарушений. При праворукости повреждение левой части височной доли головного мозга приводит к плохому различению значений речевых раздражителей, в то время как повреждение правой части височной доли может нанести ущерб различению сложных акустических раздражителей и восприятию музыки. Для остальных элементарных функций слуха нет ярко выраженных межполушарных различий. Следует добавить, что нарушения слуха могут возникать также после повреждения ствола мозга и среднего мозга.
2.3. Осязание
Нарушения осязания происходят при повреждении афферентных путей, зрительного бугра и соматосенсорного кортекса, который находится в передней части теменной доли мозга и содержит топографическую репрезентацию поверхности тела. Небольшие фокальные повреждения могут привести к нарушению в какой-то одной ограниченной области тела (например, руки или лица), причем нарушение восприятия всегда имеет место на стороне, противоположной поврежденной области. При более значительных повреждениях может оказаться пораженной вся противоположная половина тела.
2.4. Обоняние и вкус
Центральная обонятельная система охватывает bulbus и tractus olfaktorius, а также обонятельный мозг, к которому относится и часть миндалевидного ядра, и обнаруживает связи с орбифронтальным неокортексом и гипоталамусом (аффективный компонент). Основная переработка вкусовых раздражителей осуществляется, напротив, через связи вкусовых нервов со зрительным бугром и отсюда с передней частью теменной доли мозга в области соматосенсорной репрезентации языка. Кроме того, существуют связи с лимбической системой и гипоталамусом (аффективный компонент). В зависимости от локализации повреждения в большей степени затрагиваются либо функции восприятия, либо аффективные компоненты.
3. Нарушения восприятия в зависимости от этиологии
3.1. Сосудистые заболевания головного мозга
Поскольку кортикальные зоны, ответственные за зрительное восприятие, находятся в задних участках коры головного мозга, нарушений в этой модальности следует ожидать прежде всего после инфаркта или кровоизлияния в области васкуляризации задней артерии головного мозга, а также в области васкуляризации височных и теменных артерий среднего мозга. Инфаркт в области васкуляризации обеих задних мозговых артерий может привести к полной слепоте (корковая слепота). Артерия среднего мозга кровоснабжает участки коры головного мозга, имеющие большое значение для слухового восприятия (височная доля мозга), для тактильной и кинестетической чувствительности (теменные участки за sulcus centralis). Нарушения обоняния и вкуса могут появляться, например, при односторонних инфарктах в области васкуляризации передней артерии головного мозга, но так как потери ограничены только контралатеральной стороной, они почти не ощущаются как нарушение. В заключение следует сказать о том, что после церебрально-сосудистых патогенных факторов наблюдаются практически все описанные выше нарушения восприятия.
3.2. Травмы
При черепно-мозговых травмах (действительно самой частотной форме травматических повреждений головного мозга) нарушения восприятия обусловлены прежде всего описанными выше травматическими повреждениями тканей (контузии головного мозга). Чаще всего повреждения локализованы в височной доле головного мозга. Нередки нарушения функций слухового восприятия. Так как после черепно-мозговой травмы часто нарушаются функции внимания, функции восприятия могут быть повреждены вторично в смысле увеличения временных затрат на восприятие («когнитивная замедленность»). Нарушения вкусовых ощущений, и прежде всего обоняния, особенно часто наблюдаются в области лицевого черепа, и поэтому необходимы постоянные исследования в этой области. При этом необходимо учитывать, что регулярное употребление алкоголя и никотина может снизить обонятельную и вкусовую чувствительность.
3.3. Гипоксия головного мозга
При гипоксии головного мозга речь идет об общем недостатке кислорода, а следовательно, о диффузном повреждении головного мозга. Затылочная доля мозга относится к областям, нервные клетки которых особенно болезненно реагируют на недостаток кислорода. При нарушениях зрения, обусловленных гипоксией, речь идет большей частью о комбинации выпадений некоторых участков центрального поля зрения или обоих его нижних квадрантов, сильного снижения остроты зрения и способности к пространственному различению, потере функций зрительно-пространственного восприятия (прежде всего локализации и ориентации в пространстве), а также о нарушениях зрительного узнавания. Восприятие цвета, однако, чаще всего остается в норме.
3.4. Опухоли головного мозга
В зависимости от месторасположения опухолей возникают нарушения восприятия, которые очень похожи на выпадения с другой этиологией, но такой же локализацией. Опухоли в затылочных и височных долях головного мозга вызывают нарушения зрения, реже — слуха. Опухоли в области обонятельного нерва и опухоли гипофиза могут нарушить обоняние или даже привести к его полной потере; опухоли в стволе головного мозга приводят к нарушениям вкусовых ощущений. Время появления симптомов зависит от скорости роста опухоли и ее объема. Поэтому соответствующие нарушения часто можно наблюдать только на поздних стадиях развития. Исключение представляют собой опухоли в области перекреста зрительных нервов (например, аденома гипофиза), так как даже небольшие опухоли «давят» на зрительный нерв и тем самым могут вызвать выпадения поля зрения. Даже после успешного удаления опухоли путем оперативного вмешательства нарушение восприятия может возникнуть снова.
3.5. Дегенеративные заболевания
У больных с сосудистой деменцией и деменцией при болезни Альцгеймера нарушения восприятия не выступают на первый план. Однако при участии первичных сенсорных зон коры головного мозга или корковых ассоциативных полей могут возникнуть нарушения узнавания, а также ориентации в пространстве и относительно своего собственного тела. С точки зрения дифференциальной диагностики трудно определить, идет ли здесь речь о «чистых» агностических расстройствах или о расстройствах в рамках общего снижения интеллектуального уровня. В противоположность этим глобальным деструктивным процессам существуют и фокальные атрофии, прежде всего в задних участках мозга (постериорная корковая атрофия), которые могут привести к соответствующим нарушениям зрительного восприятия. У таких пациентов может наблюдаться односторонняя потеря поля зрения, потеря способности различать лица и объекты (зрительная агнозия), потеря зрительной ориентации. До тех пор пока эти нарушения не связаны с дополнительным снижением когнитивных функций (ср. Zihl, 1996), процесс атрофии локально ограничен.
3.6. Шизофрения и аффективные расстройства
Наряду с описанными структурными формами повреждения головного мозга к нарушениям или искажениям восприятия могут привести патофизиологические процессы и состояния ЦНС (они и лежат в основе шизофрении и аффективных расстройств). Правда, еще не существует однозначного ответа на вопрос, какие структуры ЦНС при этом затрагиваются, однако не вызывает сомнений то, что первичные причины выявленных у таких больных нарушений восприятия и когниций следует искать в нарушениях функций ЦНС. С точки зрения дифференциальной диагностики описываемые в следующих разделах нарушения восприятия трудно отличить от нарушений внимания (см. Ziel, 1996). Снижение способности воспринимать информацию может интерпретироваться (в зависимости от подхода) то как нарушение восприятия, то как нарушение внимания. Строгое разграничение внимания и восприятия вряд ли вообще возможно; внимание представляет собой не только существенный компонент переработки информации, но играет также решающую роль при активном управлении процессами восприятия (ср. Cohen & Sparling-Cohen, 1993; O'Donnel & Cohen, 1993). В качестве примера можно привести селекцию информации, пространственное перемещение активности восприятия (прежде всего в зрительной модальности), одновременный учет нескольких видов информации (распределение внимания) и, наконец, непрерывный контроль над процессами восприятия. Тем самым у пациентов с нарушениями внимания в рамках повреждения структур ЦНС обнаруживаются и взаимосвязанные нарушения восприятия: нарушение скорости переработки информации и ее воспринимаемого объема, отбора информации, управления процессами восприятия и контроля над ними (ср. Beck, 1972; Cohen & O'Donnell, 1993 a, b; Süllwold, 1995). Поэтому с точки зрения диагностики следует различать первичные нарушения восприятия и нарушения процессов восприятия, которые обусловлены расстройствами функций внимания. Такие расстройства, в свою очередь, представляют собой ведущий когнитивный симптом в симптоматике шизофрении и аффективных расстройств (Nuechterlein & Dawson, 1984; Hartlage, Alloy, Vasquez & Dykman, 1993). Поэтому выявленные у таких больных нарушения восприятия нужно рассматривать в первую очередь на фоне взаимодействия восприятия и внимания.

Следующий аспект касается различия между первичными нарушениями восприятия и изменением оценки воспринятого. Речь идет прежде всего о «социальном» восприятии, например оценке выражения лица или голоса другого человека с точки зрения наличия аффективного компонента. Так как у пациентов и с шизофренией, и с аффективными расстройствами изменяются эмоции (ср. главу 30), то можно ожидать и отклоняющуюся от здоровой эмоциональную оценку содержания восприятия. Однако вытекающие отсюда искажения (например, в случае депрессии (Sackheim & Steif, 1988)), по нашему мнению, не могут рассматриваться как нарушения восприятия.

У пациентов с шизофренией наблюдаются нарушения процессов селекции информации, одновременной переработки разных видов информации, зрительно-пространственного восприятия и нарушения правильной интерпретации мимики (Grüsser & Landis, 1993; Hemsley, 1993). Пациенты с депрессивной симптоматикой имеют повышенный порог восприятия, который можно рассматривать и как пониженную чувствительность, и как следствие «консервативности», т. е. таким пациентам требуется чрезмерно надежный критерий для ответной реакции. Наблюдается и снижение дискриминационной чувствительности к различным аффективным компонентам в выражении лица других людей (радость, грусть), вместе с тем преобладает негативная установка (Gur, Erwin, Gur, Zwil, Heimberg & Kraemer, 1992; Sackeim & Steif, 1988).
3.7. К этиологии симптомов субъективного восприятия
Иллюзии и галлюцинации возникают как после структурных повреждений, так и при патофизиологических состояниях ЦНС. Их патогенез еще не до конца изучен; однако кажется верным утверждение, что описанные в отдельных модальностях иллюзии и галлюцинации имеют местом своего возникновения те структуры и участки ЦНС, в которых происходит переработка и кодирование информации. Можно предположить, что их вызывают феномены мозговых раздражений, проявляющиеся или в форме локальных патофизиологических процессов (например, изменение регионального кровообращения; растущие опухоли и их токсичные вещества; очаги эпилепсии), или как следствие потери афферентного притока информации из-за повреждения периферических отделов системы восприятия (сопоставимо с сенсорной депривацией). В качестве примера можно привести появление зрительных галлюцинаций после потери зрения, слуховых галлюцинаций — после потери слуха и фантомные ощущения или боли — после прекращения афферентации в области конечностей (например, после ампутации). Следующий фактор, который вызывает галлюцинации (например, у пациентов с шизофренией), — это, как предполагают ученые, обособление нейронной активности, так что зрительные представления, голоса и т. д. продуцируются теми механизмами ЦНС, которым свойственно выполнение этих функций и в обычных условиях (например, центр Брока — функция речи) (McGuire, Shau & Murray, 1993; Shedlack, McDonald, Laskowitz & Krishnan, 1994). Вероятно, из-за отсутствия «высших» процессов контроля эта «продукция» принимается за реально существующую и тем самым отражается на поведении, причем эта реальность может доминировать над «подлинной» или конкурировать с ней. Отсутствующие или нарушенные процессы контроля могут вызвать персистирующий скрытый и явный дисбаланс между концептуализирующими и корригирующими компонентами, что приводит к искаженному восприятию, истолкованию и оценке впечатлений (Emrich, 1988; Frith, Friston, Liddle & Frackowiak, 1991).

При интерпретации иллюзий и галлюцинаций как «патологических» феноменов нужно учитывать, что субъективные изменения восприятия (прежде всего в области соматического восприятия) могут возникать (по меньшей мере на время) и в нормальных популяциях, поэтому далеко не в каждом случае они могут быть причислены к разряду патологических (Hufford, 1992; Ross & Joshi, 1992).

Обобщенные в понятии «шум в ушах» субъективные ощущения шумов обусловлены самыми различными причинами. Наряду с дегенеративными и инфекционными поражениями внутреннего уха причинами возникновения шума в ушах могут быть нарушения кровообращения, опухоли, интоксикации, а также травмы (например, резкое падение слуха, акустическая травма). Наконец, шум в ушах может быть вызван и употреблением медикаментов (Buttner, 1993).
4. Значение нарушений восприятия для эмоций и поведения
Нарушения восприятия могут самым различным образом негативно влиять на эмоции и поведение. Переработка и кодирование раздражителей могут быть нарушены, если определенные части информации анализируются и передаются в ЦНС неточно и некорректно, а их репрезентация не внушает доверия или если информация модифицируется (иллюзии), или продуцируются восприятия, не имеющие отношения к действительности (галлюцинации). В качестве возможных последствий можно ожидать неполную репрезентацию (актуального) внешнего мира, а также ограничение или изменение процессов сличения с уже имеющимся опытом восприятия и создаваемые таким образом неверные основы для регуляции тех составляющих поведения, для которых существенно необходимы соответствующие (элементарные) функции. Может нарушаться проверка содержания восприятия или эмоций и «самопродуцированных» представлений о внешнем мире или своем теле, о собственном восприятии (например, галлюцинации). Может быть нарушено и переживание воспринятого, например при выпадении аффективного компонента. Ничего не говорящий пейзаж, который до сих пор был отрадой для глаз, ухудшение настроения во время прослушивания музыкального произведения, неприятные изменения в ощущениях собственного тела, отталкивающий запах духов или кожи любимого человека, отвратительный вкус любимого блюда — эти и подобные феномены могут значительно снизить качество жизни человека.

В табл. 26.2.1 представлен обзор основных функций восприятия и последствий их нарушения в различных функциональных областях. Этот обзор показывает не только то, как сильно могут проявляться нарушения восприятия в пределах одной модальности, но и как они могут влиять на другие функции. Нарушения элементарных функций приводят к нарушениям сложных, хотя задействованные в них когнитивные компоненты и не повреждены; эти компоненты, правда, не могут заменить нарушенную функцию восприятия. Гемианопсия может, например, вызвать значительное нарушение чтения, хотя знание, как надо читать, и понимание смысла прочитанного при этом не нарушаются. В этом случае именно потеря парафовеального поля зрения препятствует целостному восприятию слов и управлению движениями глаз при чтении. Нарушения узнавания вызывают обычно и нарушения называния; это особенно важно учитывать при постановке диагноза, когда по вербальным ответам пациента судят о нарушении функции. Особенно следует подчеркнуть, что у многих пациентов после повреждения головного мозга появляются множественные нарушения, которые охватывают несколько модальностей. Нарушение чувствительности кисти можно в значительной степени компенсировать здоровым зрением, однако если зрение тоже нарушено, общее нарушение становится значительно больше. Нарушения восприятия большей частью сопровождаются снижением когнитивных функций; в зависимости от степени выраженности этих когнитивных расстройств нарушение, обусловленное неправильным восприятием, будет тяготить как в повседневной, так и в профессиональной жизни.


Таблица 26.2.1. Обзор важнейших функций восприятия и областей, на которые нарушения восприятия могут оказывать влияние

Функции восприятия

Области

Зрение

Поле зрения

Обзор, зрительная ориентация, чтение

Острота зрения

Форморазличение; узнавание объектов и лиц

Цветовое зрение

Узнавание объектов

Восприятие пространства

Оценка расстояния; хватание, ходьба; геометрическое конструирование

Узнавание

Узнавание местностей, дорог, областей

Слух

Различение высоты и силы звука

Понимание речи; речевая активность

Ототопика (определение направления звука)

Локализация источника звука

Восприятие музыки

Восприятие и узнавание музыкальных произведений

Узнавание

Идентификация шумов, сигналов и речи

Осязание

Экстрацептивная чувствительность

Локализация, ощущение давления, температуры и болей различение тактильных признаков объекта

Проприоцептивная чувствительность

Восприятие положения и движения; функции кисти (хватательные движения, различные манипуляции с предметами)

Ориентация тела в пространстве

Уход за телом; одевание

Узнавание

Тактильное узнавание и называние объекта

Обоняние

Восприятие/различение

Обнаружение/локализация источников опасности (например, газа)

Узнавание

Идентификация запахов

Вкус

Восприятие/различение

Различение блюд и приправ

Узнавание

Идентификация вкусовых свойств (блюда, приправы)


5. Литература
Beck, A. T. (1972). Depression. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (1990). Biologische Psychologie. Berlin: Springer.

Büttner, U. (.1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans & H. Ch. Diener (Hrsg.), Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart: Kohlhammer.

Chui, H. C. (1989). Dementia. A review emphasizing clinicopathologic correlation and brain-behavior relationships. Archives of Neurology, 46, 806-814.

Cohen, R. A., Sparling-Cohen, Y. A. (1993). Response selection and the executive control of attention. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 49-73). New York: Plenum Press.

Cohen, R. A. & O'Donnell, B. F. (1993a). Disturbances of attention. Neurological disease. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 255-274). New York: Plenum Press.

Cohen, R. A. & O'Donnell, B. F. (1993b). Attentional dysfunction associated with psychiatric illness. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 275-305). New York: Plenum Press.

Emrich, H. M. (1988). Zur Entwicklung einer Systemtheorie produktiver Psychosen. Nervenarzt, 59, 456-464.

Frith, C. D., Friston, K.J., Liddle, P. F. & Frackowiak, R. S. J. (1991). Willed action and the prefrontal cortex in man: a study with PET. Proceedings of the Royal Society London, 244, 241-246.

Grüsser, O.-J. & Landis, T. (1991). Visual agnosias and other disturbances of visual perception and cognition. Boca Raton: CRC Press.

Gur, R. C., Erwin, R. J., Gur, R. E., Zwil, A. S. Heimberg, C. & Kraemer, H. C. (1992). Facial emotion discrimination. II. Behavioral findings in depression. Psychiatry Research, 42, 241-251.

Hartje, W. & Poeck, K. (Hrsg.) (1997). Klinische Neuropsychologie (3. Aufl.). Stuttgart: Thieme.

Hartlage, S., Alloy, L B., Vazquez, C., Dykman, B. (1993). Automatic and effortful processing in depression. Psychological Bulletin, 113, 247-278.

Heilman, K. M. & Valenstein, E. (1993). Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press.

Hemsley, D. R. (1993). Perception and cognition in schizophrenia. In R. L. Cromwell & C. R. Snyder (Eds.), Schizophrenia. Origins, Processes, Treatment, and Outcome (pp. 135-150). New York: Oxford University Press.

Hufford, D. J. (1992). Paranormal experiences in the general population. Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 362-368.

Joyce, E. M. (1992). The relevance to psychiatry of recent advances in functional imaging. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 55, 427-430.

Kolb, B. & Whishaw, I. Q. (1996). Neuropsychologie (2. Aufl.). Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.

McGuire, P. K., Shah, G. M. S. & Murray, R. M. (1993). Increased blood flow in Broca's area during auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet, 342, 703-706.

Nuechterlein, K. H. & Dawson, M. E. (1984). Information processing and attentional functioning in the developmental course of schizophrenie disorders. Schizophrenia Bulletin, 10, 160-200.

O'Donnell, B. F. & Cohen, R. A. (1993). Attention. Acomponent of information processing. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 11-48). New York: Plenum Press.

Reveley, M. A. (1989). The brain in schizophrenia. In E. H. Reynolds & M. R. Trimble (Eds.), The Bridge between Neurology and Psychiatry (pp. 209-230). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Rhawn J. (1990) Neuropsychology, Neuropsychiatry, and Behavioral Neurology: New York: Plenum Press.

Ross, C. A. & Joshi, S. (1992). Paranormal experiences in the general population. Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 356-360.

Sackeim, H. A. & Steif, B. L. (1988). Neuropsychology of depression and mania. In A. R. Georgitas & R. Cancro (Eds.), Depression and Mania (pp. 265-289). Amsterdam: Elsevier.

Shedlack, K., McDonald, W. M., Laskowitz, D. T. & Krishnan K. R. R. (1994). Geniculocalcarine hyperintensities on brain magnetic resonance imaging associated with visual hallucinations in the elderly. Psychiatry Research, 54, 283-293.

Süllwold, L. (1995). Schizophrenie (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

Zihl, J. (1996). Der Beitrag der Neuropsychologie zur Psychiatrie. Fortschntte der Neurologie Psychiatrie, 64, 403-417.

Zihl, J. (1997) Zerebrale Sehstörungen. In H. Markowitsch (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie, C/I/Bd. 2: Klinische Neuropsychologie (S. 209-294). Göttingen: Hogrefe.

26.3. Нарушения восприятия: интервенция

Йозеф Циль
1. Введение
Нарушения восприятия достаточно рано стали рассматриваться как недостаточность, снижающая качество жизни человека, поэтому с самого начала их интервенция представляет собой необходимый раздел программ по адаптации неполноценных людей к условиям нормальной жизни. Во время Первой мировой войны в рамках реабилитации солдат с затылочными огнестрельными ранениями впервые был разработан и применен (Poppelreuter, 1917-1990) метод лечения нарушений зрения, обусловленных повреждениями головного мозга; с тех пор выявление и разграничение поврежденных и интактных функций стало основным принципом нейропсихологической реабилитации (наряду с учетом остаточных функций, которые в ряде случаев могут служить исходным пунктом для лечения, а также проверкой эффективности лечения).

По сравнению с другими функциями (например, вниманием, памятью или речью) терапевтические методы лечения нарушений восприятия (научно обоснованные и с достаточно хорошо проверенной эффективностью) появились только в последнее время. В данном случае терапия считается «эффективной», если позволяет уменьшить или устранить проблемы в повседневной жизни и в сфере профессиональной деятельности, обусловленные нарушениями восприятия. Методы, проверенные на больших группах пациентов, предназначены в основном для лечения нарушений зрения. При этом видное место занимает лечение пациентов с выпадениями поля зрения, так как именно они могут нанести ущерб обзору, зрительной ориентации, и прежде всего — чтению. Для лечения других нарушений восприятия, не имеющих в настоящее время своих собственных методов, целесообразно проводить консультирование с пациентами и их близкими.


2. Компоненты лечения нарушений восприятия
Конечная цель любого лечения — снятие вызванной нарушением функций недостаточности и ее воздействий на те функции и навыки, которые необходимы для того, чтобы успешно справляться с требованиями повседневной жизни и профессиональной среды, и которые представляют собой главную предпосылку восстановления достаточного качества жизни. При таком подходе значимым оказывается не только диагностическое подтверждение дефицита восприятия, но и трактовка его проявления именно как нарушения, снижающего качество жизни (например, экологическая валидность). В принципе, существуют две возможности устранения нарушения: 1) коррекция самой поврежденной функции (восстановление), 2) замена этой функции другой или каким-либо внешним вспомогательным средством (субституция) (Zihl, 1988a). Поясним это положение на следующем примере. Пациенты с выпадениями участков поля зрения, находящихся вблизи центральной области сетчатки, демонстрируют обычно ярко выраженное нарушение чтения; они не могут целиком воспринимать слова, следовательно, чтение нарушено на уровне восприятия. Так как в большинстве случаев нельзя ожидать полного восстановления поля зрения, предлагается компенсировать его с помощью движений глаз. Это во многих случаях приводит к нормализации данного вида деятельности (чтения). Такие замены возможны и между разными модальностями: нарушения тактильной чувствительности правой руки, которые могут сильно препятствовать уверенному захвату и держанию предметов, можно компенсировать зрительным контролем за движениями кисти и пальцев. Не во всех случаях собственные средства человека достаточны для компенсации нарушенной функции восприятия. Пациентам с нарушениями зрительной ориентации трудно не «заблудиться» на странице текста (т. е. придерживаться нужной строки). Таким больным часто помогает использование линейки, которую кладут под нужной строкой, и таким образом восстанавливают или по меньшей мере облегчают ориентацию. В таких случаях для замены функции, потерю которой нельзя компенсировать собственными усилиями человека, используется постороннее средство (вспомогательные средства для чтения).

Если нарушения восприятия обусловлены снижением функции внимания, как, например, при шизофрении и аффективных расстройствах (ср. главу 26), то, чтобы создать условия, необходимые для полноценной перцептивной деятельности, на первый план при лечении выдвигается восстановление внимания (ср., например, лечебную программу в кн. Brenner, Stramke, Mewes, Liese & Seeger, 1988).


3. Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия
Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения, вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений восприятия.
Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений восприятия

Области восприятия

Метод лечения

Зрение

Выпадения поля зрения

Компенсация с помощью движений глаз и головы

Нарушение чтения, вызванное гемианопсией

Компенсация с помощью движений глаз

Пространственное зрение

Восстановление элементарных функций, компенсация моторикой (например, хватание)

Узнавание

Улучшение отбора и использования признаков для идентификации объектов, лиц и т. д.

Слух

Гиперакузис, гипоакузис

Консультирование/обучение копинг-стратегиям

Узнавание

Консультирование

Осязание

Экстрацептивная чувствительность

Трудотерапия

Проприоцептивная чувствительность




Ориентация тела в пространстве

Замена зрением (субституция)

Узнавание




Обоняние/вкус

Все функции

Консультация/копинг-стратегии

В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса, например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном). Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin & Lyttkeus, 1989; Büttner, 1993).

При потере обоняния прежде всего следует исключить источники опасности, например заменить газовую плиту электрической. Консультирование настоятельно рекомендуется в том случае, если затронуты аффективные компоненты запахов и тем самым нарушается общение с другими людьми. Нарушения вкуса могут сильно снижать качество жизни (например, в отношении еды и питья); такие нарушения обычно приводят к значительным трудностям в процессе приготовления пищи, так как невозможно на вкус определить необходимую дозу пряностей. И в этом случае помогает применение копинг-стратегий (например, составление доз приправ для определенного блюда с помощью человека, умеющего хорошо готовить). Более подробную информацию по этому вопросу предоставляют Крамон и Циль (Cramon & Zihl, 1988).

Для лечения нарушений зрительного восприятия в распоряжении врачей имеются несколько методов, проверенных эмпирическим путем; они применяются прежде всего для лечения нарушений чтения или нарушения зрительной эксплорации у пациентов с выпадениями поля зрения (Kerkhoff, Münßinger, Eberle-Strauss & Stögerer, 1992a, b; Zihl, 1988b, 1990, 1995a, b), а также для лечения нарушений зрительно-пространственного восприятия (Kerkhoff, 1988; Lütgehetmann & Stäbler, 1992).

В табл. 26.3.2 представлены нарушения зрения, препятствующие нормальному процессу чтения, а также терапевтические методы, необходимые для его восстановления. Они включают в себя выработку новой стратегии чтения, адаптацию движений глаз при чтении к выпадению поля зрения, а также внешние вспомогательные средства (например, соответствующее укрупнение шрифта). Образ действий при выработке компенсаторной стратегии более подробно представлен на примере нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения (см. прим. 26.3.1).
Таблица 26.3.2. Обзор основных нарушений зрения, которые могут затруднять чтение


Вид нарушения зрения

Его проявление

Возможное лечение

Парафовеальная потеря поля зрения

Нарушено целостное восприятие слов

Компенсация с помощью движений глаз

Снижение остроты зрения

Нормальный шрифт недостаточен; иногда затруднено узнавание букв

Например, крупный шрифт

Нарушение зрительной ориентации

Потеря ориентации на странице или в пределах строки

Например, линейка для чтения

Зрительная агнозия («чистая» алексия)

Идентификация букв затруднена; целостное чтение нарушено

Восстановление способности различать и узнавать буквы, восстановление целостного чтения


Примечание 26.3.1. Лечение нарушения чтения у пациентов с лево/правосторонней гемианопсией (Zihl, 1990)

Постановка вопроса

Интервенция при нарушениях чтения: пациенты с правосторонним или левосторонним выпадением поля зрения.



Метод

Выборка: пациенты с левосторонней гемианопсией (ЛГ, n = 43), пациенты с правосторонней гемианопсией (ПГ, n = 37).

Интервенция: см. текст.

Методы обследования

- До лечения: определение поля зрения, определение остроты зрения, обследование узнавания букв и слов (за исключением алексии), иногда проверка понимания прочитанного при подозрении на афазическое нарушение чтения (ср. Huber, 1989), определение нарушения чтения с помощью стандартизированного текста.

- Лечение: см. текст.

- После лечения: определение способности к чтению с помощью параллельного теста, определение способности читать газеты, книги и т. д.



Результаты

Скорость чтения (вслух) измерялась количеством произнесенных слов в минуту (слов/мин, средние значения и пограничные значения). Соответствующие возрасту значения слов/мин для группы из 20 индивидов без нарушений составляют 160 (134-218). К.: контрольные значения через 6 недель после окончания лечения.




Группа

До лечения

После лечения

К

ЛГ (n = 43)

слов/мин


ошибки

41 (26-92)

16,3 (6-32)

104 (56-186)

3,5 (1-14)

140 (96-174)

1,6 (0-3)


ПГ (n = 37)

слов/мин


ошибки

35 (16-96)

18,7 (8-37)

77 (42-160)

4,7 (0-16)

131 (72-159)

1,8 (0-5)

Лечение в обеих группах привело к значительному улучшению способности к чтению (возросла скорость чтения, снизилось количество ошибок). Способность к чтению, достигнутая к концу лечения, существенно возросла через шесть недель после окончания лечения, что объясняется использованием пациентами заново приобретенной способности читать и указывает на удачный перенос этой способности в повседневную жизнь.



---
При этом следует учитывать, что больные с левосторонним выпадением поля зрения испытывают трудности при нахождении начала строки или слова, в то время как пациенты с правосторонним выпадением «не замечают» конец слова/строки, или неспособны непрерывно смотреть вправо. После соответствующей начальной диагностики, которая, конечно, включает в себя и понимание смысла прочитанного, следует лечение, которое главным образом основано на том, что пациент управляет своим вниманием и фиксирует его в зависимости от стороны выпадения поля зрения. Больные с левосторонним выпадением учатся сознательно направлять свой взгляд всегда в первую очередь на начало новой строки или нового слова, охватывать каждое слово целиком и только потом читать его (вслух или про себя), и уже в это время переводить взгляд на начало следующего слова. Больным с правосторонним выпадением предлагается всегда направлять взгляд на конец слова и только потом читать. Такой процесс лечения способствует смещению внимания и взгляда к пораженной стороне и должен сформировать новую привычку уже в этот момент не видеть или начало слова, или его конец. Благодаря такому лечению целостное чтение восстанавливается в достаточно полной мере. Скорость чтения значительно увеличивается, в то время как количество ошибок уменьшается. Самостоятельное использование новой стратегии чтения в повседневной жизни приводит большей частью к ее успешной «автоматизации», связанной с повышением функциональной способности (см. прим. 26.3.1). При отсутствии дополнительных перцептивных и когнитивных нарушений время лечения сравнительно невелико: в среднем 26 сеансов продолжительностью 30-45 мин у пациентов с левосторонним и 30 сеансов у пациентов с правосторонним выпадением поля зрения (Zihl, 1990). Различие в количестве сеансов объясняется тем, что правостороннее выпадение особенно сильно затрудняет движение глаз в нужном направлении (слева направо). Для большинства пациентов восстановление способности читать является необходимым условием для профессиональной реинтеграции; но и возможность снова читать увлекательную книгу воспринимается как значительное улучшение качества жизни. Достигнутое повышение функциональной способности нельзя объяснить спонтанным восстановлением, изменчивостью измерений или влиянием неспецифических терапевтических мероприятий; оно зависело от специальных методов лечения. Кроме того, исследования течения болезни показали, что восстановленная способность к чтению сохраняется на достигнутом уровне (Kerkhoff et al., 1992a; Zihl, 1990).
4. Итоги и перспективы
Рассмотренные выше примеры лечения нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения, показывают, что терапия, ориентированная на определенный вид нарушения, предполагает точный анализ факторов, лежащих в его основе. При диагностике сложных функций восприятия необходимо учитывать и составляющие их элементарные функции. Однако приходится констатировать, что по-прежнему в этой области наблюдается сильный недостаток проверенных методов лечения. Одной из причин этого могут быть высокие затраты, которых требуют как анализ нарушения функции, так и разработка и проверка методов лечения. Следует добавить, что однородность групп больных (в особенности относительно главного фактора влияния «повреждение головного мозга»), являющаяся важной методологической предпосылкой групповых исследований и сравнений, едва ли может быть достигнута в достаточно полной мере. К тому же план эксперимента, в соответствии с которым пациенты (с их согласия) организуются в группы получающих/не получающих лечение по случайному принципу, едва ли может быть реализован (ср. Zihl & Mai, 1988). Недостаточное научно-теоретическое обоснование нейропсихологического терапевтического исследования и связанные с этим трудности не должны, однако, быть причиной терапевтического нигилизма или заставлять довольствоваться непроверенными «методами», созданными на основе личного опыта. Именно в области терапевтических исследований и их оценки находится большинство задач, которые предстоит решить клинической нейропсихологии. Это касается и терапевтического лечения нарушений процессов переработки информации у больных с шизофренией или аффективными расстройствами (ср. Zihl, 1996). Сохранные функции восприятия являются важным условием успешного преодоления повседневных проблем для пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями.
5. Литература
Bleidick U. & Hagemeister, U. (Hrsg.) (1986). Einführung in die Behindertenpädagogik. Stuttgart: Kohlhammer.

Brenner, H.-D., Stramke, W. G., Mewes, J., Liese, F., Seeger, G. (1988). Erfahrungen mit einem spezifischen Therapieprogramm zum Training kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten in der Rehabilitation chronisch schizophrener Patienten. Nervenarzt, 51, 106-112.

Büttner, U. (1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans, H. C. Diener (Hrsg.), Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart: Kohlhammer.

Cramon, D. von & Zihl, J. (Hrsg.) (1988). Neuropsychologische Rehabilitation. Berlin: Springer.

Huber, W. (1989). Alexie und Agraphie. In K. Poeck (Hrsg.), Klinische Neuropsychologie (S. 164-188). Stuttgart: Thieme.

Kerkhoff, G. (1988). Visuelle Raumwahrnehmung und Raumoperationen. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 197-214). Heidelberg: Springer.

Kerkhoff, G., Münßinger, U., Eberle-Strauss, G., Stögerer E. (1992a). Rehabilitation of hemianopic alexia in patients with postgeniculate visual field disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 2, 21-42.

Kerkhoff, G., Münßinger, U., Eberle-Strauss, G., Stögerer E. (1992b). Rehabilitation of homonymous scotomata in patients with postgeniculate damage to the visual system: saccade compensation training. Restorative Neurology and Neuroscience, 4, 245-254.

Lindberg, P., Scott, B., Melin, L, Lyttkeus, L. (1989). The psychological treatment of tinnitus: an experimental evaluation. Behavior Research and Therapy, 27, 593-603.

Lütgehetmann, R., Stäbler, M. (1992). Visuelle Raumwahrnehmungsstörungen bei hirngeschädigten Patienten: Diagnostik und Therapie. Zeitschrift für Neuropsychologie, 3, 130-142.

Poppelreuter, W. (1917). Die psychischen Schädigungen durch Kopfschuß im Kriege 1914/16. Bd. I. Die Störungen der niederen und höheren Sehleistungen durch Verletzungen des Okzipitalhirns. Leipzig: L. Voss. (Engl. Übersetzung J. Zihl & L Weiskrantz, 1990, Disturbances of lower and higher visual capacities caused by occipital damage. Oxford: Clarendon Press).

Zihl, J. (1988a). Methodische Voraussetzungen der neuropsychologischen Rehabilitation. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 1-20). Berlin: Springer.

Zihl, J. (1988b). Sehen. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 105-131). Heidelberg: Springer.

Zihl, J. (1990). Zur Behandlung von Patienten mit homonymen Gesichtsfeldstörungen. Zeitschrift für Neuropsychologie, 2, 95-101.

Zihl, J. (1995a). Visual scanning behavior in patients with homonymous hemianopia. Neuropsychologia, 33, 287-303.

Zihl, J. (1995b). Eye movement patterns in hemianopic dyslexia. Brain, 118, 891-912.

Zihl J. (1996). Der Beitrag der Neuropsychologie zur Psychiatrie. Fortschritte Neurologie Psychiatrie, 64, 403-417.

Zihl, J. & Mai, N. (1988). Therapeutische Möglichkeiten der klinischen Neuropsychologie. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 1, 251-256.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница