Урс Бауманн, Майнрад Перре



Скачать 21.76 Mb.
страница29/101
Дата11.10.2017
Размер21.76 Mb.
ТипКнига
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   101

Таблица 19.6. Управление качеством

(1) Установление стандартов (стандарты качества; величины, которые необходимо достичь) и индикаторы услуг.

(2) Измерение индикаторов и сравнение со стандартами: мониторинг.

(3) Результаты сравнения

(3a) При невозможности констатировать наличие резкой разницы между эмпирическими данными и стандартами: гарантия (сохранение, поддержание) имеющегося качества, то есть гарантия качества в более узком смысле.

(3b) При наличии разницы: улучшение услуг, т. е. улучшение качества.

Установленные стандарты отчасти изменяются со временем, так что даже при оптимальных соотношениях реализуется не только ход (1)-(3a), но и ход (1)-(3b).
Гарантия качества, или управление качеством, может относиться к целому региону, но также к отдельному учреждению (например, индивидуальная или групповая практика, амбулатория, больница) и к профессиональным группам. По традиции в здравоохранении различают три понятия качества, которые, однако, не являются абсолютно независимыми друг от друга: качество структуры, процесса и результата.

Качество структуры. Под этим понимаются условия (ресурсы), которые делают возможным конкретную интервенцию (включая диагностику) (Gaebel, 1995b):

- политические (например, законы, касающиеся здравоохранения, распоряжения относительно больничных касс);

- организационные (например, рабочий план внутри одной клиники);

- финансовые (например, годовой бюджет учреждения; средства, выделяемые на день лечения);

- строительные и пространственные (например, состояние бюро, приемных);

- оснащение (например, аппараты биологической обратной связи, тесты);

- кадровые (например, ключевой персонал, уровень образования, повышение квалификации персонала);

- терапевтические (например, спектр психотерапевтических услуг, научное обоснование).

Применительно к регионам обслуживания к качеству структуры относятся элементы системы (плотность обслуживания, выяснение спроса, достижимость, списки очередников, перезагруженность, отказы и т. д.; см. также тезисы в разделе 3.1, а также концепции образования и специализации для профессиональных групп; ср. также понятие макроперспективы). Каждый отдельный пункт нередко нуждается в комплексном прояснении.

Качество процесса. Под этим понимается (Gaebel, 1995b, S. 486) «совокупность диагностических и терапевтических реабилитационных мероприятий относительно их конгруэнтности между основными принципами/стандартами и конкретными способами осуществления». Проверяется, насколько новейшие исследовательские достижения или установленные инстанциями (законодателями, профессиональными союзами, руководством учреждений и т. д.) стандарты осуществляются в конкретном случае. Среди прочего важны следующие аспекты: насколько корректно, например согласно принятым стандартам МКБ-10, ставятся диагнозы; правильно ли определяются показания; добиваются ли информированного согласия; действительно ли применяется показанная форма терапии (например, специфическая форма психотерапии при тревожных расстройствах); достаточна ли супервизия у неопытных врачей; нет ли ошибочных назначений (стационарное вместо полустационарного лечения).

Качество результата. Под этим понимается «степень конгруэнтности между целью лечения и результатом лечения» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оценки качества результата привлекаются методы, используемые в исследовании интервенции (см. главу 20), кроме того, важны аспекты оценки, о которых мы говорили в разделе 5.1; они образуют также базис для оценки качества структуры предложенных методов терапии. Нередко делаются попытки глобально оценить качество результатов (например, длительность пребывания, длительность терапии, снятие психопатологии, качество жизни, улучшенные показатели); наряду с этим (Gaebel, 1995b) в качестве индикатора используются также и нежелательные результаты (например, смертельные случаи, суициды и попытки суицидов, осложнения, внезапные прекращения терапии).

Для гарантии качества или управления качеством имеет значение следующее:

- как определяются стандарты для оценки учреждения;

- какие индикаторы могут использоваться для отдельных сфер (мониторинг);

- каким образом можно сохранить или улучшить качество.

Стандарты (критерий оценки) представляют собой достигаемые или сохраняемые величины, которые нередко определяются количественно (например, число прерываний терапии должно быть меньше чем х%), иногда вербальными описаниями (см. тезисы здравоохранения). Пороговые значения — это еще приемлемые нижние или верхние предельные значения для стандартов (например, больше чем (х + 10)% прерываний терапии неприемлемо). Базис для стандартов образуют критерии; понятие критерия в гарантии качества относится к высказываниям об адекватности услуги (терапии, диагностики и т. д.), которые иногда формулируются для одной области (например, для общей психологической диагностики требуется от x до y часов). Критерий содержится и в таком, например, высказывании: как правило, для адекватного психотерапевтического воздействия необходимо затратить примерно 40-50 часов (Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Исходя из этого можно сформулировать величины для учреждения, которые необходимо достичь, т. е. стандарт: х% всех психотерапий учреждения должны длиться не более 50 часов. Под нормой в гарантии качества понимают среднее значение услуги (например, длительность терапии, дозировка медикамента), т. е. статистическую норму. В дискуссии о гарантии качества приведенные понятия используются не унифицированно; кроме того, для психотерапии до сегодняшнего дня нет никаких общеприемлемых цифровых показателей для стандартов, пороговых значений, критериев, норм.

Стандарты могут быть получены на основании суждений экспертов. Так, лечебные рекомендации, которые уже широко развиты, прежде всего в США, содержат критерии и стандарты лечения. В качестве примеров можно назвать составленные Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1993, 1997) Practice Guidelines (практические рекомендации), в частности для депрессивных расстройств и шизофрении. Эти рекомендации тоже не всегда адекватно учитывают психотерапевтические подходы, будучи ориентированы в большей степени на медиков (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Для получения критериев и стандартов важны также эмпирические данные (например, метаанализы; см. главу 20), особенно статистические нормы (средние значения и их широта разброса); но статистические нормы нуждаются в тщательной интерпретации, так как их крайние значения тоже могут указывать на дефицит качества.

Для мониторинга качества очень важно установить адекватные индикаторы. Здесь, в частности, следует использовать мультимодальный подход в диагностике, т. е. привлекать различные данные, источники и методы, а также конструкты. В зависимости от области применения гарантии качества требуются разные параметры. Для оценки качества (и особенно качества процесса и результата) необходима документация — на бумаге / электронная обработка данных, иногда на видео- или аудиозаписи, — относящаяся к осуществляемой в учреждении деятельности (о документации см. главу 20); вспомогательным средством для оценки качества структуры являются системы документации, охватывающие несколько регионов и используемые в различных учреждениях.

Для управления качеством главное значение имеют механизмы гарантии качества (т. е. сохранения) в более узком смысле или улучшения качества. Они могут обеспечиваться за счет внутренних (т. е. внутри предприятия) и внешних органов — например, через органы надзора, больничные кассы или через сравнение с другими учреждениями (Stieglitz et al., 1997). Для гарантии качества внутри предприятия были введены и вполне оправдали ожидания так называемые группы качества (Vauth, 1995); они представляют собой рабочие группы из 10-15 человек, которые регулярно собираются в учреждении, чтобы в своей сфере достичь гарантии или улучшения качества. Группы качества сходны с балинтовскими и супервизионными группами, но организованы шире, чем последние; тем не менее балинтовские и супервизионные группы представляют возможности для гарантии качества процесса и результатов. Существенный элемент гарантии качества или улучшения качества — это образование, специализация и повышение квалификации; эти элементы тоже можно обсуждать относительно качества структуры, процесса и результатов. В плоскости структуры следует поместить пути получения образования, насколько они удовлетворяют определенным стандартам. Плоскость процесса содержит реализацию образовательных стандартов (например, насколько передается фактически содержание курсов и каково дидактическое качество); качество результатов определяет, насколько успешно образование.

Если мониторинг качества в настоящее время разработан довольно хорошо, то к стратегиям улучшения качества или гарантии качества это относится в меньшей степени. Особенно это касается здравоохранения в сфере психических расстройств, а тем самым и клинической психологии или психотерапии. Важно помнить о фундаменте для любых усилий в отношении качества — это результаты исследований, поэтому гарантия качества или управление качеством тесно связаны с исследованием. Это хорошо видно на примере оценки, главной темы прикладного исследования: (1) оценивание является существенной задачей исследования интервенции, в результате чего мы получаем базис для управления качеством или гарантии качества; (2) оценка, т. е. оценивающая проверка, необходима, однако, и для управления качеством и гарантии качества (например, Lutz, 1997). Так, в группах качества надо ставить вопрос об эффективности, о затратах—пользе и т. д.; необходимо спрашивать непосредственно персонал о произведенных улучшениях. Таким образом, исследование (в том числе оценочное исследование) и гарантия качества, а также управление качеством представляют собой перекрывающиеся и отчасти дополняющие друг друга подходы в здравоохранении.
6. Профессиональная ситуация в клинической психологии
6.1. Статистические данные
Профессиональная ситуация в психологии вообще и конкретно в клинической психологии в отдельных странах выглядит по-разному (для США см. множество докладов в American Psychologist; см. также Routh, 1994). Для немецкоязычных стран имеются разные исследовательские работы по клинической психологии или психотерапии (см. также Perrez, 1992; Baumann, 1995); в качестве примеров можно назвать:

- Германия: Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg & Schulte 1991.

- Австрия: Jandl-Jager et al., 1987; Schaffensberger, Glatz, Frank & Rosian, 1997.

- Швейцария: Thüring & Graf, 1988; Hobi, 1990; Schneuwly, 1996.

В 1995 г. в Германии работало примерно 28 000 профессиональных психологов, без учета занятости (полдня, целый день и т. д.) (данные по Baumann, 1998). По оценкам, примерно 60% этих психологов (16 000) работают в области клинической психологии (примерно 2/3 в учреждениях, 1/3 имеют частную практику); примерно 10 000 этих клинических психологов работают психотерапевтами (pers. Mitteilung Berufsverband Deutscher Psychologinnen BDP). В Австрии практикуют примерно от 3000 до 4000 профессиональных психологов, причем около 2 000 являются клиническими психологами (от 50 до 60%; pers. Mitteilung Berufsverband Österreichischer Psychologinnen BOEP). В Швейцарии — примерно 4000 профессионально работающих психологов, причем около 60% занято в здравоохранении (Schneuwly, 1996). В целом можно исходить из того, что в немецкоязычных странах примерно 60% психологов работают в здравоохранении и около двух третей из них имеют психотерапевтическую квалификацию.
6.2. Структура профессиональной деятельности
Ниже мы остановимся на ситуации в немецкоязычных странах. Если говорить о профессиональной деятельности, то надо иметь в виду три различных аспекта:

- Компетентность: какие навыки и умения необходимы для определенных видов деятельности и как они преподаются? Речь идет о научной, этической и профессиональной легитимации действий.

- Профессиональный допуск: какие лица или профессиональные группы с какой компетенцией уполномочены заниматься определенными видами деятельности? Здесь говорится об институциональной легитимации (союзы, законодатели и т. д.).

- Финансирование: какие виды деятельности каких профессиональных групп должны финансироваться обществом? Здесь говорится о вопросах страхования (больничные кассы, амбулатории, поддерживаемые государством, и т. д.).

По этим трем пунктам предлагаются различные, отчасти конкурирующие решения.
6.3. Приобретение навыков и умений
Существуют разные модели обучения навыкам и умениям для независимой деятельности с юридической ответственностью клинических психологов в здравоохранении (с/без психотерапии). Компетентность приобретается во время обучения или после обучения в форме специализации, а также после допуска к практике (см. ниже). Специализация означает профессиональную специализацию и заканчивается нередко признанием профессиональными организациями, государственными органами и т. д. (специализация по клинической психологии, по врачебным специальностям и т. д.). От специализации следует отличать повышение квалификации, которое предназначено для актуализации профессиональных умений и знаний. Часто между специализацией и повышением квалификации трудно провести четкую грань, и именно в области психотерапии; иногда эти два понятия используются в обратном значении. Бесспорно одно: наряду со специализацией требуется непрерывное повышение квалификации. Независимо от выбранной модели специализация в клинической психологии или психотерапии, как правило, содержит теоретическую и практическую часть (количество часов определено); занятия могут занимать полдня или целый день, и закончить ее можно за определенный период времени (Beutler & Kendall, 1995). Ниже приводятся некоторые ориентировочные цифры, установленные Федерацией союзов немецких психологов (1996; ниже сокращенно F) и Обществом психотерапевтов (1995; Zusammenschluss div. Psychotherapieverbande in Deutschland; сокращенно AGP), а также немецким законом о психотерапии (PsychThG):

- Длительность специализации: в рамках полного образования 3 года (F, AGP, PsychThG) или при образовании без отрыва от производства 5 лет (AGP, PsychThG).

- Теория: 600 часов (F, AGP, PsychThG).

- Практика: Практическая часть содержит следующие элементы:

1) Деятельность — в определенных и признанных учреждениях: минимум 600 часов лечения в форме самостоятельно проведенной психотерапии под супервизией (F, AGP, PsychThG).

2) Супервизия (критическое осмысление практики под руководством; Holloway & Neufeldt, 1995): супервизия — минимум 10 пациентов (F) или минимум 100 часов супервизии (AGP).

3) Самостоятельный опыт (в форме обучающей терапии, учебного анализа и т. д.; отдельно или в группах; см. Pieringer & Laireiter, 1996): 100-250 часов (F, AGP). Последнее было включено в общие рекомендации во многом благодаря усилиям глубиннопсихологических направлений, хотя их ценность спорна (Lange, 1994).

Дополнительно требуется иногда самостоятельное обучение (AGP: 1200 часов).

В качестве примера обучения можно назвать американские концепции, где компетентность в клинической психологии (включая психотерапию) приобретается по окончании последипломного обучения присуждением ученой степени (включая написание диссертации). Общепринятая модель следует целевому представлению, установленному на Боулдерской конференции в 1949 г. — комбинации науки и практики: модель ученого-практика (scientist-practitioner model of clinical training; Eifert & Lauterbach, 1995; Long & Hollin, 1997). За четырехлетним основным обучением с получением степени бакалавра (В.А., B.Sc: Bachelor of Arts, bzw. Science) следует последипломное обучение, в ходе которого клинический психолог становится достаточно компетентным для независимой деятельности с юридической ответственностью. Последипломное обучение охватывает 2 года вплоть до получения степени магистра (M.A., M.Sc.) и после этого еще три года до получения степени доктора (Ph.D. или Psy.D.). Последипломное обучение в клинической психологии (включая психотерапию; магистрат и докторат) длится, таким образом, всего 5 лет (4 года теория, практика; 1 практический год (Internship) с супервизией; см. Eifert & Lauterbach, 1995). Образование с большей ориентацией на практику предлагается в программах «Graduate schools of professional psychology», которые заканчиваются Psy.D. (см. Shapiro & Wiggins, 1994). Для профессиональной деятельности в отдельных американских штатах после окончания высшей школы следует получить соответствующую лицензию (Licence; Meyer et al., 1991).

В немецкоязычных странах существует единодушное мнение, что получения степени бакалавра, лиценциата или магистра психологии еще недостаточно для независимой деятельности с юридической ответственностью. Поэтому требуется специализация, которая в настоящее время реализуется по трем разным моделям:

- Специализация по конкретному психотерапевтическому направлению (для клинической психологии отсутствует): приобретаются специфические терапевтические знания в определенном методе психотерапии (например, психоанализ, разговорная психотерапия, поведенческая терапия). Этот вариант — если используется только он — проблематичен в той мере, насколько он сопряжен с суженным подходом, который нельзя оправдать с научной точки зрения. Специализацию по конкретному направлению можно подвергнуть критике и с точки зрения здравоохранения, так как приобретенные в результате знания и навыки предлагаются только для отдельных групп. В новом законе о психотерапии Германии предписывается комбинация фундаментальных знаний, общих для всех методов, и углубленного изучения отдельных «научно признанных психотерапевтических методов». Закон о психотерапии содержит в конечном итоге специализацию и в плане отдельных методов, и в отношении отдельных специальностей.

- Специализация в области конкретных сфер деятельности: приобретается квалификация для определенных сфер деятельности (например, для лечения патологических влечений, для педагогического консультирования). Эта модель чаще всего представляет собой слишком раннюю специализацию внутри клинической области.

- Профильная специализация в клинической психологии (включая психотерапию) или психотерапии: приобретается квалификация, требуемая для какой-то профессиональной области (например, специализация клинических психологов/психотерапевтов, врачей-специалистов по психиатрии и т. д.). Эта форма обучения в наибольшей мере гарантирует необходимую широту умений, и поэтому ее следует предпочитать двум другим моделям. Указаниями к «Специализации в клинической психологии. Ход образования клинических психологов/ психотерапевтов» в 1987 г. была предложена концепция для профильной специализации в клинической психологии, которая включает также психотерапию; успешное окончание дает профессию «клинический психолог/психотерапевт» (Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen, 1996). До сих пор эта модель была реализована 10 представителями в Германии. Существенно то, что специализация происходит в союзе между университетом и практическими учреждениями и имеет связь с Академиями психологов Профессионального союза немецких психологов. Как уже упоминалось, образование психотерапевтов согласно PsychThG в Германии представляет собой приобретение смешанной компетентности — в плане отдельных методов и для отдельных специальностей. В Австрии профильная специализация в клинической психологии или психологии здоровья происходит на основании закона о психологах (подробности см. в следующем разделе) и связана с наименованием «клинический психолог» или «психолог здоровья». В Швейцарии профильная специализация в психотерапии, не связанная с отдельным направлением, предлагается для психологов отдельными психологическими институтами при университетах.

Кое-где имеют место также профильные специализации, не специфические для психологии. Так, например, в Швейцарии предлагается междисциплинарная программа специализации в Public Health, которую можно закончить получением «Master of Public Health». Эта программа ориентирована на разные профессиональные группы по окончании высшей школы (в том числе на психологов).


6.4. Регламентация профессионального допуска
В отношении профессионального допуска, в свою очередь, могут быть различные варианты:

- нет регламентации: этот сектор должен регламентироваться свободным рынком с предложением и спросом. Противоречие здесь в том, что имеются регламентации для различных профессий и видов деятельности в здравоохранении. Во-первых, эти регламентации защищают определенные профессии, во-вторых, они резервируют также сферы деятельности для отдельных профессий. Во многих странах деятельность врачей особенно защищена законодательством (Pulverich, 1996). Для не защищенных в правовом отношении психологов это чревато тем, что в пересекающихся сферах (например, психотерапии) скорее отдается предпочтение врачам. Поскольку никакой регламентации нет, следует подумать также о том, что именно психически неполноценные люди не всегда в состоянии адекватно оценить свободный рынок и поэтому должны обходиться формальными легитимациями. Никакой регламентации нет, в частности, в некоторых кантонах Швейцарии (например, в кантоне Цюрих).

- Регламентация для общей психологии (включая клиническую психологию): иногда обсуждалось, что все профессии, связанные с психологией, должны регламентироваться законом (подобно врачебной деятельности), благодаря чему имела бы место и регламентация клинической психологии. Но хотя многие аргументы говорят за регламентацию психологии в целом, однако нельзя не видеть связанные с этим проблемы. Любая форма регламентирования несет в себе недостатки для профессионального поприща и потребителей, так как часто палатами и другими соответствующими учреждениями закрепляются уже имеющиеся структуры, в результате чего трудно вносить новые изменения. Закон для психологии в целом регламентировал бы также те сферы, которые в настоящее время не нуждаются ни в какой формализированной регламентации. В немецкоязычных странах не имеется соответствующих законов; исключение составляет кантон Тессин в Швейцарии, где вся психология (тем самым и клиническая психология) регламентирована (ср. также Италию: Meyer et al., 1991).

- Регламентация для клинической психологии (с/без психотерапии): эта регламентация осуществляется законом или предписаниями (например, приказами органов власти). Если в Швейцарии регламентация психотерапии находится в процессе подготовки (о Германии см. ниже), то в Австрии имеется закон о клинической психологии и психологии здоровья (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991): «Федеральный закон от 7 июня 1990 г. о введении профессионального наименования „психолог“ и об исполнении психологической профессии в сфере здравоохранения (Закон о психологах)». Закон вводит защиту наименования «психолог», так как окончание университета со степенью магистра не содержит спецификации. Но главное внимание в этом законе уделяется месту психологической профессии в здравоохранении (см. табл. 19.7).


Таблица 19.7. Закон о психологах Австрии (Kierein et al., 1991; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...))

№ 3. (1) Психологическая профессия в сфере здравоохранения — это квалифицированное исследование, объяснение, изменение и прогнозирование эмоций и поведения людей на основе приобретенной специальной компетентности (...) и при применении научно-психологических знаний и методов.

(2) Психологическая профессия в соответствии с разд. 1 в основном включает:

1. Клинико-психологическую диагностику (...)

2. Применение психологических методов для профилактики, лечения и реабилитации (...)

3. Развитие санитарно-гигиенических мероприятий и проектов.

№ 4. Самостоятельная деятельность в качестве профессионального психолога (...) предполагает приобретение теоретической и практической специальной компетентности.

№ 5. (1) Приобретение теоретической специальной компетентности должно продолжаться в совокупности минимум 160 часов (...)

№ 6. (1) Приобретение практической специальной компетентности должно происходить:

1. Посредством психологической деятельности минимум 1480 часов (...) и

2. Посредством одновременно сопровождающей психологическую деятельность супервизии в совокупной длительности минимум 120 часов (...)

№ 19. (1) Для консультации федерального канцлера по всем без исключения аспектам этого Федерального закона следует учредить совет психологов при государственной канцелярии.


Разграничение между клинической психологией и психологией здоровья в законе не предусматривается; в современной практике лечение и отчасти реабилитация относятся скорее к клинической психологии, профилактика и отчасти реабилитация — к психологии здоровья. Законодательство не требует для обеих квалификаций получения разного образования; это остается на усмотрение специальных комиссий — получать ли в результате образования одну или обе специальности. Критически надо заметить, что не проведено разграничение между психотерапией и психологической интервенцией, и в конечном итоге его нельзя провести и с научной точки зрения (см. главу 1 и главу 18). Так как оплата услуг больничными кассами в первую очередь ориентируется на закон о психотерапии, на практике закон о психологах для психологии имеет с точки зрения финансирования лишь ограниченное значение (исключение: диагностика).

- Регламентация для психотерапии: речь идет о регламентации сферы деятельности, причем в отношении: (a) только психологов, (b) разных профессиональных групп (с соответствующей основной профессией и специализацией по психотерапии) и (c) безотносительно психологии, в плане собственной психотерапевтической профессии. По поводу регламентации для психотерапии надо критически заметить, что она ограничивает обширную сферу деятельности клинико-психологической интервенции, исключая как раз психотерапию, что проблематично с точки зрения политики обеспечения.



Германия. За неимением правового регламентирования вплоть до 1998 г. деятельность психологических психотерапевтов в здравоохранении регламентировалась посредством вспомогательных статей закона о лицах без медицинского образования, занимающихся лечением (Heilpraktikergesetz) (Pulverich, 1996). В 1998 г. был утвержден «Закон о профессиях психологов-психотерапевтов и детских и подростковых психотерапевтах (Закон о психотерапевтах — PsychThG)», который вступил в силу 1 января 1999 г. Закон составлен для психологов, но включает также несколько других профессиональных групп. Закон регламентирует для психологов-психотерапевтов и соответственно детских и подростковых психотерапевтов профессиональный допуск на основе профессионального права, вопросы финансирования на основе социального права (см. ниже). Психотерапевтическая деятельность требует официально признаваемого образования, которое заканчивается экзаменом с установленным отдельными странами допуском к практике. Образование должно реализоваться в совместной работе с высшими школами и включать научно признанные психотерапевтические методы, а также углубленное изучение одного из этих методов. Образование продолжается в целом три года (теория: минимум 600 часов, практика: минимум 600 часов психотерапии с лечением по меньшей мере 6 пациентов). Практическое образование включает 1 год деятельности в психиатрической клинике с психотерапевтическим лечением и полгода деятельности в других учреждениях стационарного или амбулаторного психотерапевтического обслуживания. Психотерапевты в своей профессиональной деятельности в профессионально-правовом отношении автономны, однако при необходимости в рамках этой деятельности они должны ориентироваться в соматической патологии и направлять таких пациентов к соответствующему специалисту. Для профессионально-правовых вопросов в Федеральной врачебной палате учрежден научный совет из представителей психологов-психотерапевтов, а также детских и подростковых психотерапевтов и врачей-психотерапевтов.

Австрия. Одновременно с законом о психологах в Австрии был принят Закон о психотерапии (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991). Законом о психотерапии была создана профессиональная группа психотерапевтов, которая не связана с определенными исходными профессиями и с обучением психологии в университете. Профессия психотерапевта приобретается на основании любого образования, хотя бы трехлетнего, которое более или менее соответствует уровню специальной высшей школы и в котором активно участвуют психотерапевтические союзы. Образование состоит из двух частей, соответственно теории и практики (включая супервизию и самостоятельный опыт); при этом для допуска ко второй части образования требуется получение определенных академических или неакадемических (например, получение образования в службе специализированного среднего медицинского персонала) профессий. Обучение психологии может быть засчитано за первый отрезок образования. При регламентации психотерапии как собственной профессии (Pritz, 1996) связь между психологией, особенно клинической психологией, и психотерапией ослаблена или ее нет вообще. Имплицитно постулируется, что доступы в психотерапию могут быть разные и психология представляет собой только один из них. С научной точки зрения и в плане политики в области здравоохранения от этой позиции надо отказаться, так как тем самым уже не гарантируется научное обоснование психотерапии, которое в первую очередь обусловлено развитием психологии (Baumann, 1996, 1997).

Швейцария. В Швейцарии психотерапию регламентируют сами кантоны. По решению Швейцарского федерального суда 1986 г. кантональные законодательства должны быть оформлены так, чтобы дать возможность как определять показания, так и самостоятельно осуществлять психотерапию психологам с университетским образованием или лицам с сопоставимым академическим образованием, причем обе группы должны пройти официально признаваемое психотерапевтическое дополнительное образование (специализацию). В некоторых кантонах, например Базель или Берн, имеются соответствующие предписания, которые предполагают для профессионального допуска к психотерапии наряду с медициной обучение психологии. Другие кантоны, например Цюрих, до сих пор не издавали никакого регламентирования. В настоящее время предпринимаются усилия в целях объединенного швейцарского регламентирования посредством федерального закона.
6.5. Финансовая регламентация
Вопрос финансового регламентирования более или менее независим от вопроса профессионального допуска. Нередко регламентирование профессионального допуска представляет собой необходимое, но не достаточное условие для того, чтобы общество взяло на себя финансовые платежи в случае болезни. Предложенные клиническими психологами (с/без психотерапии) услуги могут по-разному регламентироваться в финансовом отношении.

- Пациент один оплачивает услугу. При средних и более продолжительных интервенциях это возможно только для совсем небольшой части населения. В результате это может привести к большим пробелам в обслуживании, поэтому данный вариант нельзя признать за единственное решение. Наряду с другими формами этот вариант в форме частных отчислений имеет место в Германии, Австрии и Швейцарии.

- Пациент не оплачивает или оплачивает только какую-то часть услуг. Частные или государственные учреждения оплачивают какую-то часть или все услуги, при этом пациенты, как правило, оплачивают страховые премии. Несмотря на то что оплата психотерапии через больничные кассы имеет то преимущество, что покрывает большую часть спроса на интервенцию, однако при более сложных расстройствах, когда необходимо долговременное обслуживание, или при комплексных услугах лечебного коллектива, кассовые регламентации не всегда адекватны (это можно сказать также о деятельности врачей, имеющих частную практику). При нынешней системе касс (с/без оплаты пациентом части услуг) степень свободы предлагающей стороны (психологи, врачи и т. д.) относительно велика. С некоторого времени, прежде всего в США, в отдельных случаях и в Европе, на рынке существует новая система страхования на случай болезни — Managed Care («регулируемое социальное страхование»; Seitz, Konig & Stillfried, 1997), при которой степень свободы предлагающей стороны отчетливо ограничивается. В этом случае носитель затрат старается создать организационные условия, которые привели бы к снижению расходов в здравоохранении. Носитель затрат (страхование) предлагает собственные лечебные учреждения (прежде всего амбулаторно) или заключает договоры с практическими учреждениями на получение определенных услуг, в которых детально устанавливаются рамки действий. Особенное предпочтение отдается амбулаторным, краткосрочно действующим интервенциям или иногда интервенциям, не требующим высоких расходов. Поэтому предлагающая сторона (клинические психологи, психотерапевты, врачи) подчиняется благодаря страхованию при предъявлении счета экономичным условиям. Тем самым в здравоохранении вводится такой принцип руководства, который должен действовать экономично при учете гарантии качества. Эта форма страхования приводит также к конкуренции у предлагающей стороны относительно более благоприятных в плане расходов услуг; психотерапевты с академическим образованием конкурируют с менее квалифицированными психотерапевтами, тарифы которых значительно ниже. При системе Managed Care существует опасность, что примат снижения расходов в конечном итоге также приведет к проблемам, связанным с гарантией качества и услугами по обеспечению (пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в долговременной интервенции). В настоящее время в немецкоязычных странах прежде всего действуют классические модели больничных касс, но из-за установленных финансовых рамок они все больше вынуждены принимать во внимание соображения относительно снижения расходов, которые сравнимы с Managed Care.

- Германия. Больничными кассами оплачивается, во-первых, психотерапия в так называемом методе «передачи полномочий», при котором психологи-психотерапевты подведомственны в лечении врачам; в качестве методов признаются обоснованные глубиннопсихологические и аналитические формы психотерапии, а также поведенческая терапия. Принцип «передачи полномочий» охраняется новым законом о психотерапии; кроме того, так называемые методы возмещения (Pulverich, 1996) становятся возможны пока еще лишь в исключительных случаях. Финансирование регламентируется социально-правовой частью Закона о психотерапии. У психотерапевтов, получивших допуск в социально-правовом отношении, расчет производится прямо с больничными кассами. Допущенные психотерапевты становятся членами в страховых врачебных объединениях больничных касс. Количество допущенных в социально-правовом отношении психотерапевтов регулируется планированием спроса, так что в будущем в амбулаторной области профессиональные шансы для психологов явно снизятся, поскольку в социально-правовом отношении спрос обширно покрывается за счет действующих в настоящее время психотерапевтов.

- Австрия. В Австрии в рамках Закона о психологах диагностические услуги оплачиваются у клинических психологов с соответствующим допуском; психологическое лечение до сих пор не является кассовой услугой. В психотерапии, согласно Закону о психотерапии, для неврачебных психотерапевтов до сих пор нет никакого общего договорного регламентирования. Но кассы, как правило, возмещают при обращении к неврачебной психотерапии основной взнос (300 OS = 43 DM); эта сумма относительно низкая, поэтому не может быть и речи об адекватном решении. Для врачей-психотерапевтов в настоящее время ситуация более благоприятна, так как разновидности оплаты не зависят от Закона о психотерапии.

- Швейцария. В отдельных кантонах Швейцарии существует наряду с профессионально-правовым также кассово-правовое регламентирование для неврачебной психотерапии. Общее регламентирование в перспективе предусмотрено новым, уже принятым швейцарским Законом о страховании на случай болезни. Согласно закону, психотерапия обозначается как обязательная услуга и оплачивается в том числе и психотерапевтам, не являющимся врачами. Детали регулирования еще разрабатываются; планируется, что лицензиат в психологии будет являться предпосылкой для специализации в психотерапии. До окончательного утверждения нового Закона о страховании на случай болезни застрахованные могут обеспечить себе взносы в психотерапию посредством индивидуального дополнительного страхования. В случае инвалидности компетентные инстанции (Федеральная служба по социальному страхованию) финансируют психотерапевтические мероприятия, проводимые квалифицированными психологами-психотерапевтами, посредством договоров с Федерацией швейцарских психологов (FSP) и Швейцарским союзом психотерапевтов (SPV).

- Пациент не оплачивает услуги. Бесплатные услуги, оказываемые амбулаториями, консультациями и т. д. Услуги предлагаются службами здравоохранения и оплачиваются корпорациями, церквями, профсоюзами, государством и т. д., так что пациенты не несут никаких расходов. Этот вариант реализован в ограниченном объеме в Германии, Австрии и Швейцарии. Оказание бесплатных услуг при достаточном финансовом базисе пациентов надо рассматривать критически.

Общая регламентация должна включать разные варианты: во-первых, независимая деятельность с юридической ответственностью клинических психологов (диагностика, интервенция, особенно психотерапия) должна оплачиваться по возможности через больничные кассы. Во-вторых, необходимо также расширять услуги служб здравоохранения, исходящие от носителей.

В заключение необходимо указать на то, что здравоохранение улучшается не только за счет более совершенных методов интервенции. Здравоохранение зависит от услуг, оказываемых службами, от качества участвующих профессиональных групп, финансовых регламентаций и правовых условий.
7. Литература
American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).

American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).

Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (1995). Ausbildungs- und Prüfungsordnung für psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Beschlossen von den Verbänden der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGPF, BDP, DGPs, DVT, DGVT, DPTV, GwG, GPPMP), am 31.10.95.

Baumarm, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Göttingen: Hogrefe.

Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven, Psychologische Rundschau, 46, 3-17.

Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.

Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.

Baumann, U. (1998). Clinical psychology in german-speaking countries. World Psychology, (im Druck).

Bertelmann, M., Jansen, J. & Fehling, A. (1996). Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. Report Psychologie, 21, 892-901.

Berufsverband Deutscher Psychologen (1993). Psychotherapeutengesetz. Stellungnahme und Vorschläge des BDP. Bonn: Deutscher Psychologenverlag.

Besier, G. (1980). Seelsorge und Klinische Psychologie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Beutler, L. E. (Ed.). (1988). Training to competency in psychotherapy (Special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56 (5).

Beutler, L. E. & Kendali, P. C. (Eds.). (1995). The case for training in the provision of psychological therapy to competency in psychotherapy (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (2).

Bosch, G. & Kulenkampff (Hrsg.). (1985). Komplementäre Dienste — Wohnen und Arbeiten (Tagungsberichte Band 11). Köln: Rheinland..

Bosch, G. & Veitin, A. (Hrsg.).(1983). Die Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung (Tagungsberichte Band 9). Köln: Rheinland.

Bullinger, M. (1996). Lebensqualität — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns? In H.-J. Möller, R. R. Engel & Hoff, P. (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-31). Wien: Springer.

Department of health and social security (1975). Better services for the mentally ill. Command 6233. London: HMSO.

Deutscher Bundestag (1975). Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland — Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung (Drucksache 7/4200). Bonn: Universitäts-Buchdruckerei.

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (1997). Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Berlin: Springer.

Ehlert, U. (1997). Implementierung von Forschungsvorhaben zur Konsiliar-Liaison-Arbeit bei psychisch auffälligen Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Psychotherapie-Forum, 5, 73-85.

Eifert, G. H. & Lauterbach, W. (1995). Das Wissenschaftler-Praktiker Modell zur Ausbildung von Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten: Erfahrungen und Vorschläge aus amerikanischer Sicht. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 209-215.

Expertenkommission der Bundesregierung (1988). Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich. Bonn: Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit.

Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen (1996). Weiterbildungsrichtlinien zum Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten. Bonn: Föderation Duetscher Psychologenvereinigungen.

Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1992). Psychologische Prävention, Gesundheitspsychologie und Gesundheitsförderung in der Schweiz (2. Aufl.). Bern: Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen.

Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1994). Leitbild psychologische Psychotherapeutin, psychologischer Psychotherapeut. Bern: Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen.

Gaebel, W. (1995a). Qualitätssicherung im psychiatrischen Krankenhaus. Wien: Springer.

Gaebel, W. (1995b). Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Nervenarzt, 66, 481-493.

Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau (1995). Spital- und Heimplanung. Frauenfeld: Gesundheitsdepartement.

Goldberg, D. & Huxley, P. (1980). Mental illness in the Community. The pathway to psychiatric care. London: Tavistock.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (Hrsg.). (1996). Sozial- und Präventivmedizin Public Health. Bern: Huber.

Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996b). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber.

Gutzwiller, F. & Paccaud, F. (1996). Das schweizerische Gesundheitswesen: Struktur und Aufbau. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin Public Health (S. 235-241). Bern: Huber.

Häfner, H. & an der Heiden, W. (1984). Evaluation und Veränderungen in einem psychiatrischen Versorgungssystem. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro-Mikroperspektive (S. 52-72). Göttingen: Hogrefe.

Häfner, H. & Rössler, W. (1991). Die Reform der Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik. In H. Häfner (Hrsg.), Psychiatrie: ein Lesebuch für Fortgeschrittene (S. 256-280). Stuttgart: Fischer.

Häfner, H. (1995). Psychiatrische Aspekte der öffentlichen Gesundheitspflege. Das Gesundheitswesen., 57, 122-127.

Haug, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1995). Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Stuttgart: Enke.

Heilkundekommission (1987). Grundlagen der heilkundlichen Tätigkeit von Psychologen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.

Hobi, V. (1990). Zur ambulanten, psychotherapeutischen Versorgung (am Beispiel der Kantone Basel-Stadt und Basel-Land). Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 225-244.

Holler, G., Schnabel, R. & Marx, M. (1996). Aufbau von gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen in ausgewählten Modellregionen in den neuen Ländern. Schriftenreihe des Bunbesministeriums für Gesundheit, Bd. 78. Baden-Baden: Nomos-Verlag.

Holloway, E. L & Neufeldt, S. A. (1995). Supervision: ist contribution to treatment efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 207-213.

Internationale Standardisierungsorganisation ISO (1990). ISO 9000. Berlin: Beuth-Verlag.

Jandl-Jager, E., Stumm, G., With, B., Stocker, K., Weber, G. & Ahlers, C. (1987). Psychotherapeutische Versorgung in Esterreich, Projektbericht. Schriftenreihe des Instituts für Tiefenpsychologie und Psychotherapie der Universität Wien, Wien.

Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.

Kierein, M., Pritz, A. & Sonneck, G. (1991). Psychologen-Gesetz, Psychotherapie-Gesetz (Kurzkommentar). Wien: Orac.

Klee, E. (1997). Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer. Frankfurt: Fischer.

Knespers, D., Belcher, B. E. & Gross, J. G. (1989). A market analysis comparing the prctices of psychiatrists and psychologists. Archives of General Psychiatry, 46, 305-314.

Kulenkampf, C. & Picard, W. (Hrsg.). (1989). Fortschritte und Veränderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15). Köln: Rheinland-Verlag.

Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1993). Soziales Netzwerk und Soziale Unterstützung. Bern: Huber.

Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1995). Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement von Psychothertapie. Psychotherapie Forum, 3 (3).

Laireiter, A.-R. (1997). Qualitätssicherung von Psychothertapie: Zum Stand der entwicklung. In P. Hofmann, P., M. Lux, Ch. Probst, M. Steinbauer & H. G. Zapotoczky (Hrsg.), Klinische Psychotherapie (S. 37-46). Wien: Springer.

Lange, A. (1994). Nicht-schulenspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie: Eine kritische Auseinandersetzung. Psychologische Rundschau, 45, 148-156.

Long, C. G. & Hollin, C. R. (1997). The scientist-practioner model in clinical psychology: a critique. Clinical psychology and psychotherapy, 4, 75-83.

Lutz, W. (1997). Evaluation eines Qualitätssicherungsprogrammes in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer.

Meyer, A. E., Richter, R., Grawe, K., Schulenberg, J. M. & Schulte, B. (1991). Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Hamburg: Universitäts-Krankenhaus.

Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung (1992). Empfehlungen für die zukünftige psychiatrische Versorgung der Bevölkerung Esterreichs. Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 93, 265-289.

Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3)

Persons, J., Thase, M. & Crits-Christoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression. Archives of general psychiatry, 53, 283-289.

Pieringer, W. & Laireiter, A.-R. (1996). Selbsterfahrung in der Ausbildung in Psychotherapie (Themenheft). Psychotherapie Forum, 4 (4).

Piribauer, F. (1995). Qualitätsmanagement für Psychotherapeuten. Psychotherapie-Forum, 3, 186-196.

Pöldinger, W. (1982). Die psychiatrische Klinik im Wandel. Schweizerische Ärztezeitung, 63, 285-288.

Priebe, S. (1996). Sozialpsychiatrie und gemeindenahe Versorgung. In H. J. Freyberger & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie (S. 430-445). Basel: Karger.

Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer.

Psychoscope (1996). Zwischen Studium und Beruf. Psychoscope (Zeitschrift der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 3), 10-13.

Pulverich, G. (1996). Rechtliche Rahmenbedingungen, In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1; S. 470-489). Berlin: Springer.

Remschmidt, H. (1997). Das Marburger Modell einer umfassenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. In H. Remschmidt (Hrsg.), Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (S. 458-467). Stuttgart: Thieme.

Richter, R. (Hrsg.). (1994). Qualitätssicherung in der Psychotherapie (Themenschwerpunkt). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 23 (4).

Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press.

Rössler, W., Häfner, H., Martini, H., an der Heiden, W., Jung, E. & Löffler, W. (1987). Landesprogramm zur Weiterentwicklung der außerstationären psychiatrischen Versorgung Baden-Württemberg — Analysen, Konzepte, Erfahrungen. Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Rössler, W., Salize, H.-J., Biechele, U. & Riecher-Rössler, A. (1994). Stand und Entwicklung der psychiatrischen Versorgung. Ein europäischer Vergleich. Nervenarzt, 65, 427-437.

Saupe, R. & Diefenbacher, A. (1996). Konsiliarpsychiatrie und — psychotherapie. Stuttgart: Enke.

Schaffensberger, E., Glatz, W., Frank, W. & Rosian, I. (1997). Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Esterreich. Wien: Esterreichisches Insttitu für Gesundheitswesen.

Schmidt, L. (1994). A psychological look at public health: Contents and methodology. International Review of Health Psychology, 3, 3-36.

Schneuwly, F. (1996). Unter der statistischen Lupe. Psychoscope (Zeitschrift der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 7), 4-7.

Schorr, A. (1991). Psychologen im Beruf. Bonn: Deutscher Psychologen Verband.

Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie. Göttingen: Hogrefe.

Seitz, R., König, H. H. & Stillfreid, D. Graf von (1997). Grundlagen von Managed Care. In M. Arnold, K. W. Lauterbach & Preuß, K.J. (Hrsg), Managed Care (S. 3-21). Stuttgart: Schattauer.

Shapiro, A. E. & Wiggins, J. G. (1994). A PsyD degree for every practitioner. American Psychologist, 49, 207-210.

Siegrist, J. (1988). Medizinische Soziologie (4. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.

Sommer, G. & Ernst, H. (Hrsg.). (1977). Gemeindepsychologie. München: Urban & Schwarzenberg.

Staatskanzlei Kanton St. Gallen (1995). Spitalplanung. Schriftenreihe Nr. 61 des Kantons St. Gallen.

Stieglitz, R.-D. (1996). Erfassung von Lebensqualität bei schizophrenen Patienten. In H.-J. Möller, R. R. Engel & P. Hoff (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 73-83). Wien: Springer.

Stieglitz, R.-D., Wolfersdorf, M., Metzger, R., Ruppe, A., Stabenow, S., Hornstein, Ch., Keller, F., Schell, G. & Berger, M. (1998). Stationäre Behandlung depressiver Patienten: Konzeptuelle Überlegungen und Ergebnisse eines Pilot-Projekts zur Qualitätssicherung in Baden-Württemberg. Nervenarzt, 69, 59-65.

Thüring, G. & Graf, P. (1988). Arbeitsmarktentwicklungen in der Psychologie. Bulletin der Schweizer Psychologen, 9, 1-14.

Vauth, R. (1995). Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung. Qualitätszirkel und ihr didaktisches Konzept. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitätssicherung in der Psychiatrie (S. 112-131). Stuttgart: Enke.

Wasilewski, R. (1989). Kosten der Psychotherapie bei Klinischen Psychologen. Institut für Freie Berufe an der Universität Erlangen-Nürnberg. Bonn: Deutscher Psychologen-Verlag.

WHO (1986). Ottowa-Charta zur Gesundheitsförderung (health promotion — the Ottawa Charter). World health organization, Division of health promotion, education and communication. Genf.

WHO (1994). Grundsätze Investition in die Gesundheit von Frauen (Investing in women's health). World health organization, regional office for europe & Ludwig Boltzmann Institut für Gesundheitspsychologie der Frau. Wien.

Wing, J. K. (1973). Principles of evaluation. In J. K. Wing & H. Häfner (Eds.), Roots of evaluation. The epidemiological basis for planning psychiatric services. London: Oxford Press.

Wing, J. K. (1989). Versorgungskonzepte und Versorgungsstrategien für psychisch Kranke und Behinderte in den letzten zehn Jahren in Großbritannien, In C. Kulenkampff & W. Picard (Hrsg.), Fortschritte und Veränderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15; S. 55-75). Köln: Rheinland-Verlag.

Wittchen, H. U. & Fichter, M. M. (1980). Psychotherapie in der Bundesrepublik. Weinheim: Beltz.

Wottawa, H. & Thierau, H. (1990). Evaluation. Bern: Huber.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   101


База данных защищена авторским правом ©genderis.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница