Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница40/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   101

22.3. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: разговорная психотерапия

Михаель Райхертс
1. Введение
В центре внимания разговорной терапии, основанной Карлом Роджерсом (Rogers, 1942, 1951, 1970), стоят терапевтические отношения, для которых характерны определенные свойства, способствующие изменениям: принятие, открытость и эмпатическое понимание. Цель терапевтических интервенций — предложить клиентам соответствующие отношения, которые тот сумеет принять и ответить на них. На этой основе строится терапевтический процесс, в результате которого становятся возможны изменения в психической структуре, а также в переживании и поведении клиента. При этом терапевтическим изменениям благоприятствуют специфические, ориентированные на переработку интервенции, например углубление переживания, экспликация значений или конфронтация, в том виде как они предлагаются в более новых подходах.

Как лечебный подход разговорная терапия уже давно получила широкое распространение и сегодня принадлежит к наиболее часто применяемым во всем мире методам психологической интервенции. Ее называют еще «non-directive psychotherapy», «client-centered therapy», соответственно «недирективная», «клиенто-центрированная» или «центрированная на индивиде разговорная психотерапия», причем наиболее употребимо понятие разговорная психотерапия (Gesprächstherapie). Более новые формы называются также разговорной психотерапией, ориентированной на процесс или на цель.


2. Цели терапии и модель расстройства
Цели терапии можно охарактеризовать, опираясь на модель расстройства по Роджерсу (Rogers, 1959), следующим образом. Я-концепция охватывает важные стабильные представления индивида о самом себе (например, «Я — неудачник»). Она возникает из опыта человека в отношении самого себя и из определяющих самооценку взаимодействий с другими, значимыми лицами (родителями, учителями, сослуживцами и т. д.) и образует внутренние относительные рамки для нового опыта. Такое состояние, когда значимый (новый) опыт не может быть интегрирован в Я-концепцию, описывается понятием неконгруэнтности. При этом возникают негативные эмоциональные состояния — диффузный страх, угроза или напряжение. Психические процессы и дальнейшее развитие индивида могут быть блокированы.

Соответственно психические расстройства заключаются в негативных способах переживания и поведения вследствие искаженной или отсутствующей символизации опыта. Дисфункциональная Я-концепция по причине своей ригидности препятствует сознанию в получении этого опыта. И наоборот, индивид с функциональной Я-концепцией бесстрашно предпринимает новый опыт и перерабатывает его. Роджерс (Rogers, 1961) говорит о «fully functioning person» («полностью функционирующая личность») — личности, принципиально гибкой и открытой для всякого опыта (который может, хотя и не обязан, быть осознанным), способной полноценно общаться и накапливать жизненный опыт.

Следовательно, главная цель терапии — это снижение неконгруэнтности путем реструктурирования Я-концепции при повышении самопринятия и самоактуализации. Предпосылками для этого являются вызываемые у клиента в результате терапии самоэксплорация и «Experiencing», открытый и осознанный опыт собственно аффективных компонентов эмоции и значений. Все это и есть цели, которых психотерапевт и клиент добиваются в конкретном терапевтическом процессе.

Основной терапевтический постулат требует, чтобы отношения психотерапевт—клиент отличались безусловным принятием, признанием личностной ценности, искренностью, эмпатическим пониманием переживаний пациента в его индивидуальных (нарушенных) рамках. Эти терапевтические цели по данной концепции значимы для всех лиц независимо от конкретного психического расстройства.

В последнее время эта концепция получила дальнейшее развитие и содержит теперь также специфические для расстройства гипотезы (например, Speierer, 1994; Swildens, 1991; Schmidtchen, Speierer & Linster, 1995). В дифференцированной модели неконгруэнтности (Speierer, 1994) неконгруэнтность понимается как несовместимость релевантных для личности составляющих опыта с Я-концепцией, в которой различают ранние составляющие Я (в смысле так называемой системы организменной оценки), интроекцию ценностей (связанную с дефицитом безусловного принятия, ср. Rogers, 1959) и, наконец, конструкты жизненного опыта и образа жизни. Все эти составляющие, которым противоречит актуальный опыт личности, определяют потенциал неконгруэнтности.

С одной стороны, неконгруэнтность возникает в результате определенного социально-коммуникативного опыта (например, ранний дефицит безусловного принятия со стороны значимых других, как в первоначальной концепции Роджерса). С другой стороны, она может быть обусловлена био- или нейропсихологическими диспозициями (например, при определенных формах психотических расстройств) либо экзогенными факторами (например, при злоупотреблении алкоголем, психоактивными веществами, медикаментами). Еще одна группа причин — критические жизненные события (например, угроза психической или физической целостности). Неконгруэнтность может переживаться конфликтно (например, при интернальных конфликтах) или бесконфликтно, как при критических жизненных событиях.

Добавим, что люди различаются по своей базовой потребности в конгруэнтности, так же как и по способности восстанавливать конгруэнтность. Поскольку все время приходится перерабатывать новый и тяжелый опыт, можно предположить, что и психически здоровые лица — по меньшей мере временно — переживают неконгруэнтность; однако они располагают некоторой толерантностью к неконгруэнтности, а также стратегиями для преодоления неконгруэнтности. Степень толерантности к неконгруэнтности и формы ее преодоления или переработки тоже специфичны для конкретного расстройства.

Основываясь на этом, в дифференцированной модели неконгруэнтности можно выделить три группы психических расстройств по МКБ-10.

1) Расстройства без переживания неконгруэнтности: у этих пациентов расстройство уживается с их Я-концепцией, например при каком-то поведенческом расстройстве или расстройстве привычек и влечений (МКБ-10 F63) больше страдают близкие пациента, а не он сам. Сюда же можно отнести такие расстройства, симптомы которых ускользают от восприятия (например, не замечаемые явления выпадения при болезни Альцгеймера), снижение интеллекта или восприятия и отсутствие осознания болезни.

2 ) Расстройства с компенсированным переживанием неконгруэнтности: хотя здесь имеются симптомы вследствие неконгруэнтности, но они не переживаются как угрожающие, потому что есть достаточная толерантность к неконгруэнтности или преодоление неконгруэнтности; например, человек имеет компенсированное тревожное расстройство, скажем простую фобию, которая вполне уживается с Я-концепцией.

3) Расстройства с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности: человек, по крайней мере иногда, замечает, что он неконгруэнтен, и имеет мотивацию к изменению. Сюда относятся многие случаи дистимического депрессивного расстройства (МКБ-10 F34.1), некоторые расстройства из группы фобических, тревожных, навязчивых, стрессовых расстройств, нарушений адаптации, диссоциативных расстройств и соматоформных расстройств (МКБ-10 F4). Сюда же можно отнести психические факторы влияния соматических заболеваний (МКБ-10 F54).

Разговорная психотерапия показана в первую очередь для третьей группы расстройств с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности (см. ниже эффективность и показания).
3. Техники интервенции
В разговорной терапии существуют два крупных направления, заложенных уже самим Роджерсом: философско-антропологический подход и эмпирический подход, ориентированный на научную психологию и стремящийся с использованием научных методов к обоснованию и проверке продуктивности концепции интервенции, а также к дифференцированию терапевтического инвентаря. Предлагаемое описание базируется на эмпирико-научном подходе. Фламмер (Flammer, 1997) недавно представил вводные замечания по психологическим аспектам беседы вообще.

Интервенции в разговорной терапии классифицируются по их основной ориентации: они могут быть ориентированы на отношения или на переработку (задачи).


3.1. Интервенции, ориентированные на отношения: базисные переменные
Роджерс (Rogers, 1959) сформулировал «необходимые и достаточные условия» терапевтических отношений: (1) два лица — клиент и психотерапевт — вступают друг с другом в отношения. (2) Клиент находится в разладе с самим собой, он раним, тревожен («неконгруэнтен»). (3) Психотерапевт, напротив, в состоянии представить себе свое переживание в целом в отношениях с клиентом и быть «конгруэнтным» или «подлинным». (4) Психотерапевт позитивно относится к клиенту без предварительных условий («не зависящее от условий принятие»). (5) Психотерапевт, далее, способен вчувствоваться в клиента, понять его и сообщить ему понятое («эмпатия»). (6) И наконец, клиент может воспринять предложенные отношения — по меньшей мере сначала — и пойти на них.

Как неоднократно было показано, в каждом отдельном случае эти условия не являются ни достаточными, ни необходимыми. Они характеризуют так называемую «позиционную концепцию» разговорной психотерапии и образуют более абстрагированные эвристические рамки действий.

В центре внимания интервенций, ориентированных на отношения, стоят три следующие базисные переменные (Rogers, 1957, 1972, 1973; ср. также Biermann-Ratjen, Eckert & Schwartz, 1995; Bommert, 1987; Tausch & Tausch, 1990):

- понимание за счет вчувствования или эмпатия (первоначально «reflecting of feelings», позднее «accurate empathic understanding» или «accurate empathy»), на уровне техники это называется также вербализацией содержания эмоционального переживания (VEE);

- эмоциональная теплота или безусловное положительное принятие («unconditional positive regard» или «warmth») и

- подлинность или конгруэнтность («genuineness» или «congruence»).

Описанная таким образом позиция, ориентированная на отношения, реализуется в отдельных вербально-коммуникативных действиях, через вербальное и невербальное поведение. При этом следует принимать во внимание две перспективы: перспективу действующего психотерапевта, включая его интрапсихические процессы, и перспективу клиента, который воспринимает (или может воспринимать) реализуемые переменные.

На уровне конкретных терапевтических действий подлинность означает открытое, аутентичное и спонтанное поведение психотерапевта, причем не только «для фасада»: он непринужденно и искренне разговаривает с клиентом, если необходимо, и о своих собственных чувствах и мыслях (так называемое «самораскрытие», см. ниже).

Эмоциональная теплота и свободное от условий, безусловное положительное принятие подразумевают, что психотерапевт принимает клиента таким, какой он есть, не требуя от него какого-то определенного поведения. Терапевтическое принятие не нуждается в отдаче, даже если поведение клиента никак невозможно одобрить или санкционировать. Эмоциональная теплота не должна также быть властной.

Эмпатическое понимание включает в себя признание, принятие и сообщение о чувствах или содержаниях переживания в относительных (внутренних) рамках собеседника. Психотерапевт пытается отражать сказанное клиентом («reflecting of feelings») и вдобавок к тому, что клиент выразил непосредственно, старается облечь в слова и сообщить ему составляющие переживания — как нечто такое, что он, психотерапевт, считает понятным. Психотерапевт может также сказать здесь о том, что он усматривает за наблюдаемым поведением и высказываниями клиента, особенно если это касается резонирующих эмоциональных или мотивационных составляющих значения и участвующих когниций. Как показывает в своих исследованиях Саксе (Sachse, 1992), для непосредственного терапевтического успеха клиента решающими являются прежде всего точные эмпатические высказывания психотерапевта «углубляющего» характера. Это нечто большее, чем простое отражение и парафразирование, и в этом должно присутствовать точное тематическое отношение к высказываниям, исходящим непосредственно от клиента.

Концепцию эмпатии дифференцировали, например, Эллиот и др. (Elliot et al., 1982) или Баррет-Леннард (Barret-Lennard, 1981). У Баррет-Леннарда эмпатия базируется на трехфазном процессе: (1) психотерапевт переживает эмпатию, (2) сообщает ее клиенту, и (3) последний воспринимает ее. Воспринятая клиентом эмпатия теснейшим образом связана с терапевтическим успехом.

Уловить и выделить составляющие чувств и составляющие значений в высказываниях клиента и точно воспроизвести их в текущей беседе — дело не простое. Для этих терапевтических «навыков» требуются интенсивный тренинг в ходе терапевтического образования и последующая супервизия.

Для наглядности приведем отрывок беседы (прим. 22.3.1) (Sachse, 1996, S. 226). Другие иллюстративные примеры по различным видам разговорной психотерапии можно найти у Swildens, 1991.
Примечание 22.3.1. Пример терапии

Выдержка из терапевтической беседы с 37-летней клиенткой (из Sachse, 1996, S. 226 и 241; у Саксе высказывания клиентки и терапевтические интервенции комментируются также в отношении к процессу разъяснения).

Кл. 1: Итак, теперь мы с моим другом будем жить вместе. Ее единственная реакция на это была: «Надеюсь, ты знаешь, что делаешь».

Т. 1: Ваша мать относится к этому отрицательно?

Кл. 2: Да, она боится, что на меня свалится все домашнее хозяйство и я надорвусь и буду болеть, и все такое.

Т. 2: И нечто подобное вам часто приходится выслушивать от матери?

Кл. 3: Да, я слышу это постоянно. И при этом вопрос о том, как, собственно, мои дела, о том, что я действительно хочу, вообще не встает.

Т. 3: Вы очень страдаете оттого, что мать не волнуют ваши потребности?

Кл. 4: Да, я все надеюсь, что она отреагирует как-то иначе. И каждый раз бываю разочарована, когда она опять принимается со всякой ерундой...

Т. 4: Бываете разочарованы?

Кл. 5: Да. С другой стороны, говорю я себе, может быть, и я от нее слишком многого требую. У нее самой хлопот по горло, и мне бы вообще не надо раздражаться на нее, в конце концов она больная женщина.

Т. 5: Да. Но это никак не получается — не раздражаться. Что происходит в вас, когда ваша мать заботится совершенно не о том, что волнует вас?

Кл. 6: У меня жутко портится настроение. Каждый раз я готова выйти из себя. И я злюсь, не разговариваю с ней или просто выхожу.

(...)


---
Чтобы можно было регистрировать, исследовать и тренировать базисные переменные, в течение ряда лет составлялись различные оценочные шкалы (Truax, 1961; dt. Tausch, 1973; Carkhuff, 1969; dt. Eckert, 1974 и Schwartz, 1975), и в общем и целом они довольно хорошо себя оправдали. Не так давно была предложена шкала для оценки содержания высказывания (Sachse, 1992). С помощью этих шкал и после соответствующего тренинга наблюдатели и консультанты могут достигнуть достаточной степени единогласия.

Эмпирические исследования говорят о том, что конструктивные изменения у клиента более вероятны, если психотерапевт в высокой мере реализует все три базисные переменные (например, Tausch, 1973). Осуществление конгруэнтности, положительного принятия и эмпатии благоприятствует самоэксплорации клиента, которая со своей стороны вызывает конструктивные изменения, и в частности уменьшение неконгруэнтности.



Переменная клиента «самоэксплорация» — это комплексный процесс и признак. Согласно Шварцу (Schwarz, 1975; Biermann-Ratjen, Eckert & Schwarz, 1995), она включает интенсивность взаимодействия с самим собой, эмоциональную близость к собственному переживанию при его описании и позицию по отношению к этим чувствам (отвергающую или принимающую). Саксе (Sachse, 1992) предлагает заменить самоэксплорацию на концепцию способа переработки, который описывает «глубину» переработки клиента. Этому противопоставляется аналогичная концепция, относящаяся к психотерапевту: переработка, предложенная психотерапевтом. Для регистрации способа переработки клиента и переработки, предложенной психотерапевтом, существуют аналогичные оценочные шкалы (см. далее «Истолкование»).

Другие переменные психотерапевта. Помимо вышесказанного, проводились эмпирические исследования ряда других переменных или техник в качестве факторов влияния успешной разговорной психотерапии. Активность (например, Minsel, Langer, Peters & Tausch, 1973), внутреннее участие (Schwartz, Eckert, Babel & Langer, 1978) или самораскрытие и личная вовлеченность (Truax, Fine, Moravec & Willis, 1968) — вот некоторые частные аспекты формирования отношений со стороны психотерапевта. И напротив, конкретизация (Truax & Carkhuff, 1964), спецификация (например, Minsel, 1974) и обобщение, или оценивание (Schwarz, 1975), высказываний клиента (все это со стороны психотерапевта) представляют собой специфические аспекты переработки содержаний. Их можно понимать как расширение эмпатического ответа, особенно это касается вербализации содержаний эмоционального переживания. Под влиянием когнитивных объяснительных подходов предметом дискуссии стали также дифференциация и интеграция эмоционально значимого содержания (например, Wexler, 1974; Reicherts & Wittig, 1984).

Эти техники операционализированы через соответствующие переменные (так называемый «подход переменных»), например степень самораскрытия психотерапевта или степень конкретности высказывания психотерапевта на отдельных этапах беседы.


3.2. Интервенции, ориентированные на переработку или задачи
Многие авторы указывают на то, что в свете дифференцированных показаний уже базисные переменные (и дополнительные переменные) следовало бы «подбирать» к конкретному клиенту (расстройство и исходные признаки) и конкретному терапевтическому процессу. Также и реализация вышеназванных дополнительных переменных (конкретизация, спецификация, обобщение и т. д.) выходит за рамки оформленных определенным образом отношений и должна окончательно дифференцировать элементы терапевтических действий.

В более новых подходах наряду с ориентацией на отношения подчеркивается ориентация на переработку и задачи с помощью специфических интервенций (например, Sachse, 1992). В рамках предложенных отношений психотерапевт, в зависимости от хода терапевтического процесса, предлагает определенные способы переработки, основываясь на переменных интервенции или на более общих, «управляющих процессом» формах интервенции, таких как задавание вопросов, конфронтация, разъяснение и т. д., которые годятся для данной проблематики и актуального процесса у конкретного клиента.

В отличие от интервенций, ориентированных на отношения и преследующих общие и долгосрочные цели (например, общие условия терапевтических отношений, межличностный процесс, система микросоциального опыта), интервенции, ориентированные на переработку, направлены на непосредственные, краткосрочные цели («задачи»), которые клиент должен ставить и которых он должен добиваться исходя из актуального терапевтического процесса (Greenberg, Rice & Elliott, 1993). Интервенция, ориентированная на задачи, подразумевает и несколько иное понимание роли психотерапевта: психотерапевт не только «следует» за ходом высказываний клиента, но и активно «управляет» ими.

Будучи интервенциями, ориентированными на процесс («process tasks»), предлагаемые способы переработки подчиняются принципу индикации процесса. Они используются при типичных терапевтических ситуациях или событиях, для которых характерны определенные признаки («process marker»), и преследуют определенные терапевтические процессуальные цели («marker-guided»). Психотерапевт занимает активную позицию и предлагает определенный способ переработки, в частности, в следующих случаях:

- из прошлого клиента всплывает событие высокой значимости, которое заново прорабатывается и истолковывается (Rice & Saperia, 1984);

- актуальная проблема заслуживает более глубокой аффективной переработки для прояснения личных значений и мотивации (фокусировка по Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992);

- перерабатывается внезапно возникающий (интернально мотивированный) конфликт;

- обнаруживаются явные противоречия в высказываниях клиента, и его необходимо конфронтировать с ними (Tscheulin, 1992).

При этом используются не только исконно разговорно-терапевтические интервенции (высказывания в смысле базисных и дополнительных переменных), но и другие терапевтические подходы, например переработка конфликтов посредством «two-chair dialogue» (техника «два стула»), заимствованным из гештальт-терапии (Greenberg, 1984), или прояснение переживания по отношению к какому-то значимому лицу посредством «empty-chair dialogue» (техника «пустой стул») (Paivio & Greenberg, 1995). Эти техники большей частью вырабатываются с целью эксплицитных руководств к действиям и существуют в форме терапевтических руководств.

- Толкование, разъяснение значений. Для терапевтического прояснения важно, чтобы было детально переработано значение, которое клиент придает какой-то теме, ситуации, способу поведения или переживания.

Применительно к клиенту процесс интерпретации может проходить в несколько стадий (Sachse, 1992). На первой ступени клиент не признает никакой переработки релевантных для него содержаний. На стадиях 2 (интеллектуализация) и 3 (сообщение) речь заходит о личностно значимых вещах, однако их однозначной оценки еще не дается. Ступени 4 (придаваемая, экстернальная оценка) и 5 (личная оценка) включают оценку содержаний. На стадиях 6 и 7 (разъяснение и формирование репрезентации) участвуют аффективные и когнитивные значения (интернальные детерминанты), и, наконец, на стадии 8 (интеграция) интерпретированные содержания соотносятся с другими аспектами (другими ситуациями, другими аспектами Я и т. д.).

Аналогично этому пути переработки характеризуются применительно к психотерапевту: высказывание психотерапевта побуждает к продолжению сообщения, дает какую-то оценку (во внутренних относительных рамках клиента) либо предлагает углубленную экспликацию или интеграцию значений. В эмпирических исследованиях удалось показать, что предлагаемые психотерапевтом пути переработки могут повлиять на последующие высказывания клиента, придав им как дополнительную «глубину», так и «поверхностность» (Sachse, 1992).

Интерпретирующие интервенции в целом можно рассматривать как расширенное эмпатическое понимание. Если экспликацию значений понимать, следуя Саксе (Sachse, 1992, 1996), как некий (многомерный) континуум, то экспликацией значений могут быть разные терапевтические высказывания на разном уровне переработки. Терапия будет более успешной, если очередная интерпретация, предлагаемая психотерапевтом, в какой-то мере поднимается над предшествующим уровнем экспликации, которого придерживается клиент.

- Конфронтация означает, что психотерапевт делает высказывания, которые отличаются от актуального представления клиента о самом себе и указывают ему на несоответствия (ср. Bommert, 1987; Anderson, 1969). Это могут быть расхождения между актуальными и более ранними высказываниями клиента либо между его вербальным и невербальным, или паравербальным, поведением (например, клиент бесстрастно рассказывает о какой-то серьезной угрозе). Предметом конфронтации могут быть и расхождения взглядов психотерапевта и клиента или несоответствия между идеальным и реальным образом Я клиента. Обзор различных форм конфронтации можно найти у Tscheulin, 1990, 1992.

Цель конфронтации — направить внимание клиента на те феномены, которые ему (пока) не ясны, и подвергнуть эти феномены переработке. Конфронтация может при этом углублять переживание, иметь дидактическую функцию или поощрять (например, Sachse, 1996).

Конфронтация предполагает наличие хорошо функционирующих отношений психотерапевт—клиент. В некоторых исследованиях (например, Anderson, 1969) было показано, что конфронтация благоприятствовала самоэксплорации клиента в том случае, если были сильно выражены три базисные переменные, в противном же случае конфронтация имела редуцирующий эффект. Психотерапевты с высоким уровнем базисных переменных чаще прибегают к конфронтации и при этом конфронтируют клиентов скорее с их возможностями, нежели с их слабостями.

Чойлин (Tscheulin, 1992) вскрывает значение такого признака клиента, как внимание к самому себе: у клиентов, «ориентированных на действие», конфронтация более успешна, а клиентам, «ориентированным на себя», бОльшую пользу приносит не конфронтирующее поведение психотерапевта.

- Фокусировка. Эта техника интервенции в последние годы вновь приобрела значение. Первоначально она была предложена Гендлином (Gendlin, 1981). Фокусировка сильнее, чем эмпатическое понимание, акцентирует гибкое слежение и углубление эмоциональных аспектов переживания, прозвучавших из уст клиента. Фокусировка, исходя из конкретной проблемы или содержания, активно направляет внимание клиента на его актуальные внутренние состояния, которые проявляются в диффузных эмоциях и телесных ощущениях. Клиенту предлагают сконцентрироваться на имеющемся у него диффузном (телесном) ощущении, так называемом прочувствованном значении («felt sense»). Совершив несколько пошаговых действий, он должен попытаться символизировать это чувство, т. е. ясно назвать до этого лишь прочувствованное значение. После того как сделана адекватная символизация, диффузное чувство либо меняется, либо исчезает.

Как показывают последние исследования (например, Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992), первая попытка фокусировки обещает успех (т. е. удается адекватная символизация) прежде всего в том случае, если клиент уже в предыдущем терапевтическом сеансе был способен реализовать высокую степень самоэксплорации, и особенно фиксировать свое внимание на эмоциональном и телесном переживании.

- Задавать вопросы в «классической» разговорной психотерапии считалось предосудительным; вопросы во всех случаях формулировались косвенно. Тем не менее вопросы представляют собой элементарную форму интервенции (Sachse, 1996), функция которой, с одной стороны, — предоставить психотерапевту необходимый информационный базис (вопросы с целью получения информации и достижения понимания) или подвести клиента к наглядному описанию какой-то ситуации, чувства и т. д. (конкретизирующие вопросы). С другой стороны, вопросы должны побудить клиента к более углубленной переработке, например помочь перейти от безучастного сообщения к описанию того, что имеет личностное значение (углубляющие вопросы). При этом следует твердо убедиться, что исходный пункт вопроса (имплицитные предпосылки и интендированная функция) соответствует истине, — для этого психотерапевт может, например, предпослать своему вопросу какое-то эмпатическое высказывание, которое клиент подтверждает. Этот принцип называется «сначала понимание, потом углубление».

Представленные здесь техники интервенции применяются только при строго определенных условиях, при других же условиях они несообразны или непродуктивны например конфронтация клиента, который как раз «проходит» экспликацию или фокусировку.

Хотя в разговорной психотерапии для интервенций, ориентированных на задачи, мы еще не имеем твердой систематики, тем не менее их можно различать по плоскостям переработки (ср. также Sachse, 1996): В содержательной плоскости обговариваются конкретные темы, проблемы и попытки решений клиента. В психической плоскости переработки обсуждаются когнитивные, аффективные и поведенческие формы переработки, к которым прибегает пациент, желая разобраться со своими проблемами (например, избегание). В плоскости отношений перерабатываются паттерны взаимодействий клиента в сформированных терапевтических отношениях; в отличие от тех общих отношений, которые предлагает клиенту психотерапевт, здесь они в явной форме становятся предметом терапевтической беседы.

Плоскости характеризуются специфическими терапевтическими целями (процессуальными целями) и интервенциями и имеют иерархическую структуру. Конструктивный терапевтический процесс в содержательной плоскости предполагает, что у клиента преобладают функциональные формы переработки; для терапевтического успеха в плоскости переработки необходимы функционально сформированные отношения между клиентом и психотерапевтом.

Различные расстройства и исходные признаки клиента обусловливают и то, что центр тяжести в терапевтической работе может переноситься из одной плоскости в другую: так, тревожные расстройства и депрессии лечатся в основном в содержательной плоскости, психосоматические расстройства — в плоскости переработки, а личностные расстройства — в плоскости отношений. Само собой разумеется, что в ходе терапии, да и на отдельных этапах терапии, плоскости работы могут меняться.



Как уже было сказано, интервенции, ориентированные на задачи, в разговорной психотерапии могут иногда комбинироваться с техниками других терапевтических подходов, например с упражнениями для когнитивного переструктурирования, упражнениями на воображение, домашними заданиями, ролевыми играми, гештальт-техниками, элементами психодрамы, физическими упражнениями и т. д., вплоть до привлечения к терапии кого-то из членов семьи или партнера пациента. Комбинации разговорных, гештальтистских психотерапевтических и «marker-guided»-интервенций (Rice & Greenberg, 1990), в частности, были с успехом применены при лечении депрессивных расстройств (Elliott et al., 1990).
3.3. Внешние признаки разговорной психотерапии
К внешним признакам разговорной психотерапии принадлежит терапевтическая ситуация (Setting): например, при беседе психотерапевт и клиент должны сидеть таким образом, чтобы чувствовать себя равноправными, частота и длительность контактов (в среднем один сеанс в неделю, примерно 45 мин) или регулярная запись на магнитофон с согласия клиента. В одном недавнем репрезентативном исследовании (Eckert & Wuchner, 1994) длительность терапии составила в среднем 69 сеансов в течение двух лет. Размах вариации здесь оказался довольно велик и зависел среди прочего от вида расстройства.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница