Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница33/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   101

- Выборка: во время фазы оценки в тюрьме, где проводилась интервенция, находилось 189 арестанток. 137 из них (88%) приняли участие по меньшей мере в одном интервью.

- Интервенция: групповые и информационные мероприятия, индивидуальные приемные часы и свободная раздача стерильных шприцев через автоматы обмена шприцев (за один использованный шприц арестантки получали один новый) — все это должно привести к такому поведению арестанток, которое не представляло бы опасности ни для них самих, ни для других.

- Временной план, методы исследования: опрос проводился непосредственно перед началом профилактических мероприятий, а также через 3,6 и 12 месяцев. Опросы были анонимными и добровольными и отчасти — для служащих — письменные.
Таблица. Инструменты сбора информации и опросы (Nelles, 1997, S. 370)


Момент времени

Оценочная группа

Профилактическая группа

Сбор информации I (19.5—9.6.94)

Интервью (с заключенными и служащими)




Начало пилотажного проекта (13.6.94)




Соматическое обследование, лабораторные анализы (заключенных)

Сбор информации II (13.8.—31.8.94)

Интервью (с заключенными)

Опрос дирекции, службы здравоохранения, профилактической группы



Опросники о пользе групповых и информационных мероприятий (после каждого мероприятия)

Сбор информации III (24.11—9.12.94)

Интервью (с заключенными и служащими)

Опрос дирекции, службы здравоохранения, профилактической группы



Опросники о пользе индивидуального приема (после каждого приема)

Сбор информации IV (23.5—30.5.95)

Интервью (с заключенными)

Письменный опрос служащих

Опрос дирекции, службы здравоохранения, профилактической группы


Регистрация числа шприцев, полученных из автоматов (при каждом наполнении)

Конец пилотажного проекта (27.6.95)








Результаты

Можно отметить, что мероприятия принимались хорошо, причем от шприцевого автомата отчасти отказывались. Не было отмечено ни прироста потребления психоактивных веществ, ни новых инфекций. Обмен шприцами среди зависимых от психоактивных веществ заметно упал и практически имел место только тогда, когда автоматы не функционировали.


Таблица. Обмен шприцами (Nelles, 1997, S. 373)

Количество месяцев, прошедших после начала профилактики

Число интервью

Число заключенных, которые показали, что обменивались шприцами

0

65

8 — из них 6 с одним лицом, 2 — с тремя лицами

3

49

4 — все с соответственно одним лицом

6

33

2 — обе с одним лицом

12

57

1 — с одним лицом

Автор обобщает результаты следующим образом: «Профилактические проекты, включая раздачу шприцев, можно осуществлять в тюрьме, и эффект сопоставим с эффектом таких же мероприятий вне тюрьмы» (Nelles, 1997, S. 375). Для более общих выводов необходимы дальнейшие эксперименты.

---
Такие признаки, как «специфические—неспецифические» и «ориентированные на популяцию или на группу», могут варьироваться независимо друг от друга (ср. табл. 21.2). Как показывает матрица признаков профилактической программы, предложения по интервенции допустимы в любых комбинациях в зависимости от цели и предпосылок.
Таблица 21.2. Матрица признаков профилактической программы





Специфические

Неспецифические

Для целевых групп

Тренинг для лиц типа А или пример с ВИЧ-инфицированием (примечание 21.3)

Тренинг, направленный на укрепление здоровья, для лиц с положительной реакцией на ВИЧ

Для популяции

Швейцарская кампания СТОП СПИД (примечание 21.1)

Потребление сигарет (примечание 21.2)



Тренинг для родителей тренинг для супругов (примечание 21.5)

Кроме профилактики, ориентированной на популяцию и группы риска, выделяют еще одну форму — «целенаправленную профилактику» («indicated preventive intervention»). Она направлена на лиц с высоким риском, которые уже имеют незначительные, но идентифицируемые приметы или симптомы надвигающегося психического расстройства или биологические маркеры, свидетельствующие о предрасположении к какому-то психическому расстройству (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).


4. Индивидуально ориентированная и системно ориентированная (на окружающую среду) профилактика: ориентация и уровни интервенции
Матрицу в табл. 21.2 можно дополнить третьим измерением — измерением ориентации интервенции: последняя может быть ориентирована или на индивида, или на систему (окружающий мир) (Legewie, 1982). Под системно ориентированными мы понимаем мероприятия, цель которых — изменить пространственное, социальное, экологическое, правовое или культурное окружение индивида или группы лиц и тем самым предотвратить риск расстройства. Например, если в какой-то местности в целях снижения заболеваемости кариесом добавлять к питьевой воде фтор, то это будет популяционное, специфическое и системно ориентированное профилактическое мероприятие. Еще одним примером могло бы быть постановление (которого на самом деле нет) швейцарского парламента об изменении законодательства в отношении так называемых «сезонных рабочих» (= иностранцев, пребывающих в Швейцарии недолгое время — до 9 месяцев), чтобы впредь они имели право, отправляясь на работу в Швейцарию, брать с собой своих несовершеннолетних детей. Это предотвратило бы ненужные переживания разлуки у детей — особенно грудных и маленьких, что, по Боулби, помогло бы снизить заболеваемость депрессией. Такое изменение закона можно было бы считать системно ориентированным улучшением жизненных условий определенной части популяции. Подобное мероприятие хорошо бы осуществить хотя бы из соображений гуманности, даже если предположения Боулби и не подтвердились бы в полной мере в эмпирическом исследовании (ср. главу 14). Примеры индивидуально ориентированных подходов представлены в прим. 21.1 и 21.2 (см. выше) и в прим. 21.3.

Кроме ориентации интервенции — «индивид или система», — можно выделить также разные уровни интервенции, на которые ориентирована профилактика. Возможными адресатами профилактики могут быть все уровни — начиная от индивида и межличностных систем и кончая общиной и культурной общностью.


5. Методы профилактики и укрепления здоровья
5.1. Для каких целевых групп — какие методы?
При каких условиях больше шансов на успех имеет индивидуальная интервенция? При каких предпосылках показаны интервенции, ориентированные на окружающую среду?

Джеффри (Jeffery, 1997) сводит оптимальные предпосылки для проведения индивидуальных интервенций к следующим моментам: есть надежда, что изменение поведения принесет индивиду (а) большую и (b) относительно непосредственную личную пользу, (с) изменение не потребует больших затрат; изменение окружающей среды (физическое, экологическое, культурное) имеет смысл тогда, когда риск затрагивает многих людей, когда на расстройство или поведенческие факторы риска влияют общественные условия, которые можно контролировать, и, наконец, когда поведение, являющееся фактором риска, или его следствия приводят к высоким общественным затратам. Последние не обязательно коррелируют с индивидуальными затратами. Те, кто принимают решения в пользу профилактических интервенционных программ, должны учитывать объективные параметры затрат и пользы и видеть популяционную перспективу, которая четко отличается от индивидуальной, потому что индивидуальная субъективная оценка риска регулируется психологическими, а не объективными факторами.

Сегодня выделяют несколько разновидностей риска (ср. Abelin, Junker & Perneger, 1996). Под абсолютным риском понимается вероятность того, что некий индивид за определенный период времени заболеет каким-то определенным расстройством или умрет, при этом неважно, подвергается ли этот индивид определенным факторам риска или нет.

Пример. У 40-летнего мужчины абсолютный риск умереть от рака легких в течение года вычисляется через отношение: 11 случаев смерти на 100 000 человек его возраста (для сравнения: смерть от сердечного заболевания — 44 из 100 000; смерть в автокатастрофе — 30 из 100 000. Источники: Jeffery, 1997; Mattson, Pollak & Cullen, 1987; Baker, O'Neill & Karpf, 1984).

Этому риску противостоит относительный риск. Он означает вероятность возникновения определенного расстройства или соответственно смертельного случая для индивидов, подверженных какому-то фактору риска, по сравнению с таковой же вероятностью для лиц без риска. К примеру, вероятность для 40-летнего заядлого курильщика заболеть раком легких или коронарным сердечным заболеванием относится к таковой же вероятности для некурящего как 10:1 и соответственно 2:1 (Jeffery, 1997 и Mattson, Pollak & Cullen, 1987). Это называют еще «разница в риске», что означает различие между количеством заболеваний в группах с риском и без такового (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum, 1997).

Под «атрибутированием риска» («attributablen Risiko») понимают число дополнительных расстройств в определенной популяции, которые можно приписать какому-то специальному фактору риска. Экспозиционная составляющая риска оценивается эмпирически: «разница в риске делится на частоту возникновения в представленной популяции» (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum, 1997, S. 49).

Высокий относительный риск может и не иметь значения в популяционной перспективе, если абсолютный риск крайне низок. Так (Johansson, Veden & Wilhelmsson, 1983), относительный риск коронарного сердечного заболевания для молодых женщин, принимающих оральные противозачаточные препараты, повышается примерно вдвое. Но поскольку соответствующий абсолютный риск крайне низок, то это поведение — фактор риска остается малозначимым в популяционной перспективе, как и другие, редко встречающиеся способы поведения высокого относительного риска (например, экстремальный спорт).

Джеффри (Jeffery, 1997) указывает, что человек обычно делает ставку как на абсолютный, так и на относительный индивидуальный риск. Мотивация к изменению возрастает, когда высоки и тот и другой. Например, после перенесенного инфаркта миокарда бросают курить примерно 50% курильщиков и только около 5% перестают курить под влиянием всеобщих профилактических кампаний против курения.

Между тем с точки зрения общества мотивация для проведения кампаний представляется иной. Здесь приписываемый риск имеет решающее значение для осуществления интервенционных программ в целях снижения расходов на здравоохранение. Точка зрения конкретного человека обычно характеризуется не столько рациональностью, сколько, гораздо больше, мотивацией непосредственной пользы при одновременной недооценке дальних негативных следствий (Schwarzer & Renner, 1997; Neuburger & Bader, 1998). Выбор метода определяется тем, насколько эффективно можно объяснить индивиду опасность его связанного с риском поведения. Если это не представляется возможным, то показаны мероприятия, относящиеся к окружающей среде (ср. Jeffery, 1997).

При показаниях к конкретным профилактическим или способствующим укреплению здоровья методам учитывают наряду с перспективой (индивидуальной и популяционной) также цели и исходные признаки адресата. Маккоби и Соломон (Maccoby & Solomon, 1981) описали модель «иерархии изменений поведения», выделяя шесть различных уровней, или шесть предпосылок для изменения «здорового поведения»: осознание проблемы, информированность, мотивация, способности, исполнение и поддержание. Чтобы выбрать стратегию профилактической интервенции, сначала следует определить, на какой из этих ступеней находится адресат.

Сомаини (Somaini, 1989) обсуждает эту модель на примере курения, потребления психоактивных веществ и профилактики ВИЧ. Про многих курильщиков можно сказать, что применять к ним интервенцию на уровнях осознания проблемы, информированности и мотивации нет нужды, но при этом у них отсутствуют навыки и умения, необходимые для длительного выполнения нового способа поведения. Что касается профилактики ВИЧ, то многие зависимые от психоактивных веществ оказываются в таком же положении, что и люди, которые начинают курить в состоянии стресса. Если предполагается, что у целевой группы присутствует и осознание проблемы, и информированность, и мотивация, то показаны не столько информационные кампании, сколько, в гораздо большей степени, тренинг поведения либо интервенции, ориентированные на окружение. Выбираемый метод интервенции зависит, кроме того, и от резистентности к изменению закрепившихся привычек (табл. 21.3).


Таблица 21.3. Профилактические методы в зависимости от признаков лиц или групп (Somaini, 1989, S. 12)

«Относительно профилактики ВИЧ можно сказать, что многим людям, которым надо лишь чуть-чуть изменить свое поведение и которые делают это легко, хватает уже одной только передачи информации. Это может быть статья в газете, беседа с врачом или информационная брошюра. Большей части населения для изменения поведения, особенно в сексуальной сфере, требуется соответствующая мотивация. Здесь имеет смысл повлиять на установку таких людей, что достигается с помощью средств массовой информации и убедительных публичных лекций или докладов. Далее групповая дискуссия или даже тренинг поведения могут заинтересовать и таких людей, которым лишь с большим трудом дается адаптировать свое поведение или которые обнаруживают потенциально высокие значения поведения — фактора риска. Здесь особенно показано индивидуальное консультирование, а также оптимальная интеграция в существующую социальную сеть (см. ниже). Если на поведение никак не повлиять или почти не повлиять, то в конце концов надо рассмотреть возможности «изменения окружения», например путем технических мероприятий. В пример здесь можно привести обязательный скрининг крови у доноров. Только если все меры оказываются успешными, можно приступать к обдумыванию возможных законопроектов. И в Швейцарии, и в других странах уже имеются законы, которые можно использовать в случае СПИДа. Серьезный анализ, однако, показывает, что многие из этих предписаний не соответствуют времени или же к ним можно обращаться лишь в отдельных случаях с определенной целью. Государственные службы, занимающиеся разработкой таких узаконенных интервенций, потом обязаны, разумеется, также оказывать необходимую поддержку каждому лицу и предоставлять шансы для поведенческой адаптации на добровольной основе».


Стратегии для изменения поведения (по Maccoby & Solomon, 1981)

Целевая группа

Цель

Стратегия

«Легко изменить»

Осознание проблемы

Факты/информация, объяснение

Мотивация

Убеждение, консультирование

Социальное подкрепление

Групповая дискуссия

Все большее позитивное воздействие на поведение

Тренинг поведения

«Трудно изменить»

Контроль за окружающей средой

Изменение окружения, законы и др.

Шварцер (Schwarzer, 1992), приняв во внимание различные концепции «здорового поведения», предлагает комплексную социально-когнитивную модель процесса, в которой отдельные детерминанты, влияющие на изменение или препятствующие ему, моделируются в их сочетанном действии. К таким детерминантам принадлежат в том числе и размер ожидаемого вознаграждения, связанный с продолжением нынешнего поведения, ожидания по поводу навыков и умений и волевые процессы. Последовательную общую модель изменения поведения, в которой выделяется несколько следующих друг за другом фаз, исследовали Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) на примере изменения потребления сигарет; речь об этом пойдет в главе 22).



Среди выбираемых профилактических методов интервенции мы различаем, по Беккеру (Becker, 1984), информирование, консультирование, тренинг, интервенции, ориентированные на окружение, кризисные интервенции и системно ориентированные мероприятия.
5.2. Информирование как метод укрепления здоровья и как профилактический метод
Функция профилактического информирования заключается в том, чтобы посредством информации восполнить недостаток знания, релевантный для здоровья, добиться осознания проблемы и создать мотивацию к приобретению новых способов поведения. В качестве психологического средства для информирования применяется в первую очередь символически кодированная информация; будучи ориентированной на репрезентацию методом, она направлена непосредственно на изменение когнитивной репрезентации (ср. главу 22). Особенно хороших результатов на этом пути можно добиться в том случае, когда потенциальная угроза, связанная с поведенческими факторами риска, достаточно велика (например, ВИЧ-инфекция), а поведение, являющееся фактором риска, зависит от таких психических или социальных условий, на которые легко повлиять. К примеру, курение, используемое для уменьшения действия стресса, ставшее автоматизмом, вряд ли можно изменить одним только предоставлением информации, но «легкое курение ради удовольствия» (ср. Nöldner, 1989) можно сократить таким путем у многих людей. Широко задуманные просветительские кампании против ВИЧ (см. выше) показывают, что благодаря этим профилактическим интервенциям у значительной части населения удалось добиться изменения поведения. И все-таки попытка изменить поведение одним лишь информированием имеет свои границы и зависит от вышеназванных признаков. Поэтому необходимо идентифицировать специальные, более резистентные к изменениям группы риска и применять к ним другие профилактические мероприятия, и в первую очередь консультирование, тренинг и изменение окружающей среды.
5.3. Консультирование как метод укрепления здоровья и профилактический метод
В первой главе мы определили консультирование как такую форму предоставления помощи, которая улучшает основу для действий консультируемого посредством сообщения информации. В отличие от просветительских кампаний консультирование обращено не к анонимной популяции, а к человеку, ищущему совета, и проходит обычно в форме личной беседы. Другое отличие от метода информирования — это то, что психологическим средством здесь наряду с информацией является также личность консультанта, который, характерным образом формируя беседу, может облегчить восприятие информации. В последние десятилетия в профилактических целях было создано множество консультационных учреждений, куда население может свободно обратиться. Сюда же относится среди других и школьное психологическое консультирование, которое — хотя его функция этим не ограничивается — предлагает индивидуальную и системную консультацию школьникам, родителям, учителям и школьной администрации (ср. Rüdiger, 1990; Schwarzer, Ch., 1997).

Одной из целей профилактического консультирования беременных является обнаружение семейных факторов риска в отношении жестокого обращения с ребенком и целенаправленное консультирование матерей и отцов с высоким риском. В рамках консультирования беременных, подготовки к родам и пребывания в родильном доме Кемпе и Кемпе (Kempe & Kempe, 1980) отобрали по нескольким прогностическим индикаторам группу матерей с высоким риском (N = 100), после чего спустя несколько месяцев половину из них интенсивно консультировали по стандартизированной программе. У этой группы родителей по сравнению с родителями, которых не консультировали, заметно снизился показатель жестокого обращения. В конце 80-х гг. в «Maternité», «Centre Hospitalier Universitaire» Лозанны с помощью индикаторов риска Кемпе и Кемпе (Kempe & Kempe, 1980) ежегодно выявлялись из примерно 900 беременных женщин от 20 до 30 семей со значением риска в отношении жестокого обращения с детьми от среднего до высокого (Vuataz, 1990). Подобные центры с частично профилактической функцией существуют сегодня для консультирования по поводу СПИДа и других психосоциальных сфер; отчасти их задачи пересекаются с кризисной интервенцией.


5.4. Тренинг как метод укрепления здоровья и профилактический метод
Если поведение, являющееся фактором риска, уже сильно укоренилось как привычка, то для профилактического изменения поведения в дополнение к консультированию показаны методы тренинга. Концепции тренинга принимают в расчет то обстоятельство, что некоторым людям (или группам людей), для того чтобы изменить свое поведение, мало осознавать проблему, обладать знанием и иметь мотивацию, гораздо больше им требуются тренировка, научение и стабилизация новых способов поведения, отчасти при одновременном изменении окружающего мира. Например, были разработаны так называемые стратегии иммунизации к стрессу (Meichenbaum, 1986), которые предусматривают особые стрессовые ситуации. С подростками можно проводить тренинг, как им вести себя, если их будут склонять к употреблению психоактивных веществ. Есть оцененные программы тренинга и для изменения пищевого поведения, злоупотребления курением и пребывание на солнце, а также для совладания со стрессом (обзор см. Schwarzer, 1992; Perrez & Gebert, 1994). Обзор профилактических тренингов для родителей в целях оптимизации способов поведения, необходимых для воспитания, можно найти у: Perrez, Minsel & Wimmer, 1985; Perrez, 1994.

Наиболее важными психологическими средствами при тренингах являются повторение/упражнение, ролевая игра и ментальный тренинг. В ментальном тренинге отвлеченно и образно представляются и проигрываются в воображении адекватные способы поведения в критических ситуациях, — происходит как бы проверка действия в уме. Общий принцип тренинга — разделять основную задачу на небольшие пошаговые действия. Успешная тренировка, а также целенаправленно назначаемое внешнее вознаграждение являются подкрепляющими стимулами.

Примером неспецифической, ориентированной на тренинг профилактической программы является Фрайбургский тренинг профилактики стресса у супругов (FSPT; Freiburger Stresspräventiontraining für Paare) (Bodemann, 1997). Результаты новейших исследований эффективности супружеской терапии показывают, что эта форма терапии действенна только в 40-50% случаев. Чаще всего партнеры обращаются за профессиональной помощью слишком поздно. Профилактические программы для супружеских пар стараются учитывать это обстоятельство и предупредить негативное развитие партнерства целенаправленным позитивным влиянием на релевантные аспекты. Главными предикторами долгосрочных качественных и стабильных отношений оказались три переменные: (а) коммуникативная компетентность; (б) навыки в разрешении проблем и (в) компетентность в совладании со стрессом (прим. 21.4).
Примечание 21.4. Фрайбургский тренинг профилактики стресса у супругов (Bodemann, 1997)

Содержание

Исходя из эмпирических результатов современного исследования стресса и партнерства во Фрайбургском тренинге профилактики стресса у супругов принимаются во внимание следующие аспекты:

(а) формирование более детального понимания стресса, его причин, форм проявлений и следствий;

(б) обучение восприятию собственных стрессовых реакций;

(в) улучшение индивидуального совладания со стрессом за счет: более дифференцированной оценки ситуации; избегания стресса; техник релаксации, антагонистической по отношению к стрессу; повседневной деятельности и когнитивного переструктурирования;

(г) помощь в понимании стресса у партнера;

(д) собственное конструктивное сообщение партнеру о стрессе;

(е) формирование поддерживающего и совместного совладания со стрессом (диадический копинг);

(ж) повышение восприятия собственных негативных способов коммуникативного поведения и образование адекватной диадической коммуникации, формирование конструктивного поведения в конфликтных ситуациях;

(з) развитие навыков и умений в решении проблем.

Далее обсуждаются такие вопросы, как взаимное уважение, толерантность, благородство и справедливость в партнерстве.

Построение курса

Работа с короткими теоретическими вступлениями, диагностическими упражнениями, примерами и конкретным интенсивным тренингом в ролевых играх с супервизией тренера. Продолжительность курса 18 часов, он проводится по вечерам в конце недели (с пятницы до воскресенья) или в течение шести недель соответственно один раз в неделю.



Оценка


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница