Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница45/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   101

22.5. Ориентация на межличностные системы: супружеская и семейная терапия

Гай Боденманн
1. Введение
Говоря о методах, которые ориентированы на диадную интеракцию (супружеская терапия) и семейную интеракцию (семейная терапия), мы имеем в виду гетерогенное многообразие самых разных подходов и методов, апеллирующих к разным теоретическим предпосылкам, а нередко и не имеющих общего знаменателя в отношении терапевтической обстановки и способа работы. Тем не менее все эти подходы — структурные, стратегические, ориентированные на решение, контекстуальные, межпоколенные, когнитивно-поведенческие, интегративные, психодинамические, гуманистические, ориентированные феминистически и т. д. — несмотря на то что сводятся они к разным теориям и методам, имеют и нечто общее: все они учитывают системные связи в терапевтических действиях и делают основной упор на социальной интеракции. В отличие от индивидуально-терапевтических подходов супружеская и семейная терапия специально фокусируется на изменениях во взаимодействии между разными членами семьи или партнерами. Первоочередной целью интервенции является переформирование и улучшение взаимодействия, а значит, и уровня функционирования семьи или супружеской пары. Наиболее общий теоретический фон для такого образа действий предоставляет теория систем. Теория систем исходит из посылки, что однолинейной каузальности быть не может, а существуют структуры циркулярных, реципрокных и рекурсивных отношений между партнерами или членами семьи, где любое поведение одного агента влияет на поведение другого и невозможно отделить друг от друга причину и следствие; соответственно расстройства понимаются уже не индивидуалистически (не как проблема индивида, непосредственно страдающего расстройством), а как феномен отношений. Расстройства вызываются проблемным паттерном отношений, они есть выражение диалектического процесса, двусторонних влияний, системы как целого. Нарушение коренится не в индивиде, а то, что мы называем его «симптомами», есть выражение нарушенной системы. Нарушенными могут быть структуры системы (границы, коалиции и т. д.) или интеракционные процессы (коммуникация). Таким образом, в основе подходов, ориентированных на диадную или семейную интеракцию, лежит холистическая модель, которая рассматривает расстройство с другой, не центрированной на индивиде, точки зрения. При этом понятие здоровья или нормальности семьи как нормативный конструкт в классической системной семейной терапии (особенно стратегического направления) ставится под вопрос, так как в соответствии с кибернетическим подходом система реагирует на проблемы возможным для нее образом и семья считается благополучной в том случае, если ей удается достичь поставленных ею самой целей (ср. Becvar & Becvar, 1993). В результате априори отсутствует четкое определение цели, и принято считать, что достаточно осуществить изменения системы, чтобы вызвать улучшение симптоматики у идентифицированного пациента. Какая-либо прямая интервенция применительно к последнему рассматривается как излишняя.

Несколько иным взглядом на эту ситуацию отличаются структурные или поведенчески ориентированные виды терапии. Базируясь на эмпирических данных, согласно которым адекватному уровню функционирования пары или семьи благоприятствуют некоторые ее навыки и умения (коммуникация, решение проблем, аффективная отзывчивость, связанность, адаптивность, четкие границы и уравновешенное распределение власти и т. д.) (ср. для обзора Walsh, 1993), эти подходы пробуют или как-то изменить структуры, или усовершенствовать либо сформировать умения и навыки.

В соответствии с терапевтической ориентацией, а также в зависимости от показаний и целей методы, ориентированные на социальную интеракцию, можно применять не только в работе с парой или с несколькими членами семьи, но нередко и в индивидуальной работе (Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986).

Спектр расстройств, которыми занимается супружеская и семейная терапия, шире, чем только проблемы пары и семьи или конфликты, связанные с уходом детей и конфликты поколений. Показаниями являются также расстройства приема пищи, шизофрения, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, аффективные, тревожные, сексуальные расстройства и нарушения развития различного происхождения. Правда, в одном обзоре (Bommert, Henning & Wälte, 1990) отмечается, что при многих картинах расстройств показания к семейной терапии противоречивы и в каждом отдельном случае следует проверять, действительно ли интервенция, направленная на социальную интеракцию, предпочтительнее индивидуальной терапии. Точно так же в зависимости от картины расстройства устанавливаются показания к смешанной терапии (индивидуальной или супружеской и семейной терапии) или при расстройствах в детском и подростковом возрасте привлекаются медиаторные подходы (ср. Perrez, Büchel, Ischi, Patry & Thommen, 1985).

Если в начале развития супружеской и семейной терапии работа основывалась на клиническом опыте и отдельных наблюдениях, то в последние годы существенным стало создание теории. Тем самым усовершенствование методического репертуара и более последовательная проверка эффективности подходов супружеской и семейной терапии развивались рука об руку; что же касается способа воздействия, то эмпирических исследований на этот счет явно недостаточно (ср. Lebow & Gurman, 1995). Исключение составляют когнитивно-поведенческие подходы, которые исследованы несколько лучше.

Ниже мы вкратце представим некоторые существенные методы в супружеской и семейной терапии. Особенное внимание уделяется когнитивно-поведенческим методам, поскольку они наиболее глубоко изучены.


2. Методы супружеской терапии
2.1. Поведенческий обмен и договоры об определенном поведении
Когда партнеры находятся в кризисе, это чаще всего распознается по взаимной негативной интеракции. Доля позитивности (награждающие, подкрепляющие способы поведения) редуцирована по сравнению с тем, что было раньше, или по сравнению с благополучными парами, а доля негативности (критика, сарказм, девальвирование и т. д.) повышена (ср. для обзора Bodenmann, 1995a; Gottman, 1994; Hahlweg, 1986). В результате нормальная интеракция между партнерами делается невозможной и программируются деструктивные процессы взаимообмена негативными реакциями, которые подкрепляют друг друга и постепенно становятся все сильнее. На этом фоне тренинг поведенческого обмена («behavior exchange procedures») нацелен на то, чтобы заново установить и детально разработать репертуар подкрепляющего поведения. Конкретно поведенческий обмен проходит три этапа. В первой фазе партнеры должны придумать способы поведения, которые приятны другому; они могут заниматься этим независимо друг от друга, размышляя о том, что именно могло бы доставить партнеру радость (поставить себя на место партнера), или составив перечень собственных желаний, в котором каждый формулирует, какие способы поведения партнера были бы, с его точки зрения, желательны. В любом случае должны быть указаны конкретные, точно и позитивно сформулированные способы поведения, которые можно исполнять по возможности ежедневно (приветствия, поцелуи, ласковые прикосновения, интерес к партнеру, совместная активность и т. д.). Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы эти способы поведения были четко операционализированы, а желания — равноценны.

Следующий шаг — выполнение этих способов поведения. Здесь тоже возможны несколько форм осуществления, они устанавливаются или свободно, или по типу договоров о поведении. При свободной форме оставляется на усмотрение самих партнеров — когда и какие желания друг друга они будут выполнять, в то время как договоры о поведении устанавливают соответствующий момент времени, длительность и частоту. Для этого могут заключаться «Good Faith Contracting»- (Weiss, Birchler & Vencent, 1974) или «Quid pro-Quod»-договоры (Lederer & Jackson, 1972; Stuart, 1969). По «Good Faith»-договорам оба партнера действуют независимо друг от друга: каждый реализует способы поведения, желательные для другого, невзирая на то, как ведет себя последний. И напротив, в «Quid-pro-Quod»-договорах устанавливается, какое поведение одного партнера вызывает в ответ определенное поведение другого в качестве встречного исполнения и т. д. (Baucom, 1982). В результате позитивные способы поведения одного служат подкреплением изменений другого, и наоборот.

Поведенческий обмен — это интервенция, которая часто предлагается в начале терапии; с одной стороны, она способствует чувству долга, обязательствам партнера, а с другой — создает прочный базис для других, более глубоких и нередко более трудных изменений. Несмотря на то что этот метод действует, возможно, несколько технически, он помогает парам благодаря структурированному образу действий вырваться из негативного замкнутого круга и установить новые элементы позитивного обмена в повседневной жизни, из которых складывается новое общение; в результате появляется возможность эмоционально сблизиться и дать волю формам собственного спонтанного позитивного отношения. Суть в том, чтобы установить позитивное поведение, а не редуцировать негативное (что чаще всего возможно только в более поздней стадии терапии), благодаря чему терапия начинается с задачи, которая вполне преодолима. Партнерам не приходится осваивать новые способы поведения, а надо лишь реактивировать уже имеющиеся и повысить частоту их наступления.
2.2. Коммуникативный тренинг
Главная цель в супружеской терапии — улучшение диадной коммуникации. Вне зависимости от приверженности тому или иному направлению и поведенческие, и психоаналитические, и системные, и другие подходы (например, анализ трансакции) придают первоочередное значение коммуникации в партнерстве, хотя действия психотерапевта при этом могут быть разными. Поведенчески ориентированные подходы помогают парам переучиться и заменить дисфункциональное коммуникативное поведение функциональным, причем содержательные аспекты приобретают значимость только тогда, когда партнеры уже овладели формальными правилами коммуникации. За этим стоит мысль, что говорить о важном эмоциональном содержании и основных аспектах партнерства можно лишь в том случае, если для этого заданы общие рамки в виде адекватной культуры коммуникации. По этой причине в коммуникативном тренинге передаются навыки говорения и слушания, что должно способствовать более высокому обмену позитивными интеракционными сигналами и редуцировать негативные способы коммуникативного поведения. Главная задача — добиться открытой, конструктивной и эмоционально конгруэнтной коммуникации (ср. Hahlweg & Schröder, 1993).

Для передачи и тренинга адекватной коммуникации, в частности, используется видеосъемка, с помощью которой можно анализировать диадную интеракцию, наглядно показать проблемные способы поведения партнеров и тренировать конкретные возможности улучшения этого поведения.

Например, говорящий тренируется в отношении «употребления местоимения Я» (личные высказывания, относящиеся к собственной личности), ограничения темы конкретными ситуациями (не сводить все воедино и избегать обобщений) и конкретным же мешающим поведением партнера (не переходить на личности и характеры), а также учится самораскрытию (эмоциональная коммуникация), и при этом должен отказаться от оскорбляющих жалоб, упреков, защитного поведения, ухода от интеракции, разоблачений, сарказма и снятия с себя ответственности (табл. 22.5.1).
Таблица 22.5.1. Навыки говорящего в коммуникативном тренинге


1. Употребление «я»

Партнеры должны говорить о собственных мыслях, чувствах, желаниях и потребностях только в первом лице. Следует избегать жалоб и упреков

2. Сообщение о своих чувствах

Партнеры должны пытаться эмоционально открыться и формулировать то, что с ними происходит

3. Конкретные ситуации

Говорить надо о конкретных ситуациях или событиях. Обобщений (типа «всегда», «никогда») лучше избегать

4. Конкретное поведение

Обсуждать нужно конкретное поведение партнера, которое воспринимается как нарушающее, избегая при этом приписывания негативных свойств («Ты такой...»)

5. Соблюдение рамок настоящего момента

Партнеры должны пытаться придерживаться темы и дискутировать по поводу «Здесь и теперь», а не углубляться в прошлое и не ворошить старые истории

Слушающий учится в ролевых играх активно слушать (позитивная обратная связь), обобщающе парафразировать то, что высказал партнер (повторение собственными словами также для того, чтобы притормозить интеракционную динамику), и выяснять, правильно ли понято сообщенное содержание, использовать открытые вопросы, позитивную обратную связь («это мне понравилось») и ответное сообщение о собственных чувствах (Holtzworth-Munroe & Jacobson, 1991) (табл. 22.5.2). Эти правила коммуникации последовательно (от легких коммуникативных тем до чреватых конфликтами) тренируются в ролевых играх под руководством психотерапевта (см. также главу 41).


Таблица 22.5.2. Навыки слушающего в коммуникативном тренинге

1. Принимающее слушание

Один партнер с полным вниманием выслушивает другого и выражает свой интерес краткими возражениями или вопросами или невербальными сигналами (кивает и т. д.)

2. Повторение того, что сказал партнер

Партнер должен повторить высказывания другого собственными словами и удостовериться, что они правильно поняли друг друга

3. Открытые вопросы

Если что-то неясно, нужно ставить открытые вопросы, чтобы удостовериться, что содержание сообщенного известия понято правильно

4. Позитивная обратная связь

Если что-то в высказывании партнера понравилось, надо дать понять ему это вербально или невербально

5. Обратная связь о собственных чувствах

Если высказывания одного партнера так задели чувства другого, что тот не в состоянии говорить об этом спокойно, то эти чувства можно высказать


2.3. Тренинг решения проблем
На базе коммуникативного тренинга строится тренинг решения проблем (ср. также раздел 3), в котором осваиваются стратегии для наиболее эффективного преодоления проблем (как повседневных, так и проблем партнерства). Этот тренинг, который проводят с обоими партнерами, включает описание и конкретизацию проблемы, подбор возможностей решения, обсуждение этих решений и вслед за тем выбор и реализацию лучшего возможного решения. Тренинг решения проблем должен научить стратегиям, которые дают возможность успешно решать широкий спектр различных ситуаций благодаря структурированному образу действий, способствуя независимости и самостоятельности клиентов. Чаще всего тренинг проводится по шестиэтапной программе (табл. 22.5.3).
Таблица 22.5.3. Тренинг решения проблем

1-й этап. Точное описание и определение проблемы

На первом этапе оба партнера должны конкретизировать и подробно и точно описать проблему. При этом следует делать различия между самой ситуацией, ее субъективным значением и собственными реакциями и выработать личное, эмоциональное значение данной проблемы

2-й этан. Поиск возможностей решения

В этой фазе оба партнера должны выдвинуть по возможности больше предложений по решению проблемы. Сначала количество, потом качество. Надо отказаться от какой-либо оценки этих предложений

3-й этап. Поиск наилучшего решения

На этом этапе предложенные варианты решения оцениваются относительно их качества (личные и социальные, краткосрочные и долговременные последствия) и возможной реализации. Окончательно выбирается лучшее возможное решение

4-й этап. Осуществление найденного решения в конкретном поведении

Партнеры должны попытаться конкретно реализовать предложенное решение и при этом определить, кто, что, когда, с какого времени, где и как делает и какие препятствия можно предусмотреть

5-й этап. Реализация найденного решения в повседневной жизни

В установленный момент времени решение должно быть реализовано

6-й этап. Оценка успеха

Спустя какое-то заранее установленное время партнеры должны оценить, удачным или неудачным оказалось решение проблемы, и, если необходимо, выработать новые предложения. В случае успеха должно произойти закрепление

Отдельные этапы тренируются в ролевой игре с обоими партнерами, причем психотерапевт обращает внимание на то, чтобы оба выдвинули примерно одинаковое количество решений. Особую помощь психотерапевт оказывает при планировании реализации решения (когда решение реализуется в первый раз, где, кто и что делает, какие трудности могли бы возникнуть и т. д.). Если найденное решение оказывается неэффективным, то процесс повторяется заново. Поскольку для адекватного решения проблемы и основной позиции, приемлемой для обоих, необходимы коммуникативные навыки, тренинг решения проблем выстраивается на базе коммуникативного тренинга.


2.4. Когнитивное переструктурирование
Этот метод базируется на когнитивной терапии Бека или Селигмана, с его помощью перерабатываются дисфункциональные когниции и ожидания и негативные атрибуции партнеров. Исследования показали, что пары, недовольные партнерством, склонны к менее благоприятным атрибуциям (например, причину негативного исхода видят в характере партнера, а не в особенностях ситуации) (например, Fincham, 1985) и нередко имеют дисфункциональные ожидания от партнерства (например, Eidelson & Epstein, 1982). Психотерапевт пытается сделать так, чтобы партнерам стали видны их дисфункциональные ожидания, определяет связанные с этим проблемы и, прибегнув к сократовскому диалогу или используя специальные протоколы, помогает сформировать реалистические ожидания и адекватные когниции и атрибуции. Работа проводится с парой или индивидуально. Одновременно выявляются воздействия этих негативных паттернов мышления на партнерство и партнера. В супружеской терапии представителями когнитивного подхода являются, в частности, Baucom & Epstein, 1990; Baucom, Sayers & Sher, 1990; Emmelkamp et al., 1988 и Halford, Sanders & Behrens, 1993. Вилли, Фрей и Лимахер (Willi, Frei & Limacher, 1993) предложили теоретически близкую к когнитивному переструктурированию технику дифференциации конструктов, цель которой — создать взаимное уважение и взаимопонимание путем объективного анализа различающихся переживаний партнеров и их ценностных систем.
2.5. Работа по взаимному принятию
Уделив особое внимание принятию, Джекобсон (Jacobson, 1992) дал супружеской терапии новые импульсы и специально выделил в качестве главной темы партнерства дихотомию близость—дистанция. Автор указывает на то, что в противоположность к традиционной целевой установке в супружеской терапии — установке на изменения, во многих случаях на первом плане должно находиться принятие партнера и конструктивное взаимное приспособление по типу компромиссов. Некоторые конфликты лишь с большим трудом можно — или вообще невозможно — модифицировать посредством супружеской терапии, и согласно этому подходу такие конфликты должны приниматься обоими партнерами и благодаря этому становиться новыми источниками интимности и близости. Для этого Джекобсон (Jacobson, 1992) предложил несколько стратегий: (1) партнеры должны научиться рассматривать конфликт как своего рода захватчика, вторгшегося в отношения («problem as an it»), объявить его общим врагом и удержаться от того, чтобы видеть в действиях друг друга желание обидеть; (2) оба партнера должны повышать толерантность по отношению к поведению друг друга, умея занять позицию наблюдателя или актуализировать проблему в измененном контексте, и (3) нужно способствовать большей взаимной независимости и создавать свободные пространства между партнерами. Благодаря здоровой дистанции должна повыситься толерантность к недостаткам партнера и принятие (см. также главу 41).
2.6. Эффективность супружеской терапии и показания к ней
Метаанализы последнего времени подтверждают эффективность супружеской терапии (Dunn & Schwebel, 1995; Hahlweg & Markman, 1988; Shadish et al., 1993). Например, в отношении метода поведенческого обмена Бауком (Baucom, 1982) показывает, что пары, которые лечились только одним этим методом, обнаруживают заметное улучшение по сравнению с ожидающими контрольными группами. Из разных техник поведенческого обмена, как показал Джекобсон (Jacobson, 1978), «Good Faith-Contracting» обнаруживает такую же эффективность, как «Quid-pro-Quod-Contracting». К настоящему времени наиболее широкую эмпирическую базу имеет эффективность коммуникативного тренинга (например, Baucom, 1982; Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson & Margolin, 1979; Patterson, Hops & Weiss, 1975) и тренинга решения проблем (напр. Bornstein et al., 1981; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson, 1978; 1979; Jacobson et al., 1985). С успехом была доказана и эффективность когнитивного переструктурирования в рамках супружеской терапии (например, Baucom & Lester, 1986; Margolin & Weiss, 1978). Исследование, которое провели Галфорд, Сандерс и Беренс (Halford, Sanders & Behrens, 1993), показывает, правда, что комбинация классической поведенческой супружеской терапии с когнитивным переструктурированием хотя и эффективна, однако не превосходит классические варианты. Вопреки метаанализу (Dunn & Schwebel, 1995), в котором есть указания, что когнитивная супружеская терапия может изменить стили переработки конфликтов у супружеской пары на долгий срок, Койн (Coyne, 1990) скорее ставит под вопрос значение когнитивных интервенций у пар.

Прямая эмпирическая проверка работы по взаимному принятию до сих пор не проводилась в методически достаточной форме. Хотя надо сказать, что Галфорд и др. (Halford et al., 1993) испытали комплекс интервенций, в котором были интегрированы идеи Джекобсона и который оказался эффективным.

В последних исследованиях доказывалась также эффективность психодинамических и гуманистических подходов (Greenberg, Ford, Alden & Johnson, 1993; Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Для других же подходов, как можно увидеть из обзора Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), эмпирических исследований или практически нет, или они методически недостаточны, так что по поводу их эффективности ничего нельзя сказать достоверно.

В целом можно отметить, что в среднем примерно у 50-60% пар, которые обращаются к супружеской терапии (разброс: 39-72%), наблюдается некоторое улучшение (по сравнению с 13-30% пар, не подвергавшихся интервенции) (Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Если вычесть долю спонтанной ремиссии, то чистый показатель улучшения получается примерно 40%. Как установили Шадиш и др. (Shadish et al., 1993), в 41% случаев можно говорить также о клинически значимом улучшении вследствие супружеской терапии. Это означает, что супружеская терапия может привести к улучшению в половине случаев (ср. также Bray & Jouriles, 1995). Следует, правда, учесть показатели рецидивов — примерно 30%, и спонтанного ухудшения — 4-11% (ср. Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984). В целом супружеская терапия представляется прогностически наиболее благоприятной у более молодых пар, которые эмоционально более близки, имеют более гибкие представления о ролях и не обнаруживают слишком отягощающих нарушений (Jacobson & Addis, 1993). Поскольку продолжительность супружеской терапии относительно коротка — в среднем 10-15 сеансов, рентабельность затрат—пользы можно оценить позитивно (ср. Pinsof & Wynne, 1995). Супружеская терапия показана при клинических расстройствах, если установлена связь между расстройством и партнерством и вовлечение партнера в терапевтический процесс расценивается как благоприятное. При клинических синдромах (например, аффективных расстройствах) супружеская терапия оказалась более эффективной, чем индивидуальная терапия, только в тех случаях, когда дополнительно имелись супружеские проблемы.


2.7. Объяснение эффективности супружеской терапии
Техники, имеющие поведенческую ориентацию (поведенческий обмен, коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем и т. д.), нацелены на то, чтобы разорвать негативную интеракционную спираль, реактивировать ресурсы отношений и сформировать специфические навыки и умения в отношениях (адекватная коммуникация, реципрокное подкрепление и т. д.). Воздействие поведенческого обмена основано помимо прочего на принципе измененного фокуса (направление внимания на позитивность и ресурсы, а не на негативность, ошибки партнера и недостатки), позитивных взаимоотношений и двустороннего оперантного подкрепления, на формировании ожидания эффективности (партнеры могут взаимно подкреплять позитивное отношение друг к другу и самостоятельно влиять на партнерские отношения), на дискриминативном научении (партнеры открывают друг в друге новые стороны, которые выпадали из поля зрения вследствие актуально возникшего негативного восприятия) и на принципе контробусловливания (партнер, если он ассоциируется с позитивным подкреплением (классическое обусловливание), вновь воспринимается как приятный, благодаря чему возникают и укрепляются чувства расположения и любви) и т. д. При успешном ходе поведенческого обмена возникает новый взгляд на отношения, укрепляется интимность и развивается позитивная спираль подкрепляющих стимулов.

При проведении ролевых игр в рамках коммуникативных тренингов и тренингов решения проблем, благодаря систематическому образу действий и инструктированию психотерапевта приобретается новый позитивный опыт коммуникации, и этим обеспечивается обоюдное оперантное кондиционирование. Посредством научения по моделям и тренировки в ролевой игре или техникой shaping (формирование поведения путем избирательного подкрепления партнера со стороны психотерапевта) и прямым оперантным подкреплением (похвала, подтверждение) психотерапевт помогает партнерам выявить проблемные аспекты актуального коммуникативного стиля (с помощью видеоанализа, тренировки в конфронтации, направленного раскрытия), изменить их и заменить на функциональные способы поведения (правила коммуникации). В то же самое время структурированность и поэтапная организация коммуникативного тренинга и тренинга решения проблем позволяет приобрести позитивный опыт и пережить самоэффективность и возможности контроля. В тренинге решения проблем необходима совместная переработка проблемы, что к тому же способствует усилению «чувства Мы» у пары благодаря совместной выработке решений и формирует лучшее ожидание самоэффективности и структурирование проблемы у партнеров.

Способом воздействия когнитивного переструктурирования является дискриминативное научение, переучивание дисфункциональных когниций и схем, а также научение осознанию собственного функционирования и функционирования партнера. Изменение оценки ситуации и автоматизированных интерпретаций оказывает позитивный эффект на поведение и партнерские отношения. В рамках работы по взаимному принятию большую роль играет в числе прочего экстернализация конфликта, благодаря этому партнеры приобретают новое свободное пространство, имеют общего противника и в результате находят новые точки соприкосновения, а благодаря совместной переработке проблемы — новую эмоциональную близость и единство (солидаризация). Одновременно можно способствовать конструктивному совладанию с проблемой, убирая или снижая «давление» изменений, и повысить мотивацию к улучшению партнерства, если оба партнера принимают способы поведения друг друга.
3. Профилактически ориентированные интервенции у пар
Тот факт, что супружеская терапия эффективна в среднем «всего лишь» у каждой второй пары, обусловил в последние годы все больший уклон в сторону профилактического выявления проблем партнерства. В США уже с середины 70-х гг. стали применяться профилактические программы для пар, основанные на разговорной терапии (ср. Guerney, 1977; Miller, Nunally & Wackman, 1975) и поведенческой терапии (ср. Markman, Renick, Floyd, Stanley & Clements, 1993); в Европе же подобные подходы появились лишь в последние пять лет. В Германии Гальвег и сотрудники (например, Hahlweg et al., 1993) разработали программу научения для пар, которая была успешно испытана в пятилетнем долговременном исследовании. Цель этой программы — улучшение коммуникативных навыков и умений, а также навыков и умений, необходимых для решения проблем, содействие реалистическим ожиданиям от отношений, а также решение сексуальных проблем в партнерстве. Тренинг проводится по выходным дням или в форме вечерних курсов и продолжается 16 часов. Наряду с теоретическими выкладками на первом плане стоят и практические упражнения в ролевых играх при интенсивной супервизии тренера.

В Швейцарии Боденманн (Bodenmann, 1995b) составил Фрайбургский тренинг профилактики стресса для пар, где основной акцент делается на улучшении индивидуального и диадного совладания со стрессом. На вечерних курсах и курсах по выходным дням (общей длительностью 18 часов) партнеров знакомят с разными возможностями адекватного совладания со стрессом (избегание ненужного стресса, выработка стресс-антагонистической деятельности, изменение оценки проблемной ситуации, когнитивные стратегии преодоления перегрузки, техники снятия напряжения, адекватное сообщение о стрессе, восприятие стресса у партнера, формы совместного совладания со стрессом и т. д.). Наряду с этим пары тренируют свои коммуникативные умения и способы решения проблем.

Рост публикаций по профилактике применительно к партнерству позволяет надеяться, что в будущем этот подход приобретет еще большее значение. Исследования эффективности профилактических программ для пар показывают, что если заблаговременно приобрести соответствующие умения и навыки, то можно стойко и на долгое время улучшить качество партнерства и снизить риск разводов (ср. Hahlweg et al., 1993; Markman et al., 1993; Markman & Hahlweg, 1993; Van Widenfelt, Hosman, Schaap & Van der Staak, 1996).

Профилактическим предложением в смысле третичной профилактики является посредничество при разводе. Это внесудебный способ переработки конфликта: супруги, желающие развестись, и их дети (если они есть) при поддержке посредника достигают порядочного и достойного в отношении обеих сторон развода, действующего как соглашение, имеющее обязательную силу и определяющего следствия развода. Цель такого посредничества — полюбовное соглашение, т. е. готовность к сотрудничеству и диалогу на основе взаимопонимания и ответственности за собственные действия (ср. Duss-von Werdt, Mähler & Mähler, 1995).


4. Семейная терапия
4.1. Определение, концепции
В семейно-центрированных интервенциях, так же как и при методах супружеской терапии, первоочередное значение придается отношениям и их развитию. В широком смысле под семейной терапией мы понимаем такие интервенции, когда к лечению привлекаются по меньшей мере два поколения и работа по изменению проблемы ведется в контексте семейных отношений, т. е. путем изменения актуальных и прошлых констелляций отношений. Речь идет об интервенциях у лиц, тесно связанных друг с другом.

Большинство таких методов интервенции базируется на концепциях коммуникативной терапии, кибернетики, теории систем и т. д. и нацелено на то, чтобы изменить отношения между отдельными членами семьи и провести реорганизацию системы. Если понимать расстройства не как явления, изолированные от социальных процессов в семье — наиболее важной системе отношений, — а как прямое выражение дисфункций этой биопсихосоциальной системы per se, то такое предположение настоятельно предлагает как экологический анализ, так и семейно-центрированную интервенцию. Отсюда вытекает в соответствии с системным мышлением, что этот метод ориентирован на семейные отношения, так как изменение паттерна этих отношений должно привести к изменению симптома и vice versa.



На этом теоретическом и концептуальном фоне в семейной терапии особенно важна диагностика паттерна отношений как основы целенаправленной интервенции. Такая диагностика может базироваться на семейном разговоре, циркулярных вопросах, классическом анализе поведения, систематическом наблюдении за поведением, генограмме, скульптурных методах или других способах. В зависимости от теоретической ориентации репертуар методов значительно варьирует, и между разными школами семейной терапии часто нельзя найти никаких общих знаменателей, кроме центрирования на процессах семейных отношений. И все-таки есть несколько аспектов, имеющих значение для всех школ, например особенно важный в семейной терапии «Joining», т. е. образование терапевтических союзов, создание доверительной атмосферы и установление общих правил работы. При Joining в рамках семейной терапии психотерапевту важно иметь беспристрастную основную установку (стоять на нейтральной позиции), а также постараться не вмешиваться в паттерны отношений, а выделить их, с помощью терапевтических интервенций сделать очевидными для членов семьи и таким образом способствовать расширенному пониманию проблемы. Благодаря тому что психотерапевт работает с семьей, изменяется и организуется заново вся система, при этом могут иметь место новые коалиции или треугольники отношений. Как уже говорилось во введении, терапевтической мишенью может быть и изменение самой констелляции отношений, и улучшение семейных навыков и умений. Для всех интервенций, фокусирующихся на семейной интеракции, характерны следующие цели: понимание, изменение паттернов трансакций и значений, изменение ролей и содействие индивидуализации и автономии членов семьи, изменение семейных структур (иерархии и границ), а также улучшение коммуникативных навыков и умений и способов решения проблем (табл. 22.5.4).
Таблица 22.5.4. Некоторые значимые подходы в семейной терапии




Психодинамический

Ориентированный на опыт/ гуманистический

Ориентированный на несколько поколений

Структурный

Ориентированный на коммуникацию/ стратегический

Поведенческий

Важнейшие представители

Boszormenyi-Nagy, Stierlin, Richter, Willi

Satir, Whitaker, Kempler

Bowen, Boszormenyi-Nagy, Stierlin, Sperling

Minuchin, Haley

Boscolo, Cecchin, Madanes, Selvini-Palazzoli, Watzlawick

Patterson, Stuart, Liberman, Hahlweg, Jacobson, Margolin

Теоретические основы

Психоанализ

Экзистенциальная психология, гуманистическая психология, феноменология

Теория систем

Структурная теория систем

Теория коммуникации, теория систем

Теории когнитивного и социального научения

Терапевтические цели

Инсайт, усиление Я-функций, улучшение объектных отношений

Развитие, более совершенный паттерн интеракции, более ясная коммуникация, расширенное сознание, аутентичность

Увеличение самодифференциации и самоценности, «направленная индивидуация» (Stierlin)

Реструктурирование дисфункциональных паттернов интеракции, реорганизация структур и установление четких границ

Обнаружение скрытых паттернов интеракции, прерывание «семейных спиралей»

Приобретение компетентности в общении и в решении проблем

Техники интервенции

Вскрытие бессознательных процессов, семейных тайн, беседы с несколькими поколениями, вскрытие «делегирования полномочий», коллюзий. [Коллюзия (collusion) — сговор, тайная договоренность; здесь — негласное соглашение. — Прим. ред.]

Гуманистическая основная установка, аутентичность и спонтанность психотерапевта, указания на неконгруэнтную коммуникацию, показ благоприятной коммуникации, работа с надеждами и ожиданиями

«Наставничество» для обнаружения семейных правил, генограмма, скульптура семьи

Вскрытие властных структур и границ, распределение задач, создание кризисов, чтобы ввести семью в новое состояние равновесия, рефреминг, парадоксальные интервенции, работа над когнитивными структурами

Нарушение системы циркулярными вопросами, парадоксальные интервенции, ритуалы, новые интерпретации

Психологические обучающие программы, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем

Если бы мы взялись в этой статье описывать чрезвычайно широкий и многообразный репертуар методов различных подходов семейной терапии (работа с метафорами, рефреминг, разговор с несколькими поколениями, генограмма, скульптура, ритуалы, циркулярные вопросы, позитивная коннотация и т. д.), то это увело бы нас далеко в сторону. Обзор можно найти в «Handbook of Family Therapy» Gurman & Kniskern, 1991, который регулярно переиздается в переработанном виде и в котором обзорно представлены различные подходы (ср. также Jacobson & Gurman, 1986).

В зависимости от теоретической ориентации применяются и другие методы. Так, приверженец структурного подхода работает на границах между отдельными членами семьи, отдельными подсистемами и всей системой по отношению к внешнему миру и пытается заново определить и реорганизовать структуру семьи. Психодинамические подходы концентрируются больше на семейных связях, поручениях и «посланиях» между поколениями («делегирование полномочий») и семейных тайнах, пытаются вскрыть их и сделать явными. Если структурные подходы исходят из нормативного представления о функционирующей семье, а значит, из понятия нормальной семьи, то стратегическая семейная терапия нацелена непосредственно на изменение поддерживающих условий проблемы и, «возмущая систему», позволяет организовать ее заново. Важнейшие вспомогательные средства для этого — циркулярные вопросы («Как вы полагаете, что думает по этому поводу ваша мать?», «Как вы думаете, на взгляд вашей жены, у кого более тесные отношения с вашим сыном — у нее или у вас?»), а также парадоксальные интервенции.
4.2. Парадоксальные интервенции
Парадоксальные интервенции включают в себя такие методы, как предписывание симптомов, провокационное преувеличение, симуляция симптомов, прогнозирование неудачи и предписывание рецидива и т. д. Они основаны на предположении, что этиология расстройства не должна быть известна, но для расстройства исключительно значимы актуальные дисфункциональные паттерны отношений. Соответственно стратегические интервенции нацелены на изменение констелляций этих отношений. Задача парадоксальных интервенций — прояснить и изменить скрытые, тайные интеракции, которые находят выражение в каком-то симптоме. Среди этих методов главную роль играют переименование, предписывание симптома и установление барьеров (ср., например, Boscolo, Ceccin, Hoffman & Penn, 1987).

Цель переименования — изменить восприятие проблемы семьей, вскрыв лежащие в основе мотивы и выявив функциональный аспект способов поведения (например, голод переименовывается в самопожертвование, пациенту с агорафобией предписывается домашний арест и т. д.). Предписывание симптома базируется на переименовании, психотерапевт предписывает переименование, чтобы пациент смог осознать тот круг, который и привел к возникновению данного симптома, и тем самым прервать эту динамику. Благодаря предписыванию симптома тайные правила семьи должны открыться, а тайный повод к продуцированию симптома — стать безосновательным. Предписывание симптома может при этом или (а) прямо затронуть суть проблемного интеракционного события, или (б) благодаря переименованию и опознаванию ситуации быть воспринято семьей как неприемлемое. Таким способом можно найти доступ к первоначальной теме и разрушить непрямые, тайные правила интеракций. Для того чтобы парадоксальная интервенция была успешной, необходимо придерживаться предписанных задач на протяжении несколько сеансов, т. е. установить барьеры, не спешить с изменениями и иметь системный взгляд на проблему.


4.3. Психологические обучающие подходы в семейной терапии
В рамках семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию, важное место занимают, в частности, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем, а также психологические обучающие подходы. Последние играют большую роль и в рамках лечения психических расстройств (например, шизофрении). При психологическом обучающем подходе семью информируют об этиологии, течении, лечении и прогнозе психического расстройства, подробно разбирают чувства вины и неверные представления о причинно-следственных взаимосвязях и корригируют их, дают советы по преодолению трудной ситуации и улучшают компетентность семьи в общении и в решении проблем (ср. Goldstein & Miklowitz, 1995). Среди психологических обучающих подходов особенно важной оказалась работа с паттернами коммуникации семьи, поскольку та манера, в которой члены семьи эмоционально общаются друг с другом («expressed emotions»), обладает высокой прогностической ценностью в отношении рецидивов при шизофрениях и депрессиях. Исследовательские работы последних лет доказывают, что если ремиттирующие пациенты возвращаются в семейный климат с высоким уровнем ЕЕ, т. е. с высоким уровнем критичности (выражение неодобрения, гнева, отвержения, неприязни и т. д.), враждебности (обобщающие и принижающие высказывания), и один или несколько членов семьи берут на себя чрезмерные эмоциональные обязательства (заботливость, самопожертвование, нападающее поведение и т. д.), то риск рецидива у таких пациентов заметно выше, чем у лиц, живущих в атмосфере низкой эмоциональности. Особенно прогностической для рецидива является невербальная и паравербальная коммуникативная плоскость (интонация). Таким образом, названные подходы направлены на то, чтобы изменить проблематичную эмоциональную коммуникацию между членами семьи. В ролевых играх члены семьи учатся и тренируются выражать специфические позитивные или негативные чувства, конструктивно сообщать о желаниях и потребностях и активно слушать. Разработанные программы интервенций (например, Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986; Hahlweg, Dürr & Müller, 1995) дают психотерапевту практическое руководство и предоставляют в его распоряжение полноценные рабочие материалы.
4.4. Эффективность и показания к семейной терапии
Шадиш и др. (Shadish et al., 1997) в метаанализе, охватывающем 101 исследование по семейной терапии (и 62 — по супружеской терапии), эмпирически доказали эффективность семейной терапии. Согласно этим данным, вероятность улучшения после семейной терапии составляет около 67%. В другом метаанализе (Markus, Lange & Pettigrew, 1990), проведенном практически только на основе семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию, приводится показатель улучшения 76%, который остался стабильным и в однолетнем катамнестическом исследовании, но все-таки заметно упал спустя 18 месяцев.

Во всех метаанализах семейная терапия в любом случае превзошла спонтанную ремиссию. Среди расстройств, воздействовать на которые пытались с помощью семейной терапии, особенные улучшения отмечены при нарушениях поведения у детей, семейных проблемах, недостатке коммуникативных навыков и способов решения проблем, тревожных расстройствах и конкретно фобий, шизофрении и более широких психических симптомах. Позитивный эффект семейной терапии удалось доказать также при аутистических расстройствах; правда, в этом случае, как показал анализ, семейная терапия не превзошла индивидуальную. Что касается аффективных расстройств, то здесь состояние оценочных исследований неудовлетворительное (Prince & Jacobson, 1995). Не выявлено заметных успехов или противоречивых результатов, например, при лечении делинквентности, алкоголизма и зависимости от психоактивных веществ (ср. Pinsof & Wynne, 1995). В лечении школьных и поведенческих проблем у детей семейная терапия, как оказалось, уступает индивидуальным интервенционным подходам.

Сравнение различных терапевтических направлений показало, что исследований, посвященных поведенчески ориентированной семейной терапии, было явное большинство и что этот подход оказался лучше, чем гуманистические, эклектические и не классифицируемые интервенции, однако не более эффективен, чем системные интервенции. Состояние эмпирических данных по психоаналитически ориентированной семейной терапии, с одной стороны, неудовлетворительно, а с другой стороны, на материале, обеспеченном данными, выявлены лишь сомнительные эффекты (ср. Grawe et al., 1994). Гуманистическая семейная терапия тоже выглядит в имеющихся метаанализах скорее негативно. Обобщая, можно констатировать, что среди разных подходов наиболее эффективна поведенческая и системная семейная терапия (Shadish et al., 1993; Grawe et al., 1994).

Окс, Фон Шлиппе и Швейтцер-Ротерс (Ochs, Von Schlippe & Schweitzer-Rothers, 1997), правда, указывают на то, что оценочное исследование супружеской и семейной терапии методически трудоемко, и интерпретации часто можно сделать только на более широкой основе (с учетом лечебных групп, времени регистрирования работ, исследовательской методической разработки, критериев эффективности и т. д.), чем к этому дают возможность некоторые исследования.

Что касается специфических расстройств, то позитивные эффекты обнаружились, в частности, при психологическом обучающем (поведенческом) лечении шизофрении, и особенно в отношении профилактики рецидивов. У пациентов терапевтической группы риск рецидивов составил от 0 до 14%, а у контрольных групп вероятность рецидива оказалась от 28 до 55%, или от 20 до 70% спустя два года (Goldstein & Miklowitz, 1995). Эти результаты подтверждены данными исследовательской группы Тальвега, которые показали, что для профилактики рецидивов полезно было изменить паттерны семейной коммуникации.

Семейная терапия часто показана при расстройствах в детском и подростковом возрасте, при конфликтах поколений, коммуникативных нарушениях в семье или в тех случаях, когда симптомы идентифицированного клиента указывают на то, что главным образом семейные проблемы ответственны за возникновение и поддержание расстройства (ср. также Bommert, Henning & Wälte, 1990).


4.5. Объяснение способа воздействия семейной терапии
Нередко ориентация на социальную интеракцию может быть благоприятнее для терапевтического успеха, чем работа с индивидом. Если исходная диагностика выявляет, что налицо проблемные структуры отношений и что они играют важную роль, будучи поддерживающими условиями, то, возможно, показана семейная терапия. Воздействуя на систему, можно затронуть поддерживающие расстройство условия и изменить их. При этом ориентированные на определенную цель методы применяются или непосредственно (коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем), или используются непрямые техники, такие как парадоксальные интервенции, циркулярные вопросы, скульптура семьи и т. д. Воздействие следует среди прочего из измененного переживания структур отношений, изменения предшествующих, действенных для поведения стимулов и последствий в рамках интеракций, а также полученного при этом позитивного опыта (оперантное подкрепление). Посредством научения по моделям и формирования нового ожидания самоэффективности устанавливается функциональное поведение, после чего закрепляется и обобщается в домашних заданиях.

Системный подход предполагает, что уже малейшее изменение может оказать эффект на всю систему в целом. Вскрывая проблемные отношения, можно вызвать процессы саморегуляции и повлиять на реорганизацию системы. В целом механизмы воздействия в рамках семейной терапии в настоящее время еще мало исследованы.


5. Супружеская терапия при сексуальных расстройствах
Как показано в главе 41, палитра сексуальных расстройств довольно широка и включает три главные категории: функциональные сексуальные расстройства, парафилии и расстройства половой идентичности. В зависимости от специфики проблемы, в том числе при парафилиях и нарушениях половой идентичности, терапевтические интервенции в большинстве своем проводятся в рамках индивидуальной терапии. Однако при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, имеющих одного партнера, оказалась благоприятной центрированная на паре интервенция. Только на этих подходах мы и остановимся в этой главе (см. также главу 41).

Современная сексуальная терапия в большой мере определилась благодаря Мастерсу и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), которые с 70-х гг. открыли новые пути в лечении сексуальных расстройств, определили сексуальные проблемы как диадные и начали лечить их по систематической поэтапной программе. Среди этиологических и поддерживающих условий сексуальных расстройств особое внимание было уделено страху несостоятельности, а в качестве проблемы обсуждалось давление представления об идеальном сексуальном партнере. ЛоПикколо и ЛоПикколо (LoPiccolo & LoPiccolo, 1978) продолжили подход Мастерса и Джонсон, обосновали его с точки зрения теории научения и еще дальше систематизировали предложенный этими авторами тренинг поведения. Параллельно Каплан (Kaplan, 1974) выдвигает психодинамически ориентированную концепцию лечения, в котором расстройства сексуального удовлетворения считались выражением более глубоко лежащих расстройств. Арентевич и Шмидт интегрировали в своей концепции оба подхода и определили его цели: восполнить недостаток сексуального научения, устранить механизмы самоподкрепления, работать с основополагающими конфликтами партнеров и отрабатывать психодинамические конфликты (особенно имеющие тревожное содержание) (ср. для обзора, Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995). Среди многих методов лечения особенно привилась расширенная поэтапная программа Мастерса и Джонсон, вылившаяся в Sensate Focus (концентрация на чувствах и ощущениях).


5.1. Sensate Focus
«Для супружеской терапии при сексуальных расстройствах характерна пошаговая стратегия, которая заключается в том, чтобы предотвратить паттерны поведения, поддерживающие проблему, повысить восприятие возникающих чувств и помочь в осуществлении лучшей сексуальной интеракции» (Hoyndorf et al., 1995). Основываясь на предположении, что функциональные сексуальные расстройства часто связаны с давлением представления об идеальном партнере и страхом несостоятельности, с одной стороны, и проблемами удовлетворения — с другой, психотерапевт пытается постепенно установить новые, полные наслаждения интеракции у партнеров, усилить чувствительность к эрогенным прикосновениям и телесные ощущения, прервать автоматизмы и ликвидировать одностороннее, центрированное на коитусе давление необходимости успеха. Одновременно партнеры должны научиться лучшей сексуальной коммуникации, выполняя определенные упражнения (выражать желание, давать взаимную обратную связь: что понравилось, а чего лучше не делать, и т. д.), и с большей откровенностью более чувствительно реагировать на чувства и ощущения партнера (см. также главу 41).
5.2. Эффективность и показания к супружеской терапии при сексуальных расстройствах
В своем метаанализе Граве и др. (Grawe et al., 1994) охватили в целом 19 исследований катамнеза по сексуальной терапии у пар, где были богато представлены функциональные сексуальные расстройства (нарушения эрекции у мужчины, ускоренная эякуляция, нарушения женского оргазма) и расстройства сексуального удовлетворения. Результаты этих пре-, постисследований, касающихся исключительно вышеописанных интервенций, ориентированных на поведенческую терапию, во многом подтверждают значимые позитивные изменения. Приводимые чистые показатели эффективности центрированной на паре сексуальной терапии составляют примерно 50%. Таким образом, хотя и этот показатель успеха не столь впечатляет, как тот, что приводят Мастерс и Джонсон — 80%, однако имеющиеся эмпирические данные в целом подтверждают эффективность центрированной на паре сексуальной терапии.

В тех исследованиях, где регистрируется еще и качество партнерства, эта переменная оказалась важнейшим прогностическим показателем для терапевтического успеха. Помимо этого, значение имеют возраст, социальная поддержка партнера, длительность проблематики и, в единичных случаях, ориентация половой роли. Показана центрированная на паре сексуальная терапия прежде всего при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, состоящих в крепком, доставляющем удовлетворение партнерстве, поскольку партнер готов пройти курс лечения.


5.3. Объяснение способа воздействия супружеской терапии при сексуальных расстройствах
Воздействие ориентированной на пару сексуальной терапии по типу Sensate Focus базируется на системном определении проблемы и соответственно вовлечении в терапию обоих партнеров, благодаря чему можно выстроить и укрепить взаимопонимание, диадные синергии, взаимную поддержку и сотрудничество партнеров. Скрытые ожидания и нормы по поводу сексуального поведения партнера разбиваются ясными и открытыми правилами, и становится возможным свободное, непринужденное, не сконцентрированное на оргазме сексуальное поведение. Освобождение от давления повинности и вынужденных взаимоотношений благодаря высокой структурированности (активная и пассивная роль, положение сзади и спереди и т. д.) и поэтапному построению тренинга делает возможным поисковые, безбоязненные сексуальные эксперименты, при которых сенсорные ощущения доминируют над ориентированным на оргазм сексуальным поведением. Пошаговая стратегия на каждом этапе предоставляет удобный случай для переживания успеха и тем самым для построения ожидания самоэффективности. Благодаря тому что сексуальное поведение больше не связано с ранее типичными переживаниями неудачи (например, в случае ускоренной эякуляции) и благодаря структурированным рамкам, происходит переучивание этого аверсивного опыта и возникают новые, сенсорно позитивные переживания. Уравновешенная, четко распределяющая роли программа к тому же дает возможность приобрести опыт равноценности и редуцирует доминантность и завышенные требования в отношениях. Благодаря тому что после тренировки партнерам предлагается поговорить друг с другом об этом опыте, обсудить желания и интимные потребности и дать обратную связь, партнеры совершенствуют коммуникацию в смысле самораскрытия и закладывают тем самым краеугольный камень для адекватного коммуникативного обмена в отношениях.
6. Литература
Baucom, D. H. (1982). A comparison of behavioral contracting and problem-solving/communication training in behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 13, 162-174.

Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New York: Brunner & Mazel.

Baucom, D. H. & Lester, G. W. (1986). The usefulness of cognitive restructuring as an adjunct to behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 17, 385-403.

Baucom, D. H., Sayers, S. L & Sher, T. G. (1990). Supplementing behavioral marital therapy with cognitive restructuring and emotional expressiveness training: An outcome investigation. Behavior Therapy, 21, 129-138.

Becvar, D. S. & Becvar, R. J. (1993). Family therapy. A systemic integration. Boston: Allyn & Bacon.

Bodenmann, G. (1995a). Bewältigung von Streß in Partnerschaften. Der Einfluß von Belastungen auf die Qualität und Stabilität von Paarbeziehungen. Bern: Huber.

Bodenmann, G. (1995b). Prävention bei Paaren. Ein bewältigungsorientierter Zugang. System Familie, 9,74-82.

Bommert, H., Henning, T. & Wälte, D. (1990). Indikation zur Familientherapie. Stuttgart: Kohlhammer.

Bornstein, P. H., Anton, B., Harowski, K. J., Wetzien, R. T., McIntyre, T. J. & Hocker, J. (1981). Behavioral-communication treatment of marital discord: Positive behaviors. Behavioral Counseling Quarterly, 1, 189-201.

Boscolo, L., Ceccin, G., Hoffman, L. & Penn, P. (1987). Milan systemic therapy. New York: Basic Books.

Bray, J. H. & Jouriles, E. N. (1995). Treatment of marital conflict and prevention of divorce. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 461-473.

Coyne, J. C. (1990). Concepts for understanding marriage and developing techniques of marital therapy: Cognition über alles? Journal of Family Psychology, 4, 185-194.

Dunn, R. L. & Schwebel, A. I. (1995). Meta-analytic review of marital therapy outcome research. Journal of Family Psychology, 9, 58-68.

Duss-von Werdt, J., Mähler, G. & Mähler, H. G. (1995). Mediation: Die andere Scheidung. Stuttgart: Klett-Cotta.

Eidelson, R. J. & Epstein, N. (1982). Cognition and relationship maladjustment: Development of a measure of dysfunctional relationship beliefs. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 715— 720.

Emmelkamp, P. M, van Linden, G., van Den Heuvell, C, Ruphan, M., Anderman, R., Scholing, A. & Stroink, F. (1988). Cognitive and behavioral interventions: A comparative evaluation with clinically distressed couples. Journal of Family Psychology, 1, 365-377.

Fiedler, P., Niedermeier, T. & Mundt, C. (1986). Gruppenarbeit mit Angehörigen schizophrener Patienten. Materialien für die therapeutische Gruppenarbeit mit Angehörigen und Familien. München: Psychologie Verlags Union.

Fincham, F. D. (1985). Attribution processes in distressed and nondistressed couples: Responsibility for marital problems. Journal of Abnormal Psychology, 94, 183-190.

Goldstein, M. L. & Miklowitz, D. J. (1995). The effectiveness of psychodeucational family therapy in the treatment of Schizophrenic disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 361-376.

Gottman, J. M. (1994). What predicts divorce? Hillsdale: Erlbaum.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Greenberg, L S., Ford, C. L, Alden, L. S. & Johnson, S. M. (1993). In-session change in emotionally focused therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 78-84.

Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass.

Gurman, A. S. & Kniskern, D. P. (Eds.). (1991). Handbook of family therapy. New York: Brunner/ Mazel.

Gurman, A. S., Kniskern, D. P. & Pinsof, W. M. (1986). Research on marital and family therapies. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 565-624). New York: Wiley.

Hahlweg, K. (1986). Partnerschaftliche Interaktion. München: Röttger.

Hahlweg, K., Dürr, H. & Müller, U. (1995). Familienbetreuung schizophrener Patienten. München: Beltz.

Hahlweg, K. & Markman, H. J. (1988). Effectiveness of behavioral marital therapy: Empirical Status of behavioral techniques in preventing and alleviating marital distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 440-447.

Hahlweg, K., Revenstorf, D. & Schindler, L. (1984). Effects of behavioral marital therapy on couple's communication and problem-solving skills. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 553-566.

Hahlweg, K. & Schröder, B. (1993). Kommunikationstraining. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 193-200). Berlin: Springer.

Hahlweg, K., Thurmaier, F., Engl, J., Eckert, V. & Markman, H. J. (1993). Prävention von Beziehungsstörungen. System Familie, 6, 89-100.

Halford, W. K., Sanders, M. R. & Behrens, B. C. (1993). A comparison of the generalization of behavioral marital therapy and enhanced behavioral marital therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 51-60.

Holtzworth-Munroe, A. & Jacobson, N. (1991). Behavioral marital therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 96-133). New York: Brunner/Mazel Publishers.

Hoyndorf, S., Reinhold, M. & Christmann, F. (1995). Behandlung sexueller Störungen. Ätiologie, Diagnostik, Therapie: Sexuelle Dysfunktionen, Mißbrauch, Delinquenz. Weinheim: Beltz.

Jacobson, N. S. (1978). Specific and nonspecific factors in the effectivenss of a behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442-452.

Jacobson, N. S. (1979). Increasing positive behavior in severely distressed marital relationships: The effects of problem-solving training. Behavior Therapy, 10, 311-326.

Jacobson, N. S. (1992). Behavioral couple therapy: A new beginning. Behavior Therapy, 23, 493-506.

Jacobson, N. S. & Addis, M. E. (1993). Research on couples and couple therapy: What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 85-93.

Jacobson, N. S. & Gurman, A. S. (1986). Clinical handbook of marital therapy. New York: The Guilford Press.

Jacobson, N. S., Follette, W. C., Holtzworth-Munroe, A., Katt, J. L. & Schmaling, K. B. (1985). A component analysis of behavioral marital therapy: One-year follow-up. Behavior Research and Therapy, 23, 373-393.

Jacobson, N. S., Follette, W. C., Revenstorf, D., Baucon, D. H., Hahlweg, K. & Margolin, G. (1984). Variablity in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 497-504.

Jacobson, N. S. & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social learing and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel.

Kaplan, H. S. (1974). The new sex therapy. Active treatment of sexual dysfunction. London: Bailiere Tindall.

Lebow, J. L. & Gurman, A. S. (1995). Research assessing couple and family therapy. Annual Review of Psychology, 46, 27-57.

Lederer, W. J. & Jackson, D. D. (1972). Ehe als Lernprozeß. Wie Partnerschaft gelingt. München: Pfeiffer.

LoPiccolo, J. & LoPiccolo, L. (1978). Handbook of Sex Therapy. New York: Plenum Press.

Margolin, G. & Weiss, R. L. (1978). Comparative evaluation of therapeutic components associated with behavioral marital treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1476-1486.

Markman, H. J. & Hahlweg, K. (1993). The prediction and prevention of marital distress: An international perspective. Clinical Psychology Review, 13, 29-43.

Markman, H. J., Renick, M. J., Floyd, F. J., Stanley, S. M. & Clements, M. (1993). Preventing marital distress through communication and conflict management trainings: A 4- and 5-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 70-77.

Markus, E., Lange, A. & Pettigrew, T. F. (1990). Effectiveness of family therapy: A meta-analysis. Journal of Family Therapy, 12, 205-221.

Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little Brown.

Miller, S., Nunnally, E. & Wackman, D. (1975). Minnesota couples communication program (MCCP): Premarital and marital groups. In D. H. Olson (Ed.), Treating relationships (pp. 21-40). Lake Mills: Graphic.

Ochs, M., von Schlippe, A. & Schweitzer-Rothers, J. (1997). Evaluationsforschung zur systemischen Paar- und Familientherapie. Methodik, Ergebnisse und Kritik an Sekundäranalysen. Familiendynamik, 22, 34-63.

Patterson, G. R., Hops, H. & Weiss, R. L. (1975). Interpersonal skills training for couples in early stage of conflict. Journal of Marriage and the Family, 37, 295-303.

Perrez, M., Büchel, S., Ischi, N., Patry, J. L. & Thommen, B. (1985). Erziehungspsychologische Beratung und Intervention als Hilfe zur Selbsthilfe in Familie und Schule. Bern: Huber.

Pinsof, W. M. & Wynne, L. C. (1995). The efficacy of marital and family therapy: An empirical overview, conclusions, and recommendations. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 585-613.

Prince, S. E. & Jacobson, N. S. (1995). A review and evaluation of marital and family therapy for affective disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 377-401.

Shadish, W. R., Montgomery, L. M., Wilson, P., Bright, I. & Okwumabua, T. (1993). The effects of family and marital psychotherapies: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 883-893.

Shadish, W. R., Ragsdale, K., Glaser, R. R. & Montgomery, L M. (1997). Effektivität und Effizienz von Paar- und Familientherapie: Eine metaanalytische Perspektive. Familiendynamik, 22, 5-33.

Snyder, D. K., Wills, R. M. & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138-141.

Stuart, R. B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682.

Van Widenfelt, B., Hosman, C., Schaap, C. & Van der Staak, C. (1996). The prevention of relationship distress for couples at risk. A controlled evaluation with nine-month and two-year follow-ups. Family Relations, 45, 156-165.

Walsh, F. (1993). Normal family processes. New York: The Guilford Press.

Weiss, R. L., Birchler, G. R. & Vincent, J. P. (1974). Contractual modeis of negotiation training in marital dyads. Journal of Marriage and the Family, 36, 321 -331.

Willi, J., Frei, R. & Limacher, B. (1993). Couples therapy using the technique of construet differentiation. Family Process, 32, 311 -321.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница