Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница48/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   101
Глава 24. Психофармакотерапия

Рене Шпигель
1. Введение
Эта глава отличается от всех прочих глав данного учебника, поскольку психологи — это не то же, что врачи, они не имеют права самостоятельно применять предложенные здесь средства интервенции — психофармакологические препараты. А следовательно, нам придется отказаться от терапевтических рекомендаций и практических указаний. С другой стороны, клинические психологи часто имеют дело с клиентами и пациентами, принимающими психофармакологические препараты; поэтому они должны быть осведомлены о важнейших представителях этой группы лекарств, т. е. иметь представление об их терапевтическом применении (показаниях), действии и побочном действии и уметь реалистично оценивать возможности психофармакологических интервенций по сравнению с не медикаментозными подходами.

В данной главе обсуждаются следующие вопросы:

- Что такое психофармакологические препараты, на какие важнейшие классы они подразделяются; каких действий и побочных действий следует ожидать от представителей отдельных классов?

- Как используются психофармакологические препараты: профилактически, в качестве длительной терапии или по типу краткосрочных интервенций? Как соотносятся друг с другом медикаментозные и нефармакотерапевтические интервенции?

- Как психофармакологические препараты изменяют ощущение, поведение или вообще личность клиента или пациента? Каких ошибок надо опасаться при постановке диагноза пациентам, которые лечились медикаментами?

Других важных тем (механизмы действия, психофизиологические связи, проблемы привыкания) мы из-за недостатка места лишь слегка коснемся или не коснемся вообще. Если читатель заинтересуется этим, то он может обратиться к трем подробным изданиям: шеститомному немецкоязычному классическому труду Riederer, Laux & Pöldinger, 1992—1995; учебнику Шпигеля (Spiegel, 1995) (в основном для психологов) и объемному руководству на английском языке Bloom & Kupfer, 1995.


2. Классификация психофармакологических средств
Психофармакологические препараты — это медикаменты, воздействующие на эмоции и поведение человека, которые применяются в терапии из-за их «психотропного» действия. Другие психотропно действующие вещества, такие как алкоголь, никотин, кокаин, экстази, героин и т. д., называются в зависимости от контекста и у разных авторов возбуждающими или наркотическими средствами и не находят признанного терапевтического применения в классической медицине. Кроме того, прямым или косвенным воздействием на эмоции и поведение обладают болеутоляющие, противоэпилептические препараты, а также представители других классов медикаментов, но они не относятся к психофармакологическим средствам, поскольку их применяют не из-за их психотропного действия, а по другим причинам.

В настоящее время выделяют следующие классы психофармакологических средств.

- Нейролептики — для лечения шизофрении и состояний беспокойства в рамках других психических расстройств; иногда их называют также антипсихотическими препаратами.

- Антидепрессанты — для лечения депрессии; другие названия — тимолептики (= нормализаторы настроения) или тиморетики (= стимуляторы настроения) — это название используется для обозначения группы более сильно стимулирующих антидепрессантов. К антидепрессивно действующим медикаментам относится также литий.

- Транквилизаторы (синоним — анксиолитики) — для лечения тревожных расстройств и состояний напряженности различного происхождения; в англоязычных странах существует также название малые транквилизаторы (minor tranquilizers). Большинство используемых в настоящее время снотворных (гипнотических препаратов) родственны транквилизаторам химически и фармакологически.

- Стимуляторы — это медикаменты, повышающие побуждения и активность, называются также психостимуляторами или, реже, аналептиками. Ноотропами называют группу веществ, которые могут иметь благоприятное действие на когнитивные функции у пожилых людей, не являясь при этом стимулирующими в целом.

Приведенные здесь наименования классов — нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, стимуляторы и ноотропы — не унифицированы в языковом отношении: некоторые из них названы по клиническому применению (антидепрессанты, т. е. медикаменты, направленные против депрессий), другие — по предположительным действующим механизмам (нейролептики, т. е. средства, «удерживающие» нервную систему), а третьи — по описанию действия (транквилизаторы = успокаивающие средства, стимуляторы = активирующие), однако, несмотря на это, данные наименования нашли повсеместное применение.
3. Нейролептики
3.1. Клиническое действие и применение
Нейролептики — это затормаживающие медикаменты, назначаемые при сильной тревоге и внутреннем беспокойстве, психомоторном возбуждении и тяжелой бессоннице. Все эти состояния могут наступать при следующих расстройствах.

- Шизофрении, прежде всего параноидной (МКБ-10: F20.0) и кататонической шизофрении (МКБ-10: F20.2), но также при гебефренной шизофрении (МКБ-10: F20.1) и неуточненной шизофрении (МКБ-10: F20.9), острых шизофреноформных психотических расстройствах (МКБ-10: F23.2) и похожих состояниях.

- При маниях (МКБ-10: F30.1-30.9, F31.1 и F31.2).

- Психотических синдромах, обусловленных органическими нарушениями мозга, например бредовых расстройствах (МКБ-10: F22.0), наблюдаемых у пациентов пожилого возраста.

- При депрессиях, прежде всего с выраженной тревожной, ажитированной симптоматикой (тяжелые депрессивные эпизоды без психотических симптомов или с ними: МКБ-10: F32.2 или F32.3).

Нейролептики воспринимаются пациентами как сильные успокаивающие средства, которые выделяются на фоне других затормаживающих медикаментов — транквилизаторов и снотворных — двумя существенными моментами: в отличие от транквилизаторов они не обладают мышечно-релаксирующим действием и, не в пример снотворным, даже в повышенных дозах не оказывают наркотического действия. Кроме того, наряду с общеуспокаивающим действием они специфически воздействуют на психотические симптомы (отсюда выражение «антипсихотики»). Этот эффект нейролептиков, как правило, наступает не после одной дозы, а лишь спустя несколько дней или недель лечения: бред и идеи преследования отступают, теряют свой выраженный характер частично или совсем, угрожающие или требующие голоса становятся тише или умолкают, пациенты могут снова общаться со своим окружением осмысленно и более чутко.


3.2. Наиболее известные нейролептики
В немецкоязычных странах к настоящему времени применяется свыше 40 нейролептиков: наиболее известные препараты сведены в табл. 24.1.
Таблица 24.1. Известные нейролептики (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1992)

Фирменное наименование

Международное наименование

Обычные суточные дозы (мг)

Ciatyl®, Sordinol®

Clopenthixol

20-300

Dapotum®, Lyogen®, Omca®

Fluphenazin

3-20

Dipiperon®

Floropipamid

80-360

Dogmatil®

Sulpirid

100-600

Fluanxol®

Flupenthixol

1-10

Haldol®

Haloperidol

1-20

Largactil®, Megaphen®

Chlorpromazin

50-600

Leponex®

Clozapin

12,5-600

Melleril®

Thioridazin

75-700

Neuleptil®, Aolept®

Periciazin

20-150

Neurocil®, Nozinan®

Laevomepromazin

50-600

Orap®

Pimozid

3-10

Prazine®, Protactyl®

Promazin

50-1000

Risperdal®

Risperidon

4-8

Sedalande®

Fluanison

5-80

Truxal®, Taractan®

Chlorprothixen

50-600

Zyprexa®

Olanzapin

5-20

Относительно терминологии следует принять во внимание следующее (это касается табл. 24.1—24.4):

- Фирменные наименования, устанавливаются фирмой-изготовителем и защищены как фирменные знаки, но могут варьироваться в разных странах. Так, вещество Laevomepromazin в Швейцарии и Австрии продается под фирменным наименованием Nozinan®, а в Германии — как Neurocil®. В клиническом употреблении медикаменты называются чаще всего фирменными наименованиями.

- Международные наименования или генерики: в краткой форме они указывают на химическую структуру медикамента и, так как во всех странах звучат одинаково, обеспечивают лучшее взаимопонимание, чем фирменные наименования. В клинической же повседневной практике генерики употребляются редко.

- Обычные суточные дозы: самые низкие и самые высокие рекомендуемые суточные дозы одного и того же медикамента могут различаться в пять-десять раз. Такая большая разница объясняется тем, что нейролептики назначаются при различных показаниях, а их эффективность и переносимость сильно варьируют у разных пациентов. Так, пожилых пациентов лечат по возможности низкими дозами, а у молодых, острых психотических пациентов бывают необходимы высокие дозы.
3.3. Различия между нейролептиками
Ввиду большого количества нейролептиков напрашивается вопрос, действительно ли есть необходимость в столь многих медикаментах одного класса, или чем различаются все эти препараты при клиническом употреблении. Чтобы ответить на этот вопрос, следует разделять экономические и научные аспекты: Экономический интерес в различных препаратах заключается в стремлении фармацевтических фирм иметь на рынке и производить новые нейролептики, чтобы обеспечить себе участие на соответствующем рынке. Вполне логично, что они выдвигают на первый план преимущества собственных медикаментов, даже если разница между некоторыми препаратами с клинической точки зрения малозначима. В научном аспекте имеют значение действительные различия между препаратами в отношении их фармакокинетических и фармакодинамических свойств.

- Фармакокинетика (= изучение движения лекарств в организме). Нейролептики и другие медикаменты в зависимости от их химической структуры, галеновой формы (капсула, таблетка, инъекция) и особенностей организма пациента по-разному принимаются, распределяются, разрушаются и выводятся. Поступление медикамента из крови в ткань мозга через так называемый гематоэнцефалический барьер, его соединение с соответствующими структурами мозга и рецепторами и воздействие на них зависят от физико-химических свойств его молекул. Сочетанное действие молекул и других факторов объясняет, почему нейролептики разной химической структуры миллиграмм в миллиграмм неодинаково эффективны (табл. 24.1; 3 колонка), а также различаются и в отношении временнЫх особенностей действия (Buclin & Baumann, 1992).

- Фармакодинамика. Нейролептики (и другие медикаменты) различаются также по своей фармакодинамике, т. е. по фармакологическому и клиническому профилю воздействия. Грубо можно подразделить их на сильно затормаживающие, изначально граничащие со снотворными (например, Clopenthixol, Laevomepromazin), и другие препараты, чье сходное со снотворными действие слабее (например, Fluphenazin, Haloperidol). Сильно затормаживающие нейролептики дают при состояниях резкого внутреннего и внешнего беспокойства, часто связанного с нарушенным сном; менее затормаживающие — пациентам, которые страдают бредом и галлюцинациями, но у которых сильный седативный эффект нежелателен. Разнице в действии сильно и слабо затормаживающих нейролептиков, наблюдаемой прежде всего в начале лечения, соответствуют, как правило, и разные побочные действия: в общем и целом сильно затормаживающие, изначально сходные со снотворными препараты приводят, особенно в высоких дозах, к вегетативным расстройствам, таким как падение артериального давления, изменения деятельности сердечной мышцы (изменения в ЭКГ), потливость, сухость во рту и сексуальные расстройства (импотенция, аноргазмия). И напротив, под действием нейролептиков, более эффективных антипсихотически, нередко возникают расстройства моторики, так называемые дискинезии, медикаментозный паркинсоноид и, после длительного приема, поздние дискинезии. Вне зависимости от типа действия нейролептики могут также вызывать нежелательные гормональные изменения (повышение уровня пролактина и, как следствие, часто аменорею и преходящую стерильность, увеличение молочных желез, галакторею).

В последние годы много говорят о так называемых атипических нейролептиках, т. е. медикаментах с сильным антипсихотическим действием, иногда эффективных и у резистентных к терапии пациентов, но без побочных моторных эффектов, которые до сих пор считаются типичными для сильных антипсихотически действующих нейролептиков. Прототип атипических нейролептиков — Clozapin, который обнаруживает благоприятный эффект наряду с более сильным антипсихотическим действием также при так называемых негативных симптомах у пациентов с хронической шизофренией, однако применение их имеет особенное ограничение в силу редкого, потенциально смертельного побочного эффекта (агранулоцитоз). К атипическим нейролептикам относятся также Risperidon и Olanzapin, которые в низких дозах обнаруживают отчетливое антипсихотическое действие без существенных экстрапирамидных побочных эффектов.

Ввиду многообразия и степени тяжести побочных эффектов пользу и риск лечения нейролептиками необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае; некритическое прописывание этих медикаментов так же неуместно, как и полный отказ от медикаментов. Так как никакой медикаментозной альтернативы нейролептикам нет, возникают подобные вопросы о риске и пользе также при прекращении терапии нейролептиками после того, как острые психотические синдромы сняты (см. раздел 7.1).
4. Антидепрессанты
4.1. Клиническое действие и применение
Антидепрессанты — это медикаменты, которые применяются при депрессиях, т. е. при стойких, длящихся неделями или месяцами состояниях подавленности, отчаянья и безучастности. Выражение «депрессия» означает не конкретную болезнь, а синдром, который следует более точно дифференцировать на основе преобладающей симптоматики и при учете предыстории данного пациента. Клинически-описательно выделяют заторможенную и ажитированную формы депрессии; вегетативной, соматизированной или ларвированной депрессией называют состояния, которые выражаются в основном в форме соматических нарушений и симптомов.

Антидепрессанты прописывают из-за того, что они улучшают настроение. Этот эффект, как правило, наступает спустя несколько дней после начала приема, часто — лишь через несколько недель лечения. У недепрессивных испытуемых антидепрессанты не вызывают улучшения настроения или вообще эйфории — стало быть, их терапевтический эффект специфичен для болезни; для этих медикаментов нет значимого риска злоупотребления или вообще привыкания.



Наглядное описание действия первого антидепрессанта имипрамина можно найти у его изобретателя Куна (Kuhn, 1957); кратко оно звучит так: мимика пациентов перестает быть застывшей и вновь приобретает свою выразительность; пациенты становятся более оживленными, дружелюбными и общительными, больше и громче разговаривают; причитания, слезы и жалобы прекращаются, реже становятся жалобы на физическое состояние. Пациенты сами встают по утрам, сами приступают к активным действиям, их замедленный жизненный темп нормализуется. Пациенты и сами воспринимают улучшение. Тягостные чувства и депрессивные бредовые идеи исчезают, суицидные мысли и импульсы отступают. Урежаются расстройства сна и кошмары; уменьшаются суточные колебания настроения, улучшается аппетит и урежаются запоры.
4.2. Наиболее известные антидепрессанты
В немецкоязычных странах в настоящее время используется около 30 антидепрессантов, которые, как и нейролептики, различаются между собой по их фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Наиболее известные препараты приведены в табл. 24.2.
Таблица 24.2. Антидепрессанты (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1993)

Фирменное наименование

Международное наименование

Обычные суточные дозы (мг)

Agedal®

Noxiptilin

75-450

Anafranil®

Chlorimipramin

50-300

Aurorix®

Moclobemid

150-600

Fluctin®, Fluctine®

Fluoxetin

10-60

Insidon®

Opipramol

150-300

Ludiomil®

Maprotilin

75-200

Nortrilen®

Nortriptylin

30-100

Noveril®

Dibenzepin

120-720

Pertofran®

Desimipramin

50-300

Seropram®

Citalopram

20-60

Seroxat®

Paroxetin

20-60

Sinequan®

Doxepin

75-300

Stangyl®, Surmontil®

Trimipramin

50-400

Tofranil®

Imipramin

75-200

Tolvin®,Tolvon®

Mianserin

10-60

Trittico®, Thombran®

Trazodon

75-200

Tryptizol®, Laroxyl®

Amitriptylin

75-300

Vivalan®

Viloxazin

150-200

Клинически и фармакологически различают первично затормаживающие, нейтральные или повышающие побуждения антидепрессанты, которые характеризуются своим спектром побочных эффектов. Первично затормаживающие антидепрессанты (например, Amitriptylin, Doxepin) назначаются в первую очередь при депрессиях с тревожно-ажитированной симптоматикой и сначала действуют успокаивающе и как снотворные; их улучшающий настроение эффект разворачивается позднее. Слабо затормаживающие или повышающие побуждения антидепрессанты (например, Nortriptylin, Desimipramin, Fluoxetin) прописывают тогда, когда седативный эффект у пациента не показан или нежелателен (Laux, König & Hebenstreit, 1993).

Наиболее частые побочные действия прежних антидепрессантов, особенно действующих по седативному типу, вегетативного рода: к таковым относятся сухость во рту, нарушения аккомодации глаз, запор, нарушения потенции у мужчин; кроме того, может наступить головокружение, усиленное потоотделение и сердцебиение. С медицинской точки зрения имеет значение, в первую очередь у пожилых пациентов, падение артериального давления вплоть до ортостатического коллапса, делирии при передозировке и нарушения сердечной деятельности. Более новые антидепрессанты со специфическим механизмом действия, так называемые СИОЗС (SSRI selective serotonin reuptake inhibitors = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), такие как Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin и др., нередко вызывают тошноту, потерю аппетита и головные боли, но при передозировке менее токсичны, а значит, «надежнее», чем Amitriptylin, Imipramin и т. д. Крайне неприятные порой побочные эффекты антидепрессантов часто приводят к тому, что пациенты самовольно прерывают терапию или снижают дозу медикаментов; этот отказ от приема препарата, обусловленный побочными эффектами, таит в себе высокий риск из-за высокой частоты рецидивов и опасности самоубийства при депрессиях.

Группа более новых антидепрессантов была разработана на основе гипотезы недостатка серотонина, сформулированной около 30 лет назад. Более специфический механизм действия новых антидепрессантов (по сравнению со старыми) клинически выражается в другом спектре побочных эффектов, но прежде всего — в меньшей токсичности. Их эффективность в основном соответствует эффективности старых препаратов (Burke & Preskorn, 1995).


4.4. Литий
Литий назначают как при мании, так и для вторичной профилактики депрессивных эпизодов в рамках биполярных аффективных расстройств (МКБ-10: F31). При регулярном приеме лития удлиняются интервалы между депрессивными эпизодами, депрессивные фазы ослабляются или не наступают вовсе. Литий переносится лучше, чем многие антидепрессанты, но и он не полностью свободен от побочных эффектов (Kaschka, 1993): так, в начале лечения наступает легкий тремор; нередко отмечаются тошнота, чувство наполненного желудка, жажда и усиленное мочеотделение. Часто наблюдается прибавка в весе, что нежелательно прежде всего по эстетическим соображениям, но хорошо то, что этот препарат не ведет ни к физической, ни к психической зависимости. Механизм действия лития сегодня тоже еще во многом неясен (Belmaker, Bersudsky, Agam, Levine & Kofman, 1996).
5. Транквилизаторы и снотворные средства
5.1. Клиническое действие и применение
Транквилизаторы — это медикаменты, обладающие успокаивающим, расслабляющим, снимающим тревогу (анксиолитическим) действием; применяются они при состояниях беспокойства, тревоги и напряженности любого рода. Транквилизаторы, используемые в настоящее время, в большинстве своем происходят из группы бензодиазепинов и отличаются малой токсичностью и в целом довольно хорошей переносимостью. Если наиболее важное применение нейролептиков и антидепрессантов — это лечение шизофрении и депрессии, то транквилизаторы часто прописываются в общей медицине и различных специальных областях медицины: они назначаются при невротических, вегетативных и психосоматических расстройствах, а также в ревматологии (бензодиазепины расслабляюще действуют на мышцы) и при некоторых формах эпилепсии. Такому многообразному применению благоприятствует тот факт, что бензодиазепины действуют почти исключительно центрально, а следовательно, такие вегетативные воздействия, как сухость во рту, потливость, нарушения зрения и запоры практически сводятся к нулю (Roy-Byrne, Wingerson, Cowley & Dager, 1993).

Большинство используемых сегодня снотворных или гипнотических средств тоже происходят из класса бензодиазепинов. От транквилизаторов снотворные отличаются главным образом временем действия: эффект снотворных наступает, как правило, быстро, но исчезает спустя несколько часов, так что наутро никаких побочных эффектов не наблюдается. В противоположность применявшимся ранее в качестве снотворных барбитуратам современные снотворные средства отличаются более высокой степенью надежности; завершенные суициды с помощью одних только производных бензодиазепинов очень редки.


5.2. Наиболее известные препараты
В настоящее время около 20 бензодиазепинов применяются как транквилизаторы или снотворные; наиболее известные препараты представлены в табл. 24.3. Между различными производными бензодиазепинов едва ли имеются качественные различия, однако некоторые характеристики времени действия и эффективности (начало, максимум и продолжительность действия) делают целесообразным назначение в различных случаях разных препаратов. Препарат Buspiron (Buspar®) не является бензодиазепином; он имеет другой механизм действия, и если считать достаточным современный клинический опыт, то можно сказать, что он не приводит к зависимости.
Таблица 24.3. Известные транквилизаторы, снотворные (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1995)

Фирменное наименование

Международное наименование

Доза (мг)

Использование

Adumbran®, Seresta®

Oxazepam

20-150

транквилизатор

Buspar®

Buspiron

15-30

транквилизатор

Dalmadorm®

Flurazepam

15-30

снотворное

Frisium®, Urbanyl®

Clobazam

20-60

транквилизатор

Halcion®

Triazolam

0,25-1,0

снотворное

Lexotanil®

Bromazepam

3-24

транквилизатор

Librium®

Chlordiazepoxid

5-150

транквилизатор

Mogadon®, Mogadan®

Nitrazepam

5-15

снотворное

Noctamid®

Lormetazepam

0,5-2,0

снотворное

Rohypnol®

Flunitrazepam

2-6

снотворное

Tavor®, Temesta®

Lorazepam

2-10

транквилизатор

Tranxilium®

Dikalium clorazepat

10-60

транквилизатор

Valium®

Diazepam

5-60

транквилизатор

Xanax®

Alprazolam

0,5-4

транквилизатор


5.3. Зависимость от бензодиазепинов
Обладая малой токсичностью, действием, сконцентрированным почти исключительно на ЦНС, и другими практическими достоинствами (очень небольшие метаболические взаимодействия с другими медикаментами), транквилизаторы и снотворные бензодиазепинового ряда представляют собой, по-видимому, почти идеальные медикаменты. Однако именно хорошая переносимость и отсутствие субъективно неприятных побочных эффектов являются фактором риска. Почти все пациенты избегают принимать без клинической необходимости нейролептики и антидепрессанты, связанные с разнообразными побочными эффектами, но транквилизаторами часто злоупотребляют. Действие бензодиазепинов расслабляет и успокаивает, мир становится более дружелюбным и гармоничным, а собственные реальные проблемы теряют свою остроту. При отмене же этих медикаментов быстро возвращаются беспокойство, тревожность и подавленность, нередко в усиленной степени, так что довольно трудно отказаться от однажды укоренившейся привычки — чуть что хвататься за упаковку с транквилизаторами. Более длительное, регулярное употребление бензодиазепинов и родственных веществ, даже в рекомендованных дозах, приводит к психической зависимости. При отмене этих препаратов после их регулярного употребления в течение нескольких месяцев нередко наблюдаются симптомы отмены (беспокойство, нарушения сна, судороги мышц, расстройства восприятия и т. д.), которые свидетельствуют о физической зависимости (Schöpf, 1985).
6. Стимуляторы и ноотропы
6.1. Клиническое действие и применение стимуляторов
Стимуляторы — это активирующие медикаменты, которыми можно предотвратить или временно подавить состояния утомления и чувство усталости (см. табл. 24.4). Стимуляторы способствуют вниманию, сосредоточению и радости от деятельности, и может возникнуть чувство ярко выраженного хорошего самочувствия или, после приема более высоких доз, состояние эйфории. Несмотря на это замечательное действие, стимуляторы (к которым причисляются и некоторые так называемые дизайн-наркотики, по их химической структуре и фармакологическому эффекту) пользуются дурной славой и в настоящее время в Европе используются крайне редко. Причина — злоупотребление этими медикаментами, изначально разработанными для терапевтических целей, в спорте (допинг) и в среде наркоманов (например, внутривенное применение препаратов амфетамина: «Speed» и т. д.). Существенным недостатком известных ныне стимуляторов является тахифилаксия: при повторном употреблении препараты быстро теряют свое действие. В результате длительное потребление вынуждает постепенно повышать дозу, и при попытке отмены стимулятора возникнет синдром отмены (в зависимости от длительности приема и дозы) в форме непреодолимой сонливости, летаргии или даже депрессии.
Таблица 24.4. Стимуляторы, ноотропы

Фирменное наименование

Международное наименование

Доза (мг)

Использование

Benzedrin®

dl-Amphetamin

10-30

стимулятор

Cyclospasmol®

Cyclandelat

600-2000

ноотроп (?)

Dexedrin®

d-Amphetamin

5-20

стимулятор

Duvadilan®, Suprilent®, Vasoplex®

Isoxsuprin

30-80

ноотроп (?)

Hydergin®

Co-dergocrin Mesylat

3-9

ноотроп

Lucidril®

Meclofenoxat

600-2000

ноотроп

Normabrain®, Nootropil®

Piracetam

2400-40000

ноотроп

Pervincamin®, Cetal®

Vincamin

30-60

ноотроп

Pervitin®

Methamphetamin

3-6

стимулятор

Praxilen®, Dusodril®

Naftidrofuryl

300-600

ноотроп

Ritalin®

Methylphenidat

5-15

стимулятор

Sermion®

Nicergolin

15-30

ноотроп

Stimul®, Tradon®

Pemolin

20-40

стимулятор

Stugeron®

Cinnarizin

75-225

ноотроп (?)

Trental®

Pentoxifyllin

300-1200

ноотроп (?)

Примечание: (?) — препараты с сомнительным ноотропным действием.
Терапевтически стимуляторы назначаются при гиперкинетических расстройствах у детей и при нарколепсии. Гиперкинетические расстройства у детей (МКБ-10: F90) характеризуются особенной невнимательностью, моторным беспокойством, расстройствами научения, импульсивностью и эмоциональной неустойчивостью. Интересно, что стимуляторы у таких детей приводят не к усугублению беспокойства, а к повышению внимания, к способности более долгое время выполнять одну и ту же деятельность, к лучшему аффективному контролю и в результате более легкому приспособлению к условиям школы и дома (Wilens & Biedermann, 1992). При гиперкинетическом синдроме действие стимуляторов при правильной дозировке сохраняется довольно долгое время; но, несмотря на это, применение этих медикаментов в Центральной Европе в отличие от США не очень распространено.

Нарколепсия (МКБ-10: G47.4), или сонливость, — это тяжелое расстройство бодрствования, которое выражается в форме возникновения внезапной и непреодолимой потребности спать в течение дня — приступах сонливости. В зависимости от степени тяжести болезни пациенты могут задремать на несколько минут или часов, даже если они заняты тем, что им интересно и доставляет радость. Нарколептические синдромы в настоящее время лечатся антидепрессантами и стимуляторами, нередко комбинацией тех и других (Aldrich, 1990).
6.2. Действие и применение ноотропов
Слово ноотропы не во всех странах используется для обозначения медикаментов, приведенных в табл. 24.4. Ноотропы образуют химически и фармакологически гетерогенную группу веществ, которые применяются для лечения расстройства внимания, памяти и других когнитивных расстройств у пожилых людей. Некоторое замедление сенсорных, когнитивных и моторных процессов и функций считается нормальным явлением в пожилом возрасте; но если это замедление существенно сказывается на повседневной жизни пожилых людей, то можно говорить о начинающейся или прогрессирующей деменции. В основе большинства деменций лежат нейродегенеративные или цереброваскулярные расстройства, а нередко их комбинация.

Фармакотерапия прогрессирующих деменций (МКБ-10: F00-F03), которые отличаются тяжелыми расстройствами памяти, дезориентированностью и изменениями личности, пока еще отсутствует; но на легкие симптомы в когнитивной и аффективной сфере можно благоприятно воздействовать ноотропами. С медицинской и социальной точек зрения, воздействие этих веществ имеет значение тогда, когда благодаря их применению пожилые пациенты становятся менее зависимы и могут оставаться в привычном домашнем окружении (Orgogozo & Spiegel, 1987). Ноотропы в общем и целом хорошо переносятся; ни для одного из этих препаратов не характерны тяжелые побочные эффекты или возникновение зависимости.

В последнее время пациентам с деменцией при болезни Альцгеймера (МКБ-10: F00) назначают холинергические препараты. Ближайшее будущее покажет, оправдывают ли два недавно предложенных медикамента (Aricept® = Donepezil; Exelon® = Rivastigmin) и другие холинергические соединения также и долгосрочные возложенные на них надежды в отношении своей эффективности и переносимости.
7. Психофармакотерапия и психотерапия
Соотношение между психофармакотерапией и психотерапией при лечении шизофрении, депрессии, тревожных расстройств и т. д. подробно анализируется и комментируется в других публикациях (Spiegel, 1995). Большое количество эмпирических работ ясно показывает, что фармако- и психотерапевтические назначения, даже у одних и тех же пациентов, не исключают друг друга и не обязательно влияют неблагоприятно, а в зависимости от показаний и состояния терапевтического процесса могут взаимно способствовать друг другу.
7.1. Нейролептики и лечение шизофрении
На пациентов в острой фазе шизофрении психотерапия часто не оказывает воздействия. Вследствие лечения нейролептиками многие пациенты успокаиваются и могут настолько избавиться от своих глубинных страхов, а иногда и от бредовых представлений, что делаются восприимчивыми к различного рода социальным и индивидуальным психотерапевтическим интервенциям (Katschnig, Konieczna & Etzersdorfer, 1992; ср. также главу 35). Такие нефармакотерапевтические интервенции сопровождаются регулярным приемом медикаментов под наблюдением врача: нейролептики обеспечивают снижение аффекта и стабилизацию, продолжительную защиту от чрезмерных эмоциональных реакций.

При такой формулировке становится более отчетливым положение нейролептиков в плане лечения при шизофрении: «антипсихотические» медикаменты не лечат болезнь, но они, образно выражаясь, затормаживают выведенную из равновесия систему и в результате стабилизируют ее настолько, что другие терапевтические методы и самоизлечение могут стать эффективными. Позднее в лечении ввиду часто отягощающих побочных эффектов и риска поздних дискинезий встает вопрос: как долго должен применяться нейролептик, и на основании каких критериев его следует отменить в том или ином случае. Сегодня принято продолжать прием нейролептиков после ремиссии заболевания, наступившего впервые, в течение минимум 12 месяцев, а потом постепенно «выходить» из этой ситуации. Если пациент перенес уже несколько шубов, то рекомендуется лечить его такими медикаментами годами, а в некоторых ситуациях всю жизнь, несмотря на все их недостатки и вне зависимости от всех остальных психотерапевтических мероприятий (Gilbert, Jackuelyn, Harris, McAdams & Jeste, 1995).


7.2. Антидепрессанты и лечение аффективных расстройств
Если нейролептики образуют основу лечения шизофрении, то при аффективных расстройствах терапевтический процесс менее единообразен, так как последние представляют собой по своей этиологии, симптоматике, степени тяжести и течению очень гетерогенную группу. Депрессивные эпизоды в рамках униполярных и биполярных аффективных расстройств имеют сильную тенденцию к спонтанной ремиссии; антидепрессанты здесь укорачивают длительность фаз, но не излечивают основное заболевание, так как спустя месяцы или годы депрессивные эпизоды опять могут наступить. Поэтому для надежности рекомендуется продолжать фармакотерапию после прекращения депрессивного эпизода в течение минимум 6 месяцев. Если депрессивные эпизоды наступают повторно у одних и тех же пациентов, то в настоящее время рекомендуется продолжающаяся годами вторичная профилактика с применением лития, а в случаях непереносимости или недостаточной эффективности лития — продолжительное лечение тегретолом (Carbamazepin). Долговременный прием антидепрессантов оправдан также для вторичной профилактики некоторых аффективных расстройств (Kupfer, Frank & Perel, 1992).

Лечение аффективных расстройств происходит по возможности амбулаторно; госпитализируются только пациенты с тяжелой депрессией и суицидными идеями, а также одинокие. Как амбулаторно, так и стационарно фармако- и психотерапия могут комбинироваться, причем вид психотерапевтических интервенций в большой мере определяется пациентом (и его желаниями) и еще больше — имеющимися в данном месте возможностями. В последние 20 лет, в основном в США, проводились многочисленные сравнительные исследования фармако- и психотерапевтических методов в лечении депрессии. В целом эти исследования позволяют сделать вывод, что медикаментозные и психотерапевтические интервенции сравнительно успешны при легких и средней тяжести депрессивных расстройствах. В случаях тяжелой депрессии более действенна, как правило, многомесячная фармакотерапия антидепрессантами (Elkin, Shea & Watkins, 1989; Klein & Ross, 1993). Комбинированная фармако- и психотерапия оказалась в некоторых исследованиях особенно эффективна; эмпирические указания на то, что эти два терапевтических подхода могут влиять неблагоприятно, отсутствуют. Также при тяжелых депрессивных расстройствах (меланхолии), где успех психотерапевтических усилий непосредственно едва заметен, рекомендуется комбинация фармако- и психотерапии (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996).

В целом психотерапевтические интервенции разного рода играют важную роль в лечении депрессии; при составлении планов лечения важно знать, что фармако- и психотерапия могут осуществляться разными людьми. Так называемые реактивные депрессии и невротические расстройства с депрессивными проявлениями (МКБ: F32.0 и F34) необходимо лечить по возможности психотерапией и в крайнем случае временно — медикаментозно (см. раздел 9).
7.3. Транквилизаторы и лечение тревожных расстройств
Многообразие применений транквилизаторов в соматической медицине и психиатрии делает невозможным в рамках настоящей главы описать все их достоинства и недостатки по сравнению с немедикаментозными интервенциями. Какой терапевтический подход избрать в каждом отдельном случае, нередко зависит больше от экономических факторов, от представлений и желаний пациента и от ориентации врача или психолога, чем от расстройства, требующего лечения (Schweizer, Rickels & Uhlenhuth, 1995).

Опубликованные результаты сравнительных исследований лечения транквилизаторами и немедикаментозного лечения при тревожных расстройствах говорят в общем за более высокую эффективность медикаментозной терапии, однако здесь необходимо сделать два ограничения. Во-первых, большинство сравнительных исследований — относительно ранние и базировались на диагностических категориях, не совпадающих с таковыми в МКБ-10, а во-вторых, обстановка, в которой проводились некоторые исследования, благоприятствовала фармакотерапии: исследования продолжались чаще всего лишь несколько месяцев, а этот срок недостаточен для многих немедикаментозных терапевтических подходов. Но поскольку транквилизаторы типа бензодиазепинов из-за риска зависимости нельзя применять регулярно более чем несколько месяцев, корректные сравнительные исследования в этой области осуществить довольно затруднительно.

Несмотря на эти ограничения, некоторые исследования показывают, что комбинированные фармако- и психотерапевтические интервенции достигли лучших результатов при различных показаниях (обзор: Spiegel, 1995). В противоположность этим данным метаанализ 43 исследований показал, что при панических расстройствах когнитивно-поведенческая терапия достигает несколько лучших результатов, чем медикаментозное или комбинированное лечение (Gould, Otto & Pollack, 1995). Интересно, что во многих исследованиях наблюдалось относительно большое количество плацебо-реакций и спонтанных улучшений.

В целом можно сказать, что вопрос об отграничении показаний для фармако- и психотерапии в случае тревожных расстройств и некоторых функциональных соматических синдромов менее ясен, чем в других областях (см. табл. 24.5), что, однако, на практике может иметь преимущество: как пациенты, так и терапевты имеют некоторую свободу выбора; при несостоятельности избранного подхода остаются и другие терапевтические возможности.


Таблица 24.5. Формы терапии при тревожных синдромах




Выраженность соматических симптомов

Сильно выраженные симптомы

Слабо выраженные симптомы

Синдромы с сильной «когнитивной» составляющей

Панические расстройства
- Транквилизаторы, психотерапия (разные методы)

- Антидепрессанты в тяжелых случаях



Генерализованное тревожное расстройство
- Психотерапия - Транквилизаторы (в начале лечения)

Синдромы с малой «когнитивной» составляющей

Вегетативные симптомы, например волнение перед выступлением
- Бета-блокаторы

- Психотерапия (поведенческая терапия)



Временные состояния беспокойства
- Консультирование, успокоение; в случае необходимости — транквилизаторы


7.4. Стимуляторы и лечение гиперкинетического синдрома; ноотропы
Применение стимуляторов у детей с гиперкинетическим синдромом происходит не изолированно, а в совокупности с непрерывным консультированием родителей, с интервенциями, ориентированными на поведение, школьными мероприятиями и т. д. Общее недоверие, направленное против стимуляторов в целом и в Европе против их назначения детям в частности, способствовало развитию немедикаментозных и комбинированных форм терапии при гиперкинетическом синдроме и подобных расстройствах (см. раздел 6.1). Здесь медикаменты тоже служат скорее симптоматической терапии и предназначены для того, чтобы создать благоприятные предпосылки для психо- и социотерапевтических интервенций, нацеленных на продолжительные изменения. При гиперкинетическом синдроме вдобавок следует считаться со спонтанными процессами созревания и развития.

К настоящему времени у нас нет сообщений о клинически релевантных терапевтических успехах применения ноотропов у пожилых пациентов с синдромами прогрессирующей деменции, но есть некоторые благоприятные результаты применения этих средств при более легких интеллектуальных нарушениях в более старом возрасте, связанных нередко с реактивными депрессивными симптомами. В какой-то мере в таких случаях эффективны нефармакотерапевтические интервенции — тренинг памяти, игровой тренинг функций мозга, хотя достигнутые успехи проявляются скорее в социальной, чем в когнитивной сфере. Дальнейшего прогресса в фармакотерапии деменций можно ожидать в ближайшие годы в результате особенно интенсивного доклинического и клинического исследования в этой области (ср. раздел 6.2).


8. О влиянии психофармакологических средств на эмоции, поведение и личность
Поскольку психофармакологические препараты воздействуют на эмоции и поведение, перед клиническими психологами встает важный вопрос о правильности диагнозов, поставленных пациентам во время психофармакотерапии. А именно: какие психические функции или области, имеющие значение для постановки диагноза, изменяются — временно или продолжительно — под влиянием психофармакологических препаратов? Эксперименты на здоровых пробандах показывают, что «высшие функции», такие как интеллектуальные функции, решение проблем или также параметры личностных тестов, мало подвержены влиянию психофармакологических препаратов. Это можно сказать о дозах, которые в общем не приводят к массивному, наблюдающемуся и у пробандов, изменению (Spiegel, 1995). Нейролептики, седативные антидепрессанты и транквилизаторы нарушают прежде всего простые моторные функции внимания и наблюдательности, т. е. сферы, которые тесно коррелируют со степенью бодрствования. Некоторые последние работы показывают, что бензодиазепины могут обладать амнестическим воздействием, которое превышает степень общего седативного эффекта — это следует принимать в расчет прежде всего при постановке диагноза у пожилых пациентов. Но в общем и целом субъективно воспринимаемая усталость или нарушение концентрации довольно хорошо согласуется с объективно нарушенными функциями, поэтому в каждом случае показано опрашивать пациента или клиента о принимаемых в настоящее время медикаментах и возможных ощущаемых (побочных) эффектах.

Независимо от этого, психолог должен собрать доступную информацию о медикаментозном статусе своего клиента или пациента у его лечащего врача, чтобы избежать ошибок в постановке диагноза. Прежде всего в том случае, если пациент кажется невнимательным, безразличным или сонным в тестовой ситуации или если он обнаруживает в некоторых тестах соматические изменения, которые нельзя объяснить исходя из болезни или предыстории, необходимо опросить врача о возможном приеме медикаментов с центральным действием. Химические исследования крови и мочи показаны, когда пациент не может или не хочет дать сведений о принимаемых им медикаментах, а также если иным способом невозможно получить достоверные данные. Если названные здесь предосторожности выполняются, то грубая фальсификация диагностических результатов из-за психофармакологических средств практически исключается.


9. Заключение
Открытие нейролептиков и антидепрессантов между 1950 и 1960 гг. и введение транквилизаторов и современных снотворных в последующие годы изменило основы как стационарной, так и амбулаторной психиатрии. Многие пациенты с шизофренией, которые прежде были вынуждены проводить взаперти годы или даже всю жизнь, сегодня могут после выхода из острой фазы болезни жить в обществе и работать. Депрессивные пациенты при помощи интенсивной фармакотерапии быстро выводятся из глубокого отчаянья и уныния, а кроме того, соответствующими медикаментами можно контролировать тревогу, беспокойство и напряженность при непсихотических заболеваниях. Прежние сумасшедшие дома превратились в спокойные больницы без ограждений и располагают обычно широким спектром фармако-, психо- и социотерапевтических мероприятий. Нейролептики и антидепрессанты с новыми и более специфическими механизмами действия, которые были введены в последние 10 лет, привели к дальнейшим улучшениям в отношении надежности и переносимости медикаментов.

Психологи, да и врачи при случае склонны рассматривать фармако- и психотерапию как взаимоисключающие или конкурирующие формы лечения и скептически относиться к назначению психофармакологических препаратов. Опыт более чем 40 лет показывает, что нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и т. д. хотя и являются очень эффективными средствами интервенции, лишь изредка исцеляют больного полностью, а кроме того, могут нанести со своей стороны соматический или психический вред, особенно при долговременном употреблении. Поэтому психофармакологические препараты следует применять только в рамках общего плана лечения, в котором прочное место занимают также психотерапевтические и социальные мероприятия. Составление, осуществление, надзор и по возможности коррекция таких планов лечения — общая задача врачей, младшего и среднего медицинского персонала, социальных работников и клинических психологов. Чем больше психологи будут знать о возможностях и границах медикаментозного вмешательства, которое сами они не имеют права осуществлять, тем существеннее будет их вклад в совместную работу.


10. Литература
Aldrich, M. S. (1990). Narcolepsy. New England Journal of Medicine, 323, 389-394.

Belmaker, R. H., Bersudsky, Y., Agam, G., Levine, J. & Kofman, O. (1996). How does lithium work on manic depression? Clinical and psychological correlates of the inositol theory. Annual Reviews of Medicine 47, 47-56.

Bloom, F. E. & Kupfer, D. (Eds.) (1995). Psychopharmacology — The fourth generation of progress. New York: Raven.

Buclin, T. & Baumann, P. (1992). Allgemeine Grundlagen der Pharmakokinetik und Pharmako-dynamik. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 1 Allgemeine Grundlagen der Phannakopsychiatrie (S. 273-321). Wien: Springer.

Burke, M. J. & Preskorn, S. H. (1995). Short-term treatment of mood disorders with standard antidepressants. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 1053-1065). New York: Raven.

Delini-Stula, A. (1993). Neurobiochemie, Wirkmechanismus (der Antidepressiva). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasen-Prophylaktika (S. 26-32). Wien: Springer.

Dietmaier, O. & Laux, G. (1992). Übersichtstabellen Neuroleptika. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 4: Neuroleptika (S. 197-215). Wien: Springer.

Dietmaier, O. & Laux, G. (1993). Übersichtstabellen Antidepressiva. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger, (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasenprophylaktika (S. 579-600). Wien: Springer.

Dietmaier, O. & Laux, G. (1995). Übersichtstabellen Tranquilizer und Hypnotika. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 2: Tranquilizer und Hypnotika (S. 379-407). Wien: Springer.

Elkin, I., Shea, T., Watkins, J. T. et al. (1989). National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry 46, 971-982.

Gilbert, P. L, Jackuelyn Harris, M., McAdams, L. A. & Jeste, D. V. (1995). Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients — a review of the literature. Archives of General Psychiatry 52, 173-188.

Gould, R. A., Otto, M. W. & Pollack, M. H. (1995). A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review 15, 819-844.

Haefely, W. (1991). Psychopharmacology of anxiety. European Neuropsychopharmacology 1, 89-95.

Kaschka, W. P.: Lithium - Klinik (1993). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasenprophylaktika (S. 493-523). Wien: Springer.

Katschnig, H., Konieczna, I. & Etzersdorfer, E. (1992). Psychosoziale Maßnahmen und Neuroleptika-Langzeitmedikation. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 4: Neuroleptika (S. 169-183). Wien: Springer.

Klein, D. F. & Ross, D. C. (1993). Reanalysis of the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program general effectiveness report. Neuropsycho-pharmacology 8, 241-251.

Kuhn, R. (1957). Über die Behandlung depressiver Zustände mit einem Iminodibenzylderivat (G 22355). Schweizerische medizinische Wochenschrift, 87, 1135-1140.

Kupfer, D. J., Frank, E., Perel, J. M. et al. (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry 49, 769-773.

Lamy, P. P. (1994). The role of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease. CNS Drugs 1, 146-165.

Laux, G., König, W. & Hebenstreit, G. (1993). Praktische Durchführung, allgemeine Behandlungsrichtlinien (für Antidepressiva-Therapien). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasenprophylaktika (S. 87-103). Wien: Springer.

Maes, M. & Meltzer, H. Y. (1995). The serotonin hypothesis of major depression. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 933-944). New York: Raven.

Marin, D. B. & Davis, K. L. (1995). Experimental therapeutics. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 1417-1426). New York: Raven.

Markstein, R. (1994). Bedeutung neuer Dopaminrezeptoren für die Wirkung von Clozapin. In D. Naber & F. Müller-Spahn (Hrsg.), Clozapin. Pharmakologie und Klinik eines atypischen Neuroleptikums (S. 5-15). Berlin: Springer.

Orgogozo, J. M. & Spiegel, R. (1987). Critical review of clinical trials in senile dementia. Postgraduate Medical Journal 63, 237-240; 337-343.

Paul, S. M. (1995). GABA and glycine. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 87-94). New York: Raven.

Persons, J. B., Thase, M. E. & Crits-Christoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression: Review of two practice guidelines. Archives of General Psychiatry 53, 283-290.

Riederer, P. (1993). Neurobiochemie, Wirkmechanismus (der Antidepressiva). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasen-prophylaktika (S. 32-43). Wien: Springer.

Riederer, P., Laux, G. & Pöldinger, W. (Hrsg.) (1992-1995), Neuro-Psychopharmaka (Bd. 1-6.). Wien: Springer.

Roy-Byrne, P., Wingerson, D., Cowley, D. & Dager, S. (1993). Psychopharmacologic treatment of panic, generalized anxiety disorder, and social phobia. Psychiatric Clinics of North America 16, 719-735.

Schatzberg, A. F. & Schildkraut, J. J. (1995). Recent studies on norepinephrine systems in mood disorders. In D. J. Kupfer & F. E. Bloom (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 911-920). New York: Raven.

Schöpf, J. (1985). Physische Abhängigkeit bei Benzodiazepin-Langzeitbehandlung. Nervenarzt 56, 585-592.

Schweizer, E., Rickeis, K. & Uhlenhuth, E. H. (1995). Issues in the long-term treatment of anxiety disorders. In D. J. Kupfer & F. E. Bloom (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 1349-1359). New York: Raven.

Spiegel, R. (1995). Einführung in die Psychopharmakologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Wilens, T. E. & Biederman, J. (1992). The stimulants. Psychiatric Clinics of North America 15, 191-222.

Willner, P. (1995). Dopaminergic mechanisms in depression and mania. In D. J Kupfer & F. E. Bloom (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 921-931). New York: Raven.

Специальная часть



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница